Laporan Jaga Stase Anestesi

24 Mei 2021 – 13 Juni 2021

 Identitas Pasien
• Nama : Nn. A.S
• TTL : Jakarta, 17 September 2002
• Usia : 18 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Mahasiswa
• Dokter Anestesi: dr. Siamsul Hadi, Sp. An & dr. Desy Januarrifianto, Sp.An
• Dokter Operator : dr. Ande Fachniadin, Sp.BS
• No. RM : 01-05-44-XX
• Tanggal Masuk RS : 2 Mei 2021
• Tanggal Operasi : 29 Mei 2021
 Anamnesis
• Keluhan Utama

Nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 minggu SMRS. Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk serta hilang timbul, nyeri di perberat ketika beraktivitas dan memperingan saat tirah baring. Sebelumnya pasien sering
pingsan sejak bulan Desember. Keluhan mual dan muntah disangkal.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sering mengalami pingsan sejak Desember. Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, asma, hepatitis, penyakit

jantung dan paru.

 Anamnesis
• Riwayat Pengobatan • Riwayat Puasa
Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun
Sudah tidak makan dan minum ± 6 jam sebelum operasi
• Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Pasang Gigi Palsu atau Alat Bantu Dengar
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti ini.

Riwayat Hipertensi, DM, hepatitis, penyakit jantung dan paru pada Pasien tidak menggunakan gigi palsu dan tidak ada gigi

keluarga disangkal. yang goyang serta tidak memakai alat bantu dengar.

• Riwayat Alergi • Riwayat Psikososial

Pasien tidak memiliki alergi apapun.
Pola makan pasien teratur dengan porsi yang cukup.
• Riwayat Operasi dan Anestesi
Pasien tidak merokok dan tidak meminum alkohol.
Pasien belum pernah di operasi.
 Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Generalis • Status Antropometri
Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang Berat Badan : 53 kg
Kesadaran : Compos Mentis Tinggi Badan : 158 cm
GCS : E4V5M6 IMT : 21.23 kg/m2 (normoweight)

• Tanda-Tanda Vital
TD : 124/84 mmHg
Nadi : 94 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,5°C
 Pemeriksaan Fisik
Mata: Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) • Abdomen
Mulut: Malampati grade 1 Inspeksi : Tampak datar, tidak ada tanda-tanda peradangan
Leher: Trakea terletak di tengah leher, massa (-) Palpasi : nyeri tekan (+) daerah hipogastric.
• Paru Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen
Inspeksi : Dada simetris (+/+), retraksi dinding dada (-/-) Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Vokal fremitus simetris Tulang Belakang: Luka (-), infeksi (-)
Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru • Ekstremitas :
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Superior : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)
• Jantung Inferior : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, edema (-/-)
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi: Batas kanan jantung : linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I & II Reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Penunjang
19/5/2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hematologi Rutin

Hemoglobin 12.4 g/dL 11.7 - 15.5

Leukosit 9.14 103/µL 3.60 - 11.00

Hematokrit 36 % 35 - 47

Trombosit 376 103/µL 154 - 386

Eritrosit 4.97 106/µL 3.80 - 5.20

MCV/ VER 72 fL 80 - 100

MCH/ HER 25 pg 26 - 34

MCHC/ KHER 35 g/dL 32 - 36

 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Faal Hemostasis

Masa Perdarahan (IVY) 1.30 Menit 1.00 – 3.00

Masa Pembekuan 4.30 Menit 4.00 – 6.00

KIMIA KLINIK

Diabetes

GDS 109 mg/dL 70 - 200

IMUNOSEROLOGI

Hepatitis

HBsAg Negatif   Negatif

Tanggal 27/05/21

MOLEKULAR

SARS-COV-2 (RT-PCR) Negatif   Negatif

MRI KEPALA

Kesan :
Massa padat intra aksial di frontal kiri berukuran
2,3 x 2,2 x 2,5 cm dengan edema vasogenik dan
herniasi subfalcine ke kanan sejauh 0,6 cm.
 Assesment Pra Induksi
• Diagnosis Pra Bedah : Tumor Frontal Sinistra
• Jenis Pembedahan : Kraniotomi
• Klasifikasi Status Fisik : ASA III
• Teknik Anestesi : Anestesi Umum dengan ETT
 Persiapan Anestesi
• Dilakukan asesmen pre anestesi kepada pasien

• Dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi, lembaran konsultasi anestesi, obat-
obatan dan alat-alat yang diperlukan

• Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi.

• Pasien dibaringkan di meja operasi dengan posisi telentang.

• Memasang elektroda.

• IV line terpasang di tangan kanan dan kaki kiri, manset tekanan darah terpasang di tangan kiri dan pulse
oxymetri terpasang di digiti II manus kanan
• Pre-medikasi : tanpa premedikasi
 Induksi Anestesi
Dilakukan dengan pemberian Fentanyl 0,1 mg

• Fentanyl

• Dosis : 0,5 - 2 mcg/kgBB

• Sediaan 1 amp = 100 mcg/2 ml

• Pemberian : 2 mcg x 53 kg = 106 mcg  0,1 mg  2 ml

 Medikasi Selama Operasi
• Recofol 100 mcg • Ondancetron 4 mg
• Tramus 30 mg • Asam Tranexamat 500 mg
• Lidokain 20 mg • Ketorolac 30 mg
• Ceftriaxone 2000 mg • Atropine sulfat 0,5 mg
• Dexametasone 10 mg • Petidin 50 mg
• Etanyl 0,05 mcg • Neostigmin 1 mg
• Tramus 10 mg
 Perhitungan Kebutuhan Cairan
• Kebutuhan cairan maintanance:

• (4x10) + (2x10) + (1x33) = 93 ml

• Puasa

• Lama puasa x kebutuhan cairan maintanance

• 6 jam x 93 ml = 558 ml

• Stress operasi

• Operasi berat  8 ml/KgBB

• 8 ml x 53 = 424 ml

• 1 jam pertama

• Keb. cairan maintenance + stress operasi + ½ puasa

• 93 ml + 424 ml + 279 ml = 796 ml

 Monitoring TTV Aldrette Score

Kesadaran : Apatis (dalam pengaruh

obat) Aktivitas: 2 ekstremitas dapat digerakkan (1)
TD: 110/70 mmHg Pernapasan: Dapat bernapas dalam dan batuk (2)
MONITORIN N: 76 x/menit
RR: 20 x/menit
Sirkulasi: Tekanan Darah ± 20% dari Nilai PraAnetesi(2)
Kesadaran: Bangun ketika dipanggil (2)
G S: 36,50C
SpO2: 99 %
Saturasi O2 : 100% dengan udara kamar (2)

POST BEDAH   Skor : 9/10

Terima Kasih