PRESENTASI KASUS BEDAH

SNAKE BITE

Oleh:
dr. Maria Griselda Amadea

Pembimbing:
dr. Hendryk Kwandang, M. Kes
dr. Benidiktus Setyo Untoro

RSUD Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten Malang

2018
 Latar belakang
• Gigitan ular merupakan salah satu kasus yang banyak dialami oleh negara di daerah tropis dan subtropis
dimana pekerjaan utamanya adalah agrikultural.

• Data yang saat ini terkumpul, terhimpun data selama tahun 2007 didapatkan bahwa telah terjadi 12.739 kasus
dan dua puluh kasus korban meninggal dunia karena gigitan ular berbisa.

• Kesakitan dan kematian gigitan ular bergantung pada macam spesies dan jumlah racun yang masuk tubuh.
Gigitan ular dapat menjadi keadaan yang mengancam jiwa jika tidak ditangani dengan benar.

• Pengobatan korban gigitan ular di Rumah Sakit selalu melibatkan penggunaan serum anti bisa ular sebagai
terapi yang paling efektif untuk kasus gigitan ular berbisa.
LAPORAN KASUS
 Nama : Tn. G
Identitas Usia : 42 th
JK : Laki-laki
Agama/ Suku : Islam/ Jawa
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Gondanglegi, Malang
Tanggal periksa : 26 Desember 2017
No. RM : 4421xx
 Anamnesa
Autoanamnesa (26 Desember 2017) pukul 23.40
• Keluhan Utama
– Ibu jari tangan kiri digigit ular

• Riwayat Penyakit Sekarang

– Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan nyeri pada ibu jari
tangan kiri setelah digigit ular sejak setengah jam yang lalu saat sedang membereskan
rumah. Pasien mengatakan ular yang menggigitnya adalah ular weling, berwarna belang-
belang, ukuran ular kecil. Pasien mengikat luka gigitan ular pada ibu jari tangan kirinya
dengan karet. Pasien merasa nyeri seperti terbakar yang hilang timbul di daerah sekitar
gigitan. Keluhan demam, sesak, mual, muntah, nyeri kepala disangkal.
• Riwayat Penyakit Dahulu
– Pasien belum pernah mengalami hal serupa. Riwayat DM (-), TD tinggi (-), asma (-).

• Riwayat Keluarga
– Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

• Riwayat Pengobatan
– Pasien belum melakukan pengobatan.
• Riwayat Sosial
– Pasien sudah berkeluarga, menikah dan memiliki satu anak. Pendidikan pasien D3.
Pasien tinggal dan bekerja di Semarang. Saat ini sedang pulang kampung ke Malang.

• Riwayat Alergi
– Tidak memiliki alergi obat dan makanan.
 Pemeriksaan Fisik
• Pasien tampak sakit sedang, compos mentis, GCS: 456.

• Tanda vital:
– Tekanan darah : 120/80 mmHg.
– Denyut jantung : 100x/menit reguler.
– Pernapasan : 20 x/menit.
– Suhu aksiler : 36,50 C.

• Kepala : normosefal
anemis -/-, ikterik -/-, sianosis (-), dyspnea (-)
 Thorax
• Pergerakkan dinding dada simetris, jejas (-)
Inspeksi • Ictus cordis tidak terlihat

• Ictus cordis palpable at ICS V MCL S

Palpasi

• Batas jantung kanan parasternal line dextra, batas jantung kiri ictus cordis
Perkusi • Sonor pada semua lapang dada

• S1S2 single, regular, gallop (-), murmur (-)

Auskultasi • Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-,
Abdomen Genitalia Ekstremitas
• Supel • Tidak dievaluasi • Akral hangat
• BU + • Ibu jari tangan kiri tampak
• Nyeri tekan (-) edem, sianosis dan bercak
darah. Bekas gigitan ular
tidak tampak jelas. Jari
terikat karet gelang.
 Status Lokalis
• Regio digiti I manus sinistra: edema (+) sianosis (+) bercak darah (+) bekas gigitan ular (+).
Posisi jari terikat karet gelang.
 Pemeriksaan Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14,0 11,7 - 15,7
Laboratorium
Hematokrit 39,0 35 – 47
26 Desember 2017 Hitung Eritrosit 4,78 3,0 - 6,0
Hitung Leukosit 7.890 4.000 - 11.000
Hitung Trombosit 289.000 150.000 - 450.000
Gula Darah Sewaktu 105 <140
SGOT 17 <36
SGPT 30 <36
Ureum 17 20 – 40
Creatinine 0,88 0,6 – 1,1
PT 9,8 9,7-13,1
aPTT 24,5 22,0-30,0
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Diagnosis

Diagnosis Kerja
• Snake Bite
 Rencana Terapi
• Melepaskan karet di jari
• Wound toilet
• ATS 1500 IU 1 amp IM (skin test dahulu)
• SABU 1 vial IM
• IVFD RL 30 tpm
• Ceftriaxone 2 x 1 gram (skin test dahulu)
• Gentamycin 2 x 80 mg
• Esomeprazole 1 x 1 amp
• Antrain 3 x 1 gram
• Metilprednisolon 2 x 125 mg
• Foto thorax
 Edukasi
• Menjelaskan penyakit yang diderita, rencana pemeriksaan dan rencana terapi
yang akan dilakukan.

• Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.

• Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi jika tidak dilakukan penanganan

dengan segera dan dengan baik.
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI
• Gigitan ular adalah cedera yang disebabkan oleh gigitan dari ular baik ular berbisa
ataupun tidak berbisa.

• Akibat:
– Kerusakan jaringan secara umum, akibat dari taring ular.
– Perdarahan serius bila melukai pembuluh darah besar.
– Infeksi akibat bakteri sekunder atau patogen lainnya dan peradangan.
– Pada gigitan ular berbisa, gigitan dapat menyebabkan envenomisasi.

(Traumatic Brain Injury Foundation, 2016)

 Epidemiologi

Jenis
kelamin

Pekerjaan Usia

Ekstremitas
bawah
 Etiologi

• Berdasarkan morfologi, ular dapat diklasifikasikan ke dalam 4 familli utama yaitu:

– Familli Colubridae
– Familli Hydrophidae
– Famili Elapidae
– Familli Crotalidae/ Viperidae
 Familli Colubridae
• Ular pohon, ular sapi (Zaocys carinatus), ular tali (Dendrelaphis pictus), ular tikus atau ular jali
(Ptyas korros), dan ular serasah (Sibynophis geminatus). Pada umumnya bisa yang
dihasilkannya bersifat lemah.
 Familli Hydrophidae
• Anak suku dari Elapidae yang semuanya hidup di dalam laut dengan bisa yang sangat kuat.
 Famili Elapidae
• Memiliki taring pendek dan tegak permanen misalnya ular cabai (Maticora intestinalis), ular
weling (Bungarus candidus), ular sendok (Naja sumatrana), dan ular king kobra
(Ophiophagus hannah).
 Familli Crotalidae/ Viperidae
• Memiliki taring panjang yang secara normal dapat dilipat ke bagian rahang atas, tetapi dapat
ditegakkan bila sedang menyerang mangsanya. Misalnya ular bandotan (Vipera russelli), ular
tanah (Calloselasma rhodostoma), dan ular bangkai laut (Trimeresurus albolabris).
Ciri-ciri Tidak berbisa Berbisa
Bentuk kepala Bulat Elips, segitiga
Gigi taring Gigi kecil 2 taring besar
Bekas gigitan Lengkung seperti U Terdiri dari 2 titik
Warna Warna-warni Gelap
Besar ular Sangat bervariasi Sedang
Pupil ular Bulat Elips
Ekor ular Bersisik ganda Bentuk sisik tunggal
Agresifitas Mematuk berulang dan membelit Mematuk 1 atau 2 kali
sampai tidak berdaya
 Bisa Ular
• Bisa adalah suatu zat atau substansi yang berfungsi untuk melumpuhkan
mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri.

• Komposisi Bisa Ular :

• Enzim prokoagulan
• Haemorrhagins (zinc metalloproteinase)
• Racun sitolitik atau nekrotik
• Phospholipase A2 haemolitik and myolitik
• Phospolipase A2 Neurotoxin pre-synaptik
• Post-synaptic neurotoxins
Hemotoksik

Neurotoksik

Sitotoksik
Patofisiologi
 Tanda dan Gejala
• Gigitan Elapidae

– 15 menit : Muncul gejala sistemik

– 10 jam : Paralisis otot-otot wajah, bibir, lidah, tenggorokan, sehingga sukar berbicara,
susah menelan, otot lemas, ptosis, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan kabur,
parestesia di sekitar mulut. Kematian dapat terjadi dalam 24 jam.
• Gigitan Viperidae/Crotalidae

– Gejala lokal timbul dalam 15 menit, setelah beberapa jam berupa bengkak di dekat gigitan
yang menyebar ke seluruh anggota tubuh.
– Keracunan berat ditandai dengan pembengkakan di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam
atau ditandai dengan perdarahan hebat.
• Gigitan Hydropiridae

– Segera timbul sakit kepala, lidah terasa tebal, berkeringat, dan muntah.
– Setelah 30 menit sampai beberapa jam biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh,
dilatasi pupil, spasme otot rahang, paralisis otot, mioglobinuria yang ditandai dengan urin
berwarna coklat gelap (penting untuk diagnosis), kerusakan ginjal, serta henti jantung.
 Derajat Gigitan Ular (Parrish)
1. Derajat 0 3. Derajat II
- Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam - Sama dengan derajat I
- Pembengkakan minimal, diameter 1 cm - Petechie, echimosis
- Nyeri hebat dalam 12 jam
2. Derajat I
- Bekas gigitan 2 taring 4. Derajat III
- Bengkak dengan diameter 1 – 5 cm - Sama dengan derajat I dan II
- Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 - Syok dan distres nafas / petechie, echimosis
jam seluruh tubuh

5. Derajat IV
- Sangat cepat memburuk
 Derajat Venerasi Luka gigit Nyeri Udem/ Eritem Tanda sistemik
Menurut
Schwartz 0 0 + +/- <3cm/12jam 0

