TUTORIAL STASE SARAF-MULTIPLE SCLEROSIS

Koas Stase Ilmu Penyakit Saraf

Periode 25 Januari 2021 – 20 Februari 2021

Oleh : Neily Edora F., Haniifa H. Hendy, Fitrah Hidayati A.

DPK : dr. Atitya Fithri Khairani, M.Sc., Sp. S(K)

IDENTITAS

- Nama : Tn. HAP

- Usia : 22 tahun 11 bulan

- Alamat : Pleret, Kab. Bantul

- Agama : Islam

- Pekerjaan : Belum bekerja

- Pendidikan : SMK

- Tanggal Masuk : 03/02/21

- No RM : 01.83.xx.xx

ANAMNESIS

Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan nyeri di seluruh badan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- 3 tahun yll : mengeluhkan nyeri di paha kanan terasa kemeng, sudah beberapa kali pijat
tidak membaik, lalu periksa ke RS RC lalu dirujuk ke RS Panti Rapih lalu dirujuk ke RSUP Dr.
 Sardjito dan didiagnosis MS, lalu dirawat inap dan pulang dalam kondisi stabil dan dapat
beraktivitas kembali seperti biasa.
- 7 bulan yll : badan mulai muncul nyeri lagi mulai dari pergelangan kaki kanan lalu ke seluruh
tubuh.
- 3 bulan yll : saat berobat rutin disarankan untuk rawat inap bila gejala tidak berkurang
setelah minum obat.
- 3 minggu yll : pandangan kabur pada kedua mata, kelemahan untuk memegang gelas, sulit
konsentrasi, sering lupa, serta tidak kuat jalan jauh.
- HMRS : nyeri di seluruh tubuh, pegal-pegal, terasa kemeng dan nyut-nyutan, dirasakan
terutama di punggung dan di beberapa tempat kadang terasa seperti kesetrum, serta betis
kanan terasa tebal-tebal. Nyeri muncul setelah bangun tidur dan memberat untuk aktivitas,

Disangkal : sesak napas, kesulitan menelan, gangguan BAK dan BAB, mual, muntah,
demam, pusing.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Ditemukan : Multiple Sclerosis (2017), alergi obat Amoxicillin

Disangkal : HT, DM, asma

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Disangkal : MS, HT, DM, asma

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien belum menikah dan belum bekerja.

ANAMNESIS SISTEM

- Sistem Serebrospinal : Pandangan kabur, sulit konsentrasi dan mudah lupa.

- Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan

- Sistem Respiratori : Tidak ada keluhan

- Sistem Muskuloskeletal : Nyeri di seluruh tubuh, pegal-pegal, terasa kemeng

dan nyut-nyutan, terutama di punggung dan betis, kelemahan pegang gelas, serta tidak
kuat jalan.
 - Sistem Genitourinari : Tidak ada keluhan

- Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan

- Sistem Integumental : Tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS

Pasien laki-laki usia 22 tahun dengan riwayat Multiple Sclerosis (2017), mengeluhkan badan
nyeri sejak 7 bulan SMRS. 3 bulan kemudian pasien kontrol dan diberi obat tetapi gejala tidak
berkurang. Nyeri terutama di tulang belakang dan betis kanan. Pasien juga mengeluh lemah saat
memegang gelas, pandangan kabur, susah konsentrasi, mudah lupa, serta tidak kuat untuk jalan.

DIAGNOSIS SEMENTARA

- Diagnosis Klinis : Blurred vision cum tanda lesi UMN bilateral cum Myalgia

- Diagnosis Topis : Medulla Spinalis

- Diagnosis Etiologis : Multiple Sclerosis Relaps

PEMERIKSAAN

1. Status Generalis

- Keadaan Umum : Compos Mentis, E4V5M6

- Status Gizi : BB : 68kg, TB : 160cm, IMT = 26,5 kg/m2 (Overweight)

- Tanda Vital

o TD : 150/100 mmHg (MAP = 116 mmHg)

o Nadi : 86x/mnt (kanan/kiri, reguler, isi tekanan cukup)

o Respirasi : 20x/mnt (reguler, tipe thoracoabdominal)

o Suhu : 36.7 ̊C

o SpO2 : 98%

o NPS : 3, ID Pain : 2 ( tebal-tebal, kesetrum)

- Kepala : Normocephal, deformitas (-), eksoftalmos (-), konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik (-)

- Leher : Kaku leher (-), peningkatan JVP (-), Lnn tidak teraba
membesar.

