BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

CASE BASED DISCUSSION

“Non Hemoragic stroke”
 
MOH. IHKLASSUL AMAL
N11122080

PEMBIMBING :
D R . A L F R I D A , M . WA R A , M . K E S . , S P. S
Identitas pasien
 Nama : ny. AP
 Umur : 61 tahun
 Kelamin : Perempuan
 Bangsal : Anggrek
 Keluhan Utama : Kelemahan angota gerak sebelah kiri
 Anamnese terpimpin :

 Seorang perempuan berusia 61 tahun datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak sebelah kiri dan

bicara pelo toba-tiba. Kelemahan terjadi saat pasien sedangn bergiat, tidak ada keluhan nyeri kepala,
tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada kejang, tidak ada mual muntah

STATUS
NEUROLOGI
3. Informasi penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU
dan penyakit yang pernah diderita)
-riwayat hipertensi (+), Riwayat DM (+)

4. Anamnesis tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

- Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
 Pemeriksaan
Fisik

 Kesan : sakit sedang

 Kesadaran Compos Mentis
 Gizi : Baik

 Tensi :140/100
 Nadi :79x/menit
 Suhu : 36,2 celcius
 Pernapasan : 20x/menit

 Anemi : -
 Ikterus : -
 Sianosis : -
 Pemeriksaan
Fisik

TORAKS : Abdomen :
 Inspeksi : simetris (+/+), jejas (-) - Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)
 Palpasi : fremitus taktil kanan=kiri - Palpasi/Perkusi : timpani
Paru-paru :
- Lemas/Tegang : lemas
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi : vesikuler (+/+) wheezing (-/-), rhonki(-/-) - Hepar : tidak ada pembesaran
- Lien : tidak ada pembesaran
Jantung :
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ I, II Murni reguler (+)
 Pemeriksaan
Fisik

 Pemeriksaan Psikiatris

- Emosi dan afek : Baik - Penyerapan : Baik

- Proses berfikir : Baik - Kemauan : Baik

- Kecerdasan : Baik - Psikomotor : Baik

- Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6

Kepala :
 Posisi : sentral
 Bentuk/ Ukuran : normocephal
 Penonjolan : tidak ada
1. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
 Penghidu : DBN - Gerakan Bola mata
- N.II (optikus) : OD OS Parese Kearah : (-)
- Ketajaman Penglihatan Nistagmus : (-)
6/6. 6/6
- Lapangan Penglihatan DBN DBN
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis (-/-)
- Exoftalmus (-/-)

- Posisi Bola mata : terletak di sentral

- Pupil
Ukuran/bentuk : Bulat dan tepi reguler
Iskokor/Anisokor : Isokor
Refleks Cahaya langsung/ tak langsung : RCL (+/+), RCTL (+/+)
Refleks akomodasi : TDP
2. N.V (Trigeminus) :
- Sensibilitas :
- N.V1 : normal
- N.V2 : normal
- N.V3 : normal
-Motorik :
-Inspeksi (istirahat/menggigit) : normal
 Refleks dagu/masseter : DBN
 Refleks Cornea : TDP

3. N.VII (Facialis) :
Motorik : M. Frontalis M. Orbic. okuli M. orbic. Oris
-istirahat: simetris simetris Asimetris
-Gerakan mimik : Simetris simetris Asimetris(parese dextra)
 Pengecap 2/3 lidah bagian depan : Normal
4. N. VIII (Auskultasi) :
 Pendengaran : DBN
 Test rinne/weber
: TDP
 fungsi vestibularis : TDP

5. N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
 Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) :
DBN
 Refleks telan/muntah
: DBN

Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
 Fonasi
: DBN
 Takikardi/bardikardi
: (-)

