Case report

SNAKE BITE

OLEH:
ERIZON

Pembimbing:
dr. NUR AISYAH, M.Kes
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. BI
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Petapahan
Agama : Islam
Satatus perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk RS : 12 Desember 2017
No. RM : 153982
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada betis kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Bangkinang dengan keluhan utama

nyeri pada betis kanan setelah digigit ular 1,5 jam SMRS. Pasien
mengatakan bahwa ular yang menggigitnya adalah ular kobra. Kejadian
terjadi saat pasien memancing di pinggir sungai. Setelah digigit, pasien
menemukan sepasang bekas gigitan taring pada betis kanannya yang
dalam beberapa menit menghitam dan daerah sekitar gigitan menjadi
bengkak.

Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, badan lemas, mual dan

muntah sebanyak 3 kali selama perjalanan ke RS. Keluhan jantung
berdebar, menggigil, pandangan kabur dan mimisan disangkal oleh
pasien. Sebelum ke RS pasien mengikat betis kanannya dengan kain.
RP RP
D Riw. Hipertensi
(+) sejak 2016
K Tidak ada
anggota keluarga
mengeluhkan hal
Riw. DM (-)
yang sama

Riw. infeksi (-)

Riw. trauma (-)
Riw. Kejang(-)

Riw. Tumor otak

(-)
PEMERIKSAAN
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis
TD: 130/80 mmHg, HR: 82x/i, RR: 20 x/i, T: 36,8 0C, skala nyeri: 8
Kepala : Normocephali
Wajah : Dalam batas normal, paralisis otot wajah (-)
Mata : Edema palpebra (-/-), Konjungtiva Anemis (-/-),
perdarahan konjunctiva(-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil isokor ø 2mm =
2mm, Reflex cahaya (+/+) normal
Mulut : dalam batas normal
Thorax :
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Vokal fremikus simertis normal kanan dan kiri
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), rongki (-/-) ,Wheezing(-/-).

Jantung : Dalam batas normal

Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, ptekie (-)
Anus dan Genitalia : Tidak diperiksa
Status lokalis :
Regio cruris dextra :
 Tampak sepasang tanda gigitan taring ( fang marks)
 Bengkak dan merah di sekitar gigitan (+), nekrotik(+), bulla (-)
 Nyeri (+) jika disentuh
 Perdarahan aktif (-)
Pemeriksaan Darah
Hemoglobin : 15,7 gr %
Hematokrit : 44,7 %
Leukosit : 5.900 / mm3
Trombosit : 187.000 / mm3
Creatinin : 1,0 mg/dl
Ureum : 16 mg/dl
SGOT : 38 U/L
SGPT : 41 U/L
GDS : 96 mg/dl
 • Vertigo
Diagnosa klinis perifer
(BPPV)

Diagnosa • Hipertensi
tambahan stage I
RENCANA PENATALAKSANAAN
Terapi
Non medikamentosa :
 Tenangkan pasien, minta pasien untuk tidak panik
 Immobilisasi daerah yang terkenan gigitan ular dengan ikatan kain, meminta pasien
untuk tidak banyak bergerak
 
Medikamentosa :
 Pembersihan luka dengan larutan antiseptik
 IVFD Nacl 0,9 % 500 cc + drip antivenom polivalen 2 viaL dengan kecepatan
tetesan 40 tpm
 Injeksi ketorolac 25 mg iv
 Injeksi ranitidine 50 mg iv
 TINJAUAN PUSTAKA

Gigitan ular (Snake Bite) adalah cedera yang

disebabkan oleh gigitan dari ular baik
ular berbisa ataupun tidak berbisa. Akibat dari
gigitan ular tersebut dapat menyebabkan kondisi
medis yang bervariasi
PERBEDAAN ULAR BERBISA DAN TIDAK BERBISA
EFEK BISA ULAR

 Hemotoksik : Mempengaruhi jantung

dan sistem pembuluh darah
 Neurotoksik : Mempengaruhi sistem
saraf dan otak
 Sitotoksik : Bisa yang hanya bekerja
pada lokasi gigitan
 DIAGNOSIS