- Mata : Pupil isokor 3mm/3mm, Refleks Cahaya +/+, Refleks

Kornea +/+

- Telinga : dapat mendengar dengan normal, hantaran tulang dan

udara baik

- Hidung : dapat mencium bau dengan normal

- Mulut : lidah tidak deviasi

- Dada

Pulmo

I : Simetris

Pal : Taktil fremitus (N)

Per : Sonor

A : Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonchi (-/-)

Jantung

I : Ictus Cordis

Pal : Ictus Cordis

Per : Tidak ada pembesaran jantung

A : S1S2 Reguler

- Abdomen

I : Simetris

A : BU (+)

Per : Tymphani, tidak ada pembesaran organ

Pal : Supel, Hepar lien TTB, NT (-)

 - Ekstremitas : Edema (-/-), akral hangat, WPK <2 detik

2. Pemeriksaan status mental

- Kewaspadaan : baik

- Observasi perilaku

- Perubahan perilaku : baik

- Tingkah laku umum : baik

- Alur pembicaraan : baik

- Perubahan mood dan emosi : baik

- Isi pikir : baik

- Kemampuan intelektual : baik

- Sensorium

- Kesadaran : Compos Mentis

- Atensi : sulit konsentrasi

- Orientasi : baik

- Memori jangka panjang : baik

- Memori jangka pendek : tidak baik

- Kecerdasan berhitung : baik

- Simpanan informasi : baik

- Tilikan, keputusan, rencana : baik

3. Status Neurologis

- Kesadaran : Compos Mentis

- GCS : E4V5M6
 - Kepala : Normocephal, pupil isokor 3mm/3mm, refleks kornea (+/+),
refleks cahaya (+/+)

- Meningeal sign :-

- Reflek Primitif :-

- Saraf Kranialis

Kanan Kiri Keterangan

N. I (OLFAKTORIUS)

-Daya penghidu: normosmia normosmia dalam batas

normal

N. II (OPTICUS)

-Daya penglihatan: >3/60 >3/60

-Lapang pandang: N N dalam batas

normal
-Pengenalan warna: N N

-Refleks cahaya (+) (+)

N. III (OCCULOMOTOR)

-Ptosis: (-) (-)

-Gerak mata:

a. medial N N

b. atas N N

c. bawah N N

-Pupil: dalam batas

normal
a. bentuk bulat bulat

b. ukuran Ø3mm Ø3mm

c. akomodasi baik baik

-Refleks Pupil:

a. langsung (+) (+)

b. tidak langsung (+) (+)

-Diplopia: (-) (-)

-Strabismus divergen: (-) (-)

Kanan Kiri Keterangan

N. IV (TROCHELARIS)

-Gerakan bola mata: N N dalam batas

normal
-Diplopia: (-) (-)

-Strabismus konvergen: (-) (-)

N. V (TRIGEMINUS)

-Motorik:

1. Menggigit N N
2. Membuka mulut
N N
-Sensibilitas:

a. ophtalmikus
N N dalam batas
b. maxillaris normal
N N
c. mandibularis
N N
-Refleks Kornea
(+) (+)
-Trismus
(+) (+)
-Refleks zigomatikus
(+) (+)
-Refleks masseter
(+) (+)

N. VI (ABDUCENS)

-Gerakan bola mata ke lateral N N dalam batas

normal
-Strabismus Konvergen (-) (-)

-Diplopia (-) (-)

Kanan Kiri Keterangan

N. VII (FACIALIS)

-Motorik:

a. mengernyitkan dahi N N

b. kedipan mata N N

c. lipatan naso-labial N N

d. mengerutkan alis N N

e. menutup mata N N

f. meringis N N

g. senyum memperlihatkan gigi N N dalam batas

normal
h. mengembungkan pipi N N

i. tiks fasialis (-) (-)

-Refleks glabella (-) (-)

-Myerson Sign (-) (-)

-Chovstek Sign (-) (-)

-Sensorik:

a. manis N N

b. pahit N N

c. asin N N

d. asam N N

Kanan Kiri Keterangan

N. VIII (VESTIBULOCOCHLEAR)

-Mendengar suara berbisik (+) (+)