6. N. XI (Accecorius) :
 Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan :
DBN
 Angkat bahu
: DBN
7. N. XII (Hypoglosus)
 Deviasi lidah : (-)
 Fasciculasi : (-)
 Atrofi : (-)
 Tremor : (-)
 Ataxia : (-)
1. Leher :
 Tanda-tanda perangsangan selaput otak :
2. Abdomen :
 Kaku kuduk : (-) Refleks kulit dinding perut : (+)
 Kernig’s sign : (-)

3. Kolumna vetebralis :
 Kelenjar Lymphe : pembesaran (-)
Inspeksi : Gibus (-), kelaianan bentuk tulang
belakanag (-)
 Arteri karotis
Pergerakan : normal
 Palpasi : Teraba, nadi kuat angkat
 Auskultasi : Normal Palpasi : TDP
 Kelenjar gondok : pembesaran (-) Perkusi : TDP
4. Eksremitas
Superior Inferior
    Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Motorik

Pergerakan Bebas terbatas bebas terbatas

Kekuatan 5 0 5 0

Tonus otot Normal ++++ normal ++++

Bentuk otot Eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi

Otot yang terganggu - - - -

 Refleks
Fisiologis

 Biceps ++ ++++ KPR ++ ++++

 Triceps ++ ++++ APR ++ ++++

 Radius TDP TDP      

 Ulna TDP TDP      

       
       (-/+)
Babinski
- Klonus Lutut : (-) (-)
  Chaddock (-)
(-)
  Kaki : (-)
Oppenheim
- Refleks patologis : (-) (-)
Hoffman
 
Tromner  
(+)
- Sensibilitas :  
 Ekstroseptif :

- Nyeri (+) (+) (+) (+)

- Suhu TDP TDP TDP TDP

- Rasa raba halus (+) (+) (+) (+)

Propioseptif
       

       
- Rasa sikap (+) (+) (+) (+)

- Rasa nyeri dalam (+) (+) (+) (+)

 Fungsi kortikal

- Rasa diskriminasi (+) (+) (+) (+)

- stereognosis (+) (+) (+) (+)

       
7. Pergerakan abnormal yang spontan : (-)

8. Gangguan koordinasi :    

- tes jari hidung : TDP   - tes tumit : TDP

- tes pronasi-supinasi : TDP   - tes pegang jari : TDP

- Gangguan keseimbangan: Tes romberg : TDP

- Gait : Tidak dilakukan pemeriksaan

- pemeriksaan fungsi luhur

1.reaksi emosi : Baik - fungsi psikosensorik (gnosis) : Baik
2.fungsi bicara : Normal
3.intelegensia : Baik - fungsi psikomotorik (praksia) : Baik
I. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah lengkap:
 HGB: 13 g/dL
 WBC: 11,4 ribu/uL
 RBC: 4,03 jt/uL
 HCT: 40%
 PLT: 195 ribu/uL
 GDS : 207 g/dl

- Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan

- LCS : Tidak dilakukan pemeriksaan
II. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN
 -CT scan : Lesi hipodens pada hemisfer kanan

III. RESUME

 Seorang perempuan berusia 49 tahun datang dengan keluhan pusing berputar yang hilang timbul selama 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pusing

dirasa memberat ketika pasien menutup mata dan menggerakkan kepala. Pusing yang dialami pasien juga timbul secara mendadak. Selain itu pasien
juga mengalami mual. Dari hasil anamnesis, pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi (+), BAB dan BAK dalam batas normal.

IV. DIAGNOSA
 Kalau dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis : hemiplegia sinistra
- Diagnosa topis : lesi struktural pada korteks serebri dekstra
- Diagnosa etiologi : non hemoraragic stroke

V. DIAGNOSA BANDING :
- Hemoragic stroke
VI. TERAPI
- Clopidogrel 75 mg 1x1
- Citicoline 250 2x1
- Piracetam 800 3x1
VII. PROGNOSA
- Qua ad vitam : dubia ad bonam
- Qua ad sanationem : dubia ad bonam
- Qua ad fungsionam. : dubia ad Bonam

VIII. ANJURAN
 fisioterapi
Terima Kasih!