Anamnesis:
4 pertanyaan penting :
1. Pada bagian tubuh mana anda terkena gigitan ular?
2. Kapan dan pada saat apa anda terkena gigitan ular?
3. Perlakuan terhadap ular yang telah menggigit anda?
4. Apa yang anda rasakan saat ini?
Pemeriksaan fisik:
Tanda dan Gejala Lokal pada daerah gigitan:
1. Tanda gigitan taring (fang marks)
2. Nyeri lokal
3. Perdarahan lokal
4. Kemerahan
5. Limfangitis
6. Pembesaran kelenjar limfe
7. Inflamasi (bengkak, merah, panas)
8. Melepuh
9. Infeksi lokal, terbentuk abses
10. Nekrosis
GEJALA UMUM
PERTOLONGAN PERTAMA PASIEN SNAKE BITE

 Tenangkan korban, karena panik akan membuat racun lebih cepat terserap
 Imobilisasi ekstremitas yang terkena gigitan dengan bidai atau ikat dengan
kain (untuk memperlambat penyerapan racun)
 Gunakan balut yang kuat, hal tersebut akan mengurangi penyerapan racun
yang bersifat neurotoksin, namun jangan gunakan pada gigitan yang
menyebabkan nekrosis
 Jangan melakukan intervensi apapun pada luka, termasuk menginsisi,
kompres dengan es, ataupun pemberian obat apapun
 Tidak direkomendasikan untuk mengikat arteri (pembuluh darah di
proksimal lesi)
 Selalu utamakan keselamatan diri. Jangan mencoba membunuh ular yang
menggigit. Bila sudah mati, bawa ular ke RS untuk identifikasi
 CONT..

 Lakukan pemeriksaan fisik :

-   Bagian yang digigit untuk mencari bekas gigitan (fang marks), walaupun
terkadang bekas tersebut tidak tampak, bengkak ataupun nekrosis
-    Palpasi arteri di distal lesi (untuk mengetahui ada tidaknya kompartemen
sindrom)
-  Cari tanda-tanda perdarahan (gusi berdarah, perdarahan konjungtiva, perdarahan
di tempat gigitan)
-  Cari tanda-tanda neurotoksisitas seperti ptosis, oftalmoplegi, paralisis bulbar,
hingga paralisis dari otot-otot pernapasan
-      Khusus untuk ular laut terdapat tanda rigiditas pada otot
-      Pemeriksaan urin untuk mioglobinuri
 Lakukan pemeriksaan darah yang meliputi pemeriksaan darah rutin, tes fungsi
ginjal, PPT/PTTK, tes golongan darah dan cross match
 Anamnesa ulang mengenai riwayat imunisasi, beri anti tetanus toksoid jika
merupakan indikasi
 Rawat inap paling tidak selama 24 jam (kecuali jika ular yang menggigit adalah
jenis ular yang tidak berbisa)
TERAPI ANTI VENOM

 Satu satunya terapi spesifik terhadap bisa ular adalah

dengan anti venom.
 Pemberian seawal mungkin akan memberikan hasil yang
lebih baik
 Terapi ini dapat diberikan jika tanda tanda penyebaran
bisa secara sistemik ada
INDIKASI PEMBERIAN ANTI VENOM
 Abnormalitas hemostatik, misalnya perdarahan sistemik
spontan dan trombositopeni (<100000)
 Neurotoksisitas
 Gangguang kardiovaskuler (hipotensi atau syok)
 Rhabdomiolisis generalisata (rasa nyeri pada otot)
 Gagal ginjal akut
 Efek lokal yang signifikan, seperti misalnya
pembengkakan lokal lebih dari setengah besar ekstremitas
yang terkena, nekrosis atau hematom yang luas, atau bengkak
yang membesar dengan cepat
 Temuan laboratorium seperti anemia, trombositopeni,
leukositosis, peningkatan enzim hepar, hiperkalemia, dan
mioglobinuri
DOSIS DAN CARA PEMBERIAN

 Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml dalam NaCl atau Dextrose 5% dapat

diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit, lalu diulang
setiap 6 jam.
 Apabila diperlukan (misalnya gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah)
antiserum dapat diberikan setiap 24 jam sampai maksimal (80-100 ml).
 Antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsusng sebagai suntikan
intravena dengan sangat perlahan-lahan. Dosis untuk anak-anak sama atau
lebih besar daripada dosis untuk dewasa. Cara lain adalah dengan
menyuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di sekitar luka dan 2,5 ml diinjeksikan
secara intramuskuler atau intravena. Pada kasus berat dapat diberikan dosis
yang lebih tinggi. Penderita harus diamati selama 24 jam untuk reaksi
anafilaktik
 
 TERAPI SUPORTIF
• Gangguan koagulopati berat: beri plasma fresh-frizen (dan antivenin)
• Perdarahan: beri tranfusi darah segar atau komponen darah, fibrinogen, vitamin
K, tranfusi trombosit
• Hipotensi: beri infus cairan kristaloid
• Rabdomiolisis: beri cairan dan natrium bikarbonat
• Monitor pembengkakan local dengan lilitan lengan atau anggota badan
• Sindrom kompartemen: lakukan fasiotomi
• Gangguan neurologik: beri Neostigmin (asetilkolinesterase), diawali dengan
sulfas atropin
• Beri tetanus profilaksis bila dibutuhkan
• Untuk mengurangi rasa nyeri berikan aspirin atau kodein, hindari penggunaan
obat – obatan narkotik depresan
• Pemberian antibiotika spektrum luas. Kaman terbanyak yang dijumpai adalah
P.aerugenosa, Proteus,sp, Clostridium sp, B.fragilis
 PEMBAHASAN

Dari anamnesis didapatkan informasi tentang adanya

gigitan ular dan jenis ular yang menggigit serta ditemukan
gejala local dan sistemik. Menurut literatur, informasi
mengenai jenis ular yang menggigit sangat penting untuk
rencana tatalaksana dan gejala local dan sistemik yang
ditemukan pada pasien ini sesuai dengan literatur snake
bite.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TTV dalam batas normal, skala
nyeri 8 dan pemeriksaan kepala, leher, thoraks, dan abdmen dalam
batas normal. Pada status lokalis regio cruris dextra ditemukan
tanda gigitan taring (fang marks), bengkak dan merah di sekitar
gigitan, nekrotik (+), dan nyeri (+).

Menurut literature, tanda dan gejala local pada daerah gigitan ular
yang dapat ditemukan antara lain tanda gigitan taring (fang marks),
nyeri local, inflamasi, nekrosis. Tanda dan gejala tersebut ditemukan
pada pasien ini, sehingga sesuai dengan literature.
 Pada pasien ini telah diberikan penatalaksanaan Awal di IGD RSUD Bangkinang,
berupa pembersihan luka dengan larutan antiseptic, pemasangan IVFD NaCl 0,9
% 500 cc + drip antivenom polivalen 2 vial ( 10 ml) dengan kecepatan tetesan 40
tpm, pemberian injeksi ketorolac 25 mg untuk mengatasi nyeri dan pemberian
injeksi ranitidine 50 mg iv . Selain itu pasien juga dberikan penjelasan dan
edukasi untuk tidak panic dan tidak banyak bergerak.

Menurut literature, dosis dan cara pemberian antivenom polovalen yang

direkomendasikan adalah dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml dalam NaCl atau
Dextrose 5% dapat diberikan sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per
menit, lalu diulang setiap 6 jam. Maka pemberian terapi pada pasien ini sudah
sesuai dengan literature. Pembersihan luka dan pemberin analgetik pada pasien ini
merupakan terapi suportif yang menurut literatut sudah tepat.
 
 I H
A S
A K
IM
R
TE