Laporan Jaga Pagi

OKE
Koas Anastesi
Kamis, 02 Desember 2021
Oleh :

Ahsan Auliya,S.Ked

Pembimbing :
dr. Andi Hutarius, Sp. An
 Identitas Pasien 1

 Nama : Ny.M
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 44 tahun
 Alamat : Cempaka Putih, Jelutung, Kota Jambi
 No. RM : 982262
 Ruangan : Bangsal Kebidanan

KELUHAN UTAMA :
Nyeri purut bawah hilang timbul sejak 12 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan nyeri di perut bagian bawah

di sertai cairan yang keluar dari kemaluan 12 jam SMRS.
BAB (Normal), BAK (Normal), Nyeri Uluhati (-), mual (-),
muntah (-),
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hipertensi : Tidak Ada

• Riwayat Asma : Tidak Ada
• Riwayat DM : Tidak Ada
• Riwayat Tuberkulosis : Tidak Ada
• Riwayat Operasi : Tidak Ada
• Riwayat Alergi : Tidak Ada
• Riwayat Penyakit Lain : Tidak Ada
Assessment Anestesi
 A (Allergy) : tidak didapatkan riwayat alergi terhadap
obat-obatan analgetic NSAID dan antibiotic, alergi
makanan maupun asma.
 M (Medication) : tidak sedang menjalani pengobatan
apapun
 P (Post Medical History) : tidak didapatkan riwayat
hipertensi ,tidak ada diabetes melitus, gastritis, mengorok
saat tidur, kejang.
 L (Last Meal): pukul 05:00 pagi, makanan padat
 E (Elicity History):Pasien datang ke IGD RSUD raden
mattaher dengan keluhan keluar air dari kemaluan 1 hari
SMRS. Mual (-), Muntah (-), demam (-).
 Laporan Pra Anestesi

 Pasien : Ny.M
 No.RM: 982262
 Tgl/Jam: 12 Desember 2021/ 15.30 wib
 Diagnosis: G6P5A0 Inpartu Kala 1 Fs.Laten + KPD +
Oligohidromion
 Tindakan : SC + MOW
 Penyakit yang pernah di derita:
 Asma: tidak
 Alergi: tidak
 Angina: tidak
 Kejang: tidak
 Diabetes: tidak
 Hipertensi: tidak
 Gastritis: tidak
 Laporan Pra Anestesi

• Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: CM
• Gcs: 15
• Ttv: TD: 107/70
 N: 98x/mnt
 Rr:20x/mnt
• BB/TB : 75kg/160cm (29,3)
• Gigi : Lengkap, Malampati 1, >3 jari
• Leher: Mobile
• Paru: DBN
• Jantung: DBN
• Abdomen:
Inspeksi : Cembung, TFU 37cm
-Surat izin anestesi: YA
Palpasi : (-)
-Edukasi: YA
Auskultasi : (-) -Produk darah bila diperlukan: Tidak
• Ekstremitas: Edema (-), CRT < 2dtk
• Perawatan pasca op: R.Obgyn
 Darah Rutin

• WBC : 10,7 x103/mm3

• RBC : 3,71 106/uL
• HGB : 11,8 g/dl
• HCT : 32,5 %
• PLT : 258x103/mm3
• CT/BT : 3’/1’
• GDS : 59
 Diagnosis Kerja

G6P5A0 Inpartu Kala 1

Fs.Laten + KPD +
Oligohidromion
Rencana Tindakan
SC + MOW
 Kunjungan Pra-Anestesi

• Status Fisik : ASA II

• Status Operasi : Emergensi
• Persiapan Pra-Anestesi:
• Memberikan Informed Consent
• Periksa Laboratorium
 Laporan Anestesi
• Pasien : Ny.M
• Diagnosis : G6P5A0 H-Aterm Inpartu Kala
1 Fase Laten + KPD +
Oligohidromion
• Tindakan : SC + MOW
• Ahli bedah : dr. Essy Octavia, Sp. OG
• Ahili anestesi : dr. Andi Hasyim, Sp.An
 Laporan Anestesi

• Metode : Spinal Anastesi (L3-L4)

• Premedikasi : Ondan 4 mg, Dexa 5mg
• Anastesi Regional : Bupivacain 0,5% 4cc
• Adjuvant : Morphine 0,1cc
• Sedasi :-
• Analgetik :-
• Relaksasi :-
• Intubasi :-
• Intra Operasi : Methylergometrine 0,4 mg,
oxytocin 20 iu, efedrin HCL
50mg
• Respirasi : Assist, NC 2LPM
• Ekstubasi : tidak ada
 Laporan Anestesi

• Posisi Pasien : Supine

• Penyulit waktu anestesi : -
• Lama Anestesi : ± 1Jam
• Jumlah Input Cairan : ± 500 ml RL
• Jumlah Output Cairan : ± 100 ml
 Monitoring
Jam TD Nadi RR SpO2
17.45 110/70 89 20 100%
18.00 131/70 56 23 100%
18.15 142/68 57 23 99%
18.30 133/ 67 56 22 98%
Laporan Anestesi

• Instruksi Post Operasi

• Observasi ttv dan perdarahan
• Tirah baring dengan bantal
• Diet sesuai instruksi dokter operator
• Terapi lainnya sesuai dokter
operator : dr. Essy Octavia, Sp.OG
 Diagnosis Post Op

G6P5A0 Inpartu Kala 1 Fs.Laten

+ KPD + Oligohidromion
Prognosis

• Quo ad Vitam :Dubia ad Bonam

• Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
• Quo ad Sanationam : Dubia ad Banam