UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI
BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

Muhammad Faaiz Rizaldy Syahir

N 111 19 069

Dokter pembimbing : dr. Alfrida M.Wara, M.Kes, Sp. S

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
2022
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Status :
UNIVERSITAS TADULAKO No. Register :

STATUS NEUROLOGI

Nama : Ny.A Tgl Pemeriksaan : 28 Maret 2022

Umur : 48 tahun dr. Pembimbing :dr. Alfrida M. Wara, M.Kes.Sp.S

Kelamin : Perempuan Bangsal/kamar : Poli Undata

Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Ds. Paggumpu Dusun Perintis

Diagnosa Masuk : Parkinson

Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Anggota Gerak Kaku dan Gemetar
2. Anamnese terpimpin :
- Informasi mengenai keluhan utama
Pasien Perempuan berusia 48 tahun datang ke Rumah sakit Undata dengan keluhan kedua
tangan gemetar dan kedua kaki terasa kaku yang dialami sejak 4 bulan yang lalu dan
memberat dalam 1 minggu terakhir, keluhan dirasakan saat sedang istirahat. Keluhan
disertai gerakan pasien menjadi lambat sehingga ketika berjalan menjadi pendek dan
diseret kemudian ketika berdiri pasien condong ke depan dan seperti mau terjatuh. Pasien
juga mengeluhkan kekakuan pada mulut sehingga sulit untuk bicara dan sulit menelan,
kekakuan terjadi juga pada wajah sehingga pasien agak sulit untuk tersenyum, menaikkan
alisnya, dan kekakuan pada bahu dan di kedua kaki. Pasien juga mengeluhkan nyeri
kepala . Keluhan demam (-), mual dan muntah disangkal. Riwayat kejang (-) dan
penurunan kesadaran (-).

- Informasi riwayat penyakit terdahulu (penyakit yang mungkin mendasari KU dan penyakit
– penyakit yang pernah diderita)
Pasien tidak pernah memiliki keluhan yang sama sebelumnya, riwayat hipertensi (-)
jantung (-) kolesterol (-)

- Anamnese tentang pekerjaan/keluarga/hobbi dan sebagainya

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, Tidak ada keluarga yang mengeluhkan keluhan
yang sama

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit sedang - Tensi : 110/70 mmHg - Anemi : -
- Kesadaran : Composmentis - Nadi : 88x/menit - Ikterus : -
- Gizi : Baik - Suhu : 36,7 derajat C - Sianose : -
- Pernafasan : 20 x/menit

2
TORAKS : - Inspeksi : DBN
- Palpasi : DBN
* Paru-paru : - Perkusi : DBN
- Auskultasi : DBN
*Jantung : - Perkusi : DBN
- Auskultasi : DBN
ABDOMEN : - Inspeksi : DBN
- Palpasi/Perkusi : DBN Lemas/Tegang : Lemas
Hepar : DBN
Lien : DBN

Pemeriksaan Psikiatris
- Emosi dan afek : DBN - Penyerapan : DBN
- Proses berfikir : DBN - Kemauan : DBN
- Kecerdasan : DBN - Psikomotor : DBN
Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6
1. Kepala : - Posisi : DBN - Bentuk/ Ukuran : DBN
- Penonjolan :- - Auskultasi : DBN
2. Nervus cranialis :
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : DBN
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan DBN DBN
- Lapangan Penglihatan DBN DBN
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
- Posisi bola mata Central Central
- Pupil : - Ukuran/bentuk Bulat Bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor
- Refleks cahaya langsung
/tak langsung + +
- Refleks akomodasi TDP TDP
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - -

- N.V (Trigeminus) :
*Sensibilitas : - N.V1 : DBN
- N.V2 : DBN
- N.V3 : DBN
*Motorik : Inspeksi
3
 (istirahat/menggigit) : DBN
*Refleks dagu/masseter : TDP
*Refleks Cornea : TDP

- N.VII (Facialis) :
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- kiri :sulit dilakukan sulit dilawan kaku
- kanan :sulit dilakukan sulit dilawan kaku
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

- N. VIII (Auskultasi) :
*Pendengaran : DBN
*Test rinne/weber : TDP
*fungsi vestibularis : TDP

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : DBN
*Refleks telan/muntah :+
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
*Fonasi : DBN
*Takikardi/bardikardi : DBN

- N. XI (Accecorius) :
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : (-) sulit melawan
*Angkat bahu : (-) sulit mengangkat

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :-
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :+
*Artikulasi : Disartria

3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk :-
- Kernig’s sign : -

*Kelenjar Lymphe :
4
 *Arteri karotis : Palpasi :-
Auskultasi :-
*Kelenjar gondok :-
4. Abdomen :
*Refleks kulit dinding perut : -
5. Kolumna vetebralis :
- inspeksi : DBN - palpasi : TDP
- pergerakan : TDP - perkusi : TDP
6. Extremitas : Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
- Motorik ................. ................. ................. .................
 Pergerakan Kurang aktif Kurang aktif Kurang aktif Kurang aktif
 Kekuatan .......3....... .........3........ ........3......... .........3........
 Tonus otot ........N......... .........N........ Meningkat Meningkat
 Bentuk otot ........N......... .........N........ ........N......... ........N.........
- Otot yang terganggu :
- Refleks fisiologis :
 Biceps ......++........... .........++........ KPR ........++......... ........++.........
 Triceps .......++.......... ........++....... APR .......++.......... .......++..........
 Radius ......++........... .......++..........
 Ulna ......++........... .......++..........