I +/- + + 3-12 cm/12 jam 0

II + + +++ >12-25 cm/12 Neurotoksik,

jam Mual, pusing,
syok

III + + +++ >25 cm/12 jam Syok, petekia,

ekimosis

IV +++ + +++ >ekstrimitas Gangguan faal

ginjal,
Koma,
perdarahan
 Diagnosis

• Lokasi
Anamnesis • Waktu terjadi
• Keluhan saat ini

• Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan • Pemeriksaan penunjang
Tatalaksana

Pertolongan Perawatan di
pertama RS

Terapi Terapi
suportif antivenom
 Pertolongan Pertama
• Tenangkan korban
• Imobilisasi ekstremitas yang terkena gigitan dengan bidai atau ikat dengan kain
• Gunakan balut yang kuat
• Jangan melakukan intervensi apapun pada luka, termasuk menginsisi, kompres dengan es,
ataupun pemberian obat apapun
• Tidak direkomendasikan untuk mengikat arteri
• Selalu utamakan keselamatan diri. Jangan mencoba membunuh ular yang menggigit. Bila
sudah mati, bawa ular ke RS untuk identifikasi.
 Perawatan di RS
• Lakukan pemeriksaan klinis secara cepat dan resusitasi termasuk ABC, penilaian kesadaran,
dan monitoring tanda vital.
• Buat akses intravena, beri oksigen dan resusitasi lain jika diperlukan.
• Lakukan anamnesa.
• Lakukan pemeriksaan fisik.
• Lakukan pemeriksaan darah.
• Rawat inap paling tidak selama 24 jam.
 Terapi Antivenom

Monovalen
Polivalen
 Komposisi Sabu
Zat aktif :
Setiap mL mengandung anti bisa ular :
• Agkistrodon rhodostoma ≥ 10-50 LD50
• Bungarus fasciatus ≥ 25-50 LD50
• Naja sputatrix ≥ 25-50 LD50
• Zat tambahan: Fenol 0,25% sebagai bahan pengawet

Penyimpanan pada suhu 2-8ᵒC

 Cara Pemberian SABU
• Dosis pertama sebanyak 2 vial @5 ml sebagai larutan 2% dalam NaCl dapat diberikan
sebagai infus dengan kecepatan 40-80 tetes per menit.

• Antiserum yang tidak diencerkan dapat diberikan langsung sebagai suntikan intravena
dengan sangat perlahan-lahan.

• Disuntikkan 2,5 ml secara infiltrasi di sekitar luka dan 2,5 ml diinjeksikan secara intramuskuler
atau intravena.
 Terapi Suportif
• Bersihkan luka dengan antiseptik
• Analgesik
• Antibiotik
• Pemberian Anti Tetanus
• Awasi kejadian kompartemen syndrome
• Buang jaringan nekrosis
PEMBAHASAN
 • Prevalensi gigitan ular tinggi di kawasan
Asia Tenggara. Insiden gigitan ular pada
laki-laki > perempuan. Usia anak-anak dan
TEORI dewasa muda lebih sering terkena, dimana
daerah yang paling sering digigit adalah
kaki dan pergelangan kaki.

KASUS • Pasien Tn. G usia 42 tahun.

 • Ular berbisa mempunyai bentuk kepala segitiga,
dua gigi taring di rahang atas, dan 2 luka bekas
TEORI gigitan.
• Mnifestasi klinis gigitan ular berbisa: tanda gigitan
taring (fang marks), nyeri lokal dan inflamasi.

• Dari hasil pemeriksaan fisik, ditemukan status

lokalis regio digiti I manus sinistra: tampak edema,
KASUS sianosis dan bercak darah. Bekas gigitan ular tidak
tampak jelas. Hal ini menyimpulkan bahwa jenis ular
yang menggigit pasien adalah ular berbisa.
 • Tatalaksana terdiri dari:
• Pertolongan pertama
TEORI • Perawatan di RS
• Pemberian serum anti bias ular
• Terapi suportif

• Wound toilet, ATS 1500 IU 1amp IM (skin test

dahulu), SABU 1 vial IM, IVFD RL 1000cc 30 tpm,
KASUS Ceftriaxone 2 x 1 gram (skin test dahulu),
Gentamycin 2 x 80 mg, Esomeprazole 1 x 1 amp,
Antrain 3 x 1 gram, Metilprednisolon 2 x 125 mg.
 Kesimpulan
• Gigitan ular adalah cedera yang disebabkan oleh gigitan dari ular baik ular berbisa ataupun
tidak berbisa. Gigitan ular dapat menjadi keadaan yang mengancam jiwa jika tidak ditangani
dengan benar.

• Diagnosis gigitan ular dapat ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Akan tetapi
tetap dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium untuk
mengetahui komplikasi lain yang terjadi akibat gigitan ular.

• Pemberian serum anti bisa ular harus diberikan dengan cepat dan tepat. Pengobatan serum
anti bisa ular merupakan terapi yang paling efektif untuk kasus gigitan ular berbisa karena
penggunaan serum anti bisa ular mampu menurunkan tingkat mortalitas korban gigitan ular.
THANK YOU