-Mendengar derik arloji (+) (+) dalam batas

normal
-Rinne N N

-Weber N N

-Schwabach N N

N. IX (GLOSSOPHARYNGEUS)

-Arkus faring simetris simetris

-Daya kecap lidah ⅓ posterior N N dalam batas

normal
-Reflek muntah (+) (+)

-Sengau (-) (-)

-Tersedak (-) (-)

N. X (VAGUS)

-Denyut Nadi 81 81

-Arkus Faring simetris simetris dalam batas

normal
-Bersuara N N

-Menelan (+) (+)

Kanan Kiri Keterangan

N. XI (Accessorius)

-Motorik:

a. memalingkan kepala N N dalam batas

normal
b. mengangkat bahu N N

c. sikap bahu simetris simetris

-Trofi otot bahu: eutrofi eutrofi

N. XII (HYPOGLOSSUS)

-Sikap lidah deviasi ke kiri deviasi ke kiri

-Artikulasi N N

-Tremor lidah (-) (-) paresis N. XII

dextra
-Menjulurkan lidah deviasi ke kanan deviasi ke kanan

-Kekuatan lidah menurun menurun

-Trofi otot lidah eutrofi eutrofi

-Fasikulasi N N

- Meningeal Sign

Kaku Kuduk :-

Brudzinski I :-

Brudzinski II :-

Brudzinski III :-

Brudzinski IV :-

Kernig :-

Lasegue :-
- Pemeriksaan Motorik

Ekstremitas Atas :

Inspeksi : drop hand (-), pitcher hand (-), claw hand (-), kulit sawo matang

Ekstrimitas Bawah :

Inspeksi : Drop foot (-), Kontraktur(-), Edema (-), kulit sawo matang

Gerakan Kekuatan

Tonus Trofi
 Refleks Fisiologis

Atas: Biceps, Triceps, Brachioradialis

Bawah: Patella, Achilles

Refleks Patologis

Hoffman, Tromner, Babinski, Chaddock, Schaeffer, Gordon, Oppenheim, Gonda, Bing,

Rossolimo, Mendel-Bechtrew

Klonus (-/-)

Sistem Sensorik

Sensasi KANAN KIRI KETERANGAN

Raba + + Normal
Nyeri + + Normal

Suhu + + Normal

Proprioseptif + + Normal
 Fungsi Koordinasi dan Keseimbangan

Pemeriksaan KETERANGAN

Cara berjalan Normal

Nystagmus -

Nose to nose Normal

Nose to finger Normal

Past pointing test Normal

Romberg Normal

Disdiadokhokinesis Normal

4. Pemeriksaan Penunjang

EKG : Normal, sinus rhythm,

5. Resume Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

- Keadaaan umum : Sedang

- Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

 - Status generalis : Dalam batas normal

- Status neurologis :

Kesadaran : CM E4V5M6

Hipertensi (TD = 158/100 mmHg, MAP = 119 mmHg)

Pupil Isokor Ø3mm / Ø3mm

VoD > 3/60 , VoS > 3/60

Nn. Cranialis : Paresis N. XII dextra

Sensibilitas : Normal

Vegetatif : Normal

6. Diagnosis Akhir

- Diagnosis Klinis : Blurred vision cum tanda lesi UMN Bilateral cum Myalgia
cum PN N.XII (D) UMN

- Diagnosis Topik : Medulla Spinalis

- Diagnosis Kasual : Multiple Sclerosis Relaps

7. Tatalaksana

Inj Metilprednisolon IV 62,5 mg/12 jam

Infus NaCl 0,9% IV 16 tpm

Lansoprazole PO 2x1 tab

Sucralfat syrup PO 3x10 cc

Inj Ketorolac IV 30 mg

Fluoxetin PO 20 mg/24 jam (pagi)

Lorazepam PO 2 mg/24 jam (malam)

 8. Plan

Usul pengobatan di bangsal perawatan:

Inj MP 2x62,5mg po

Lansoprazole 2x1 tab

Sukralfat sir 3x10cc po

Pro Plasma pharesis

Cek DR, BUN, Cr, GDS, Elektrolit, Rapid Sars Cov, SGOT, SGPT

Ro Thorax PA

9. Prognosis

Prognosis pada pasien ini adalah sebagai berikut

- Death : dubia ad bonam

- Disease : dubia ad bonam

- Disability : dubia ad bonam

- Discomfort : dubia ad malam

- Dissatisfaction : dubia ad malam

- Destitussion : dubia ad malam

PEMBAHASAN

1. DEFINISI

Multipel Sklerosis (MS) merupakan adalah penyakit autoimun berupa inflamasi

kronik pada sistem saraf pusat (SSP), dimana terjadi demielinisasi pada SSP yang dapat
mengakibatkan kecacatan. Gejala MS tersering adalah pola remisi eksaserbasi (muncul dan
memberat). Serangan atau relaps/eksaserbasi mencerminkan demielinisasi akut pada SSP.