- Klonus
- Refleks patologis :
- Sensibilitas :
 Ekstroseptif :
- Nyeri
- Suhu
- Rasa raba halus
 Propioseptif
- Rasa sikap
- Rasa nyeri dalam
Lutut : -
Kaki : -
Hoffman : .........-........ Babinski : .........-........
Tromner : .........-........ Chaddock : .........-........
Gordon : .........-........
Schaefer : ........-.........
Oppenheim: .........-........
........N......... ........N......... .......N.......... .........N........
........N......... ........N......... ........N......... ........N.........
........N......... .......N.......... .......N.......... .......N..........
.......N.......... .......N.......... .......N.......... .......N..........
......N........... ......N........... .......N.......... .......N..........

5
  Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi .......-.......... .......-.......... .......-.......... .......-..........
- stereognosis ......-........... .......-.......... ........-......... .......-..........

7. Pergerakan abnormal yang spontan : DBN

8. Gangguan koordinasi
- tes jari hidung
- tes pronasi-supinasi
9. Gangguan keseimbangan:
10. Gait
11. pemeriksaan fungsi luhur
- reaksi emosi : DBN
- fungsi bicara : DBN
- intelegensia : DBN
:
: TDP - Rebound Phenomenon : +
:+ - tes pegang jari : TDP
Tes romberg : + jatuh kekanan
:+
- fungsi psikosensorik (gnosis) : DBN
- fungsi psikomotorik (praksia) : DBN

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Darah :
WBC: 6,35x 103/uL
RBC: 4,3 x 106/uL
HGB: 16.8 g/dL
HCT: 50,7 %
PLT: 189 x 103 g/dL
IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN -

V. RESUME
Pasien perempuan berusia 48 tahun datang ke Rumah sakit dengan keluhan tremor pada
kedua ekstremitas superior dan rigiditas pada keempat ekstremitas superior maupun inferior
yang dialami sejak ±4 bulan SMRS dan memberat dalam 1 minggu terakhir, keluhan
dirasakan saat istirahat. Keluhan disertai gerakan pasien menjadi lambat sehingga ketika
berjalan menjadi pendek dan diseret kemudian ketika berdiri pasien condong ke depan dan
seperti mau terjatuh. Kaku juga terjadi pada wajah sehingga pasien tampak tanpa ekspresi,
sulit menaikkan alisnya, dan tidak dapat mengangkat bahu. Disartria (+) dan disfagia (+).
Pasien juga mengeluhkan cephalgia, Keluhan febris, nausea.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15 (E4V5M6), Tekanan
darah : 110/70 mmHg, Nadi 88x/menit, RR 20x/menit, Suhu : 36,8°C. Pada status generalis
didapatkan face mask, kaku pada mulut, disartria (+), lidah tremor, ektremitas superior tremor
dan rigiditas pada ektremitas inferior. Tidak terdapat penurunan fungsi kognitif. Pada
pemeriksaan nervus kranialis terdapat Kelainan pada nervus vagus (X) disartria (+) disfagia
(+), nervus aksesorius (XI) sulit mengangkat bahu, dan nervus hipoglosus (XII) tremor lidah
(+).

6
 Pada pemeriksaan motorik menunjukkan hasil kekuatan 3 terdapat kelemahan umum, tonus
meningkat dengan gambaran coghwheel rigidity, terdapat gerakan abnormal berupa resting
tremor(+) di ekstremitas superior dekstra et sinistra frekuensi 6-8/detik. Cara berjalan start
hesitation (+) freezing (+) bradikinesia (+), dengan postur badan condong kedepan. Tes
Romberg (+) (jatuh kekanan), Disdiadokinesis (+), Rebound phenomen (+), Myerson sign (+),
Coghweel rigidity (+). Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan hasil dalam batas
normal.

VI. DIAGNOSA

dapat ditetapkan :
- Diagnosa klinis : Parkinson Syndrome
- Diagnosa topis : Substansia Nigra
- Diagnosa etiologi : Degenerasi neuron di Substansia Nigra

VIII. TERAPI
Non Medikamentosa : Fisioterapi
Medikamentosa :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj.Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
 Mecobalamin 500 mcg 1x1
 Levazide 2x1 tab
 Pramipexole 2x 0,125 mg
IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : Dubia ad malam
- Qua ad sanationem : Dubia ad malam
- Qua ad fungsionam : Dubia ad malam

X. ANJURAN : -
XI. FOLLOW UP : -