2. EPIDEMIOLOGI
 Umumnya, penyakit ini menyerang perempuan usia mudah dengan rasio
dibandingkan dengan laki-laki sebesar 2:1 sampai 4:1. Berdasarkan atlas MS 2013 yang
dikeluarkan oleh Multiple Sclerosis International Federation, jumlah penyandang MS di
dunia tahun 2008, sekitar 2,1 juta orang dan bertambah menjadi 2,3 juta orang di tahun
2013. MS ditemukan di semua negara dengan prevalensi yang bervariasi. Di Amerika Utara
dan Eropa, prevalensi MS merupakan yang tertinggi di dunia, pada angka 140/100.000 dan
108/100.000. Sedangkan, prevalensi terendah untuk kasus MS didapatkan di Afrika dan
Asia Timur, yaitu 2,1/100.000 dan 2,2/100.000. Untuk epidemiologi MS di Indonesia,
berkisar sekitar antara 0-5/100.000.

3. ETIOLOGI

Etiologi MS hingga saat ini belum diketahui dengan pasti. Namun, banyak studi yang
menunjukan interaksi antara kerentanan genetik (epigenetik, variasi alel) dan faktor
lingkungan menjadi pemicu proses imunologis yang mengakibatkan demielinisasi. Faktor
lingkungan yang banyak diteliti adalah letak lintang, paparan sinar matahari dan vitamin D,
riwayat infeksi virus Epstein-Barr (EBV) dan respons imun adaptif terhadap infeksi EBV,
merokok, dan higiene.

4. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko pada MS adalah pada rentang usia 20-40 tahun, pada perempuan
tingkat insidensi terjadinya MS juga lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki, riwayat
genetik (keluarga) yang mempunyai penderita MS atau penyakit autoimun juga
meningkatkan risiko terjadinya MS. Selain itu, pasien dengan riwayat infeksi EBV juga
meningkatkan insidensi terjadinya MS.

5. PATOFISIOLOGI

Pada kasus multipel sklerosis pemicu terjadinya kerusakan myelin belum diketahui
secara pasti. Namun suatu teori menyatakan bahwa adanya serangan reaksi autoimun yang
disebabkan oleh infeksi virus dan toksin lingkungan serta dipengaruhi oleh faktor genetik
individu. Respon imun memicu kerusakan selaput myelin yang menyelimuti saraf pusat.
Proses yang disebut demyelinasi ini disertai dengan edema dan inflamasi. Adanya inflamasi
kronis dan terbentuknya jaringan parut menyebabkan konduksi impuls saraf menjadi
terganggu atau menjadi lambat.

6. MANIFESTASI KLINIS

Sindrom klinis pada multipel sklerosis secara klasik ditemukan adanya gangguan
yang bersifat relaps dan remisi dengan gejala yang sangat beragam sehingga penyakit ini
tidak terdiagnosis ketika gejala pertamanya muncul.

Secara umum, dapat dicurigai bila ada suatu kasus multipel sklerosis bila ditemukan gejala :
 a. Pasien mendapat 2 serangan dari gangguan neurologi (tiap serangan lebih dari 24
jam dan berlangsung lebih dari 1 bulan)
b. Perkembangan gejala yang progresif secara perlahan selama periode paling sedikit
6 bulan.

Gejala-gejala umum tersebut adalah :

Gangguan sensorik, motorik, kemampuan berbicara, berkemih dan BAB, seksual, kognitif
dan emosi, nervus kranialis.

Pada dasarnya pola serangan MS terbagi menjadi: Relapsing-Remiting MS (RRMS)/Clinically

Isolated Syndrome (CIS) → paling sering, Secondary Progressive MS (SPMS), Primary Progressive MS
(PPMS), & Progressive Remiting MS (PRMS).
7. PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis ditemukan:

- Penurunan ketajaman penglihatan dan nyeri pergerakan mata

- Gangguan sensorik atau kelemahan
- Gangguan keseimbangan
- Lhermitte sign positif

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
● MRI → lesi multiple, hiperintense, ovoid

9. KRITERIA DIAGNOSIS

Kriteria McDonald 2010:

a. ≥ 2 serangan; terdapat ≥ 2 lesi atau 1 lesi dengan riwayat serangan sebelumnya

b. ≥ 2 serangan; terdapat bukti klinis 1 lesi. Data tambahan yang diperlukan adalah DIS
(Dissemination in Space), yaitu pada gambaran MRI didapatkan ≥ 1 lesi pada minimal 2 dari 4
area tipikal MS, yaitu Periventrikuler, Jukstakortikal, Infratentorial, dan Medula Spinalis.

c. 1 serangan, terdapat bukti klinis ≥ 2 lesi. Data tambahan yang diperlukan adalah DIT
(Dissemination in Time), yaitu terdapatnya lesi lain yang asimptomatik yang menyangat atau
tidak menyangat kontras.

Atau

Adanya lesi baru pada T2 atau yang menyangat yang dilakukan pada saat follow up, tanpa
melihat waktu pelaksanaan MRI sebelumnya.

d. 1 serangan, terdapat bukti klinis untuk 1 lesi (CIS). Data tambahan yang dibutuhkan adalah
DIS dan DIT.

e. Gejala neurologis progresif yang menyerupai MS (Primary Progressive MS). Adanya

progresivitas penyakit dala 1 tahun terakhir. Ditambah 2 dari 3 kriteria:

➢ DIS pada otak ≥ 1, berdasarkan potongan T2 minimal 1 area khas MS (Periventrikular,

Jukstakortikal, atau infratentorial)
➢ Terdapat DIS pada Medula Spinalis ≥ 2
➢ Terdapat hasil positif pada cairan serebrospinal (oligoclonal band (OCB) dan/atau
peningkatan IgG)

f. Tetapi apabila pada pemeriksaan MRI kepala tidak ditemukan kelainan yang sesuai MS,
maka diagnosis MS perlu dipertimbangkan kembali.

Diagnosis Banding :

• Vaskular: Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and

leukoencephalopathy (CADASIL), Cerebral vasculitis, Infark Lakunar

• Infeksi: Tuberkulosis, HIV, Sistiserkosis, Sifilis

• Trauma

• Autoimun: Neuromyelitis Optica (NMO), Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM),

Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Sjogren Syndrome (SS), Sarcoidosis

• Metabolik/Toksik: defisiensi vitamin B12, Central Pontine Myelinolysis (CPM)

• Idopatik/genetik: Degenerasi spinoserebelar, Friedreich Ataxia, Arnold-Chiari

Malformation
 • Neoplasma: CNS lymphoma, glioma, Paraneoplastic encephalomyelitis, Metastatic cord
compression

• Psikiatri: Reaksi konversi

10. TATALAKSANA

-Terapi Relaps

➢ Metilpredinisolon IV 500-1000 mg selama 3-5 hari

➢ Alternatif terapi: Metilprednisolon oral 500-1000 mg selama 3-5 hari.

Pemberian dapat dosis tunggal atau dosis terbagi

-Terapi Jangka Panjang

➢ Clinically Isolated Syndrome (CIS): Interferon β

➢ Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis (RRMS): Interferon β 1a dan 1b,
➢ Glatiramer Asetat, Fingolimod
➢ Secondary Progressive MS (SPMS): interferon β 1a, mitoxantron
➢ Primary Progressive MS (PPMS): hingga saat ini belum ada obat yang
direkomendasikan untuk PPMS

11. KOMPLIKASI

• Depresi

• Deep vein thrombosis

• Epilepsi

• Paralisis, terutama tungkai bawah

• Spastisitas ekstremitas

• Ulkus dekubitus

• Pneumonia

• Gangguan berkemih dan pencernaan

• Disfungsi seksual

• Kekakuan otot
 • Perubahan suasana hati yang cukup drastis

• Sering lupa

12. PROGNOSIS

Death : dubia ad bonam

Disease : dubia ad bonam

Disability : dubia ad bonam

Discomfort : dubia ad malam

Dissatisfaction : dubia ad malam

Destitussion : dubia ad malam