UNIVERSITAS TADULAKO

STATUS NEUROLOGI

BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

Dokter Muda:

Freastyella Fatima Putri

N 111 19 096

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2022
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Freastyella Fatima Putri

Fakultas : Kedokteran
Program Studi : Profesi Dokter
Universitas : Tadulako
Judul Tutorial : Tension Type Headache
Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Bagian Ilmu Penyakit Saraf

RSUD Undata Palu
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

Palu, 1 Juni 2022

Pembimbing

dr. Jenny Sampe, M.Kes., Sp.S

2
 BAGIAN NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN & ILMU KESEHATAN No. Status :
UNIVERSITAS TADULAKO No. Register :

STATUS NEUROLOGI

Nama : Tn. A Tgl Pemeriksaan : 17/05/2022

Umur : 37 Tahun dr. Pembimbing : dr. Jenny Sampe,Sp.S
Kelamin : Laki-laki Bangsal/kamar : Poliklinik Saraf RS Madani
Agama : Islam Masuk RS. Tgl......................jam........
Suku/bangsa : Kaili Keluar RS. Tgl......................jam........
Alamat : Jln. Bahari No. 41 Meninggal Tgl.......................jam........

Diagnosa Masuk :
Diagnosa Keluar : Code :

1. ANAMNESE :
1. Keluhan Utama : Nyeri Kepala
2. Anamnese terpimpin :
 Seorang laki-laki berusia 37 Tahun masuk RS Madani dengan keluhan nyeri
kepala. Nyeri kepala yang dirasakan sudah di alami sejak ± 1 bulan yang lalu,
Pasien mengeluhkan nyeri di seluruh bagian kepala dirasakan seperti terikat
dan tertekan hingga menjalar ke tengkuk dengan intensitas ringan hingga
sedang. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi tidak tentu dengan
frekuensi 2-3 kali dalam seminggu. Keluhan akan memberat bila pasien
kecapean, dan tidak hilang walaupun pasien beristirahat. Keluhan berkurang
saat pasien mengonsumsi obat pereda nyeri yang didapatkan saat berobat
kepuskesmas. Tidak ada keluhan mual muntah, rasa sakit kepala saat melihat
cahaya, padangan kabur, berbayang maupun rasa tidak nyaman saat
mendengarkan suara bising. Keluhan lain seperti pusing berputar, telinga
berdenging , demam, kelumpuhan sesisi tubuh dan bicara pelo di sangkal.
Buang air besar dan Buang air kecil dalam batas normal.

 Informasi riwayat penyakit terdahulu

3
 Pasien pernah mengalami keluhan serupa dan berobat dipuskemas. Diketahui
pasien memiliki riwayat penyakit GERD. Riwayat penyakit hipertensi tidak
diketahui dan tidak ada riwayat trauma kepala.

II. PEMERIKSAAN FISIS

Pemeriksaan umum
- Kesan : Sakit sedang - Tensi : 120/70 mmHg - Anemis : -/-
- Kesadaran : Compos mentis - Nadi : 78 x/menit - Ikterus : -/-
- Gizi : Baik - Suhu : 36,5 0C - Sianosis :-
- Pernafasan : 20 x/menit -

TORAKS : - Inspeksi : Simetris bilateral

- Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
* Paru-paru : - Perkusi : Sonor kedua lapang paru (+)
- Auskultasi : Bronchovesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronchi -/-
*Jantung : - Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler
ABDOMEN : - Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
- Palpasi/Perkusi :Lemas, nyeri tekan (-) bising usus normal

Status Neurologis : G C S = E4 V5 M6 Compos Mentis

1. Kepala :
- Posisi : Sentral - Bentuk/ Ukuran : Normocephal
- Penonjolan: Tidak ada - Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Nervus cranialis
- N.I (olfaktorius) :
Penghidu : Normosmia
- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan Baik Baik
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
- N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Posisi bola mata Sentral Sentral
- Pupil : - Ukuran/bentuk Bulat Bulat
- Isokor/anisokor Isokor Isokor

4
 - Refleks cahaya langsun
/tak langsung + +
- Gerakan bola mata :
- Parese kearah - -
- Nistagmus - -

- Gerakan mata ke atas : + +

- Gerakan mata ke bawah : + +
- Gerakan mata media : + +
- Gerakan mata lateral bawah : + +

- N.V (Trigeminus) :
Menggigit + +
Membuka mulut + +
Refleks kornea + +
Refleks masseter + +
Refleks bersin TDP TDP

- N.VII (Facialis) :
- Kerutan dahi Simetris
- Mengangkat alis Simetris
-Menutup mata Normal
- Menggembungkan pipi Normal
- Senyum Simetris
- Angkat sudut mulut Simetris

- N. VIII (Auskultasi) :
- Test rinne : TDE
- Test weber : TDE
- Test Swabach : TDE

- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :
- Posisi arkus pharinks : Simetris
- Uvula : Simetris
- Refleks muntah : TDE
- Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDE
5
 - Menelan : Normal
- Bersuara : +/+

- N. XI (Accecorius) :
- Memalingkan wajah : + +
-  Mengangkat bahu : + +

- N. XII (Hypoglosus)
Sikap Lidah : Normal
Menjulurkan lidah : dalam batas normal
Deviasi lidah : Tidak ada deviasi
AtrofI lidah : tidak ada
Tremor lidah: tidak ada
3. Leher :
*Tanda-tanda perangsangan selaput otak :- Kaku kuduk : -
- Kernig’s sign :-
*Kelenjar Lymphe : Pembesaran (-)
Lasegue sign : - -
Tes Patric : - -
Tes kontra-patric : - -
4. Pemeriksaan motoric

EKSTREMITAS Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Motorik Normal Normal Normal Normal

Pergerakan 5 5 5 5
Kekuatan N N N N
Tonus Otot Normal Normal Normal Normal
Sensibilitas
Eksteroseptif        
Nyeri + + + +
Suhu TDE TDE TDE TDE
Rasa raba halus + + + +
Proprioseptif        
Rasa sikap DBN DBN DBN DBN

6
Rasa nyeri dalam TDE TDE TDE TDE
Fungsi Kortikal        
Rasa diskriminasi TDE TDE TDE TDE
Stereognosis TDE TDE TDE TDE

Reflek fisiologis
Biceps ++/++ ++/++
Triceps ++/++ ++/++
Radius TDP TDP
Ulna TDP TDP
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

RefleksPatologis Babinski : - Babinski : -

Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim:
-

5. Pergerakan abnormal yang spontan : tidak ada

6. Gangguan koordinasi :
- Tes jari hidung : TDE
- Tes Pronasi-supinasi : TDE
- Tes Pegang jari : TDE
- Tes Tumit Lutut : TDE
7. Gangguan keseimbangan: Tes romberg : TDE

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

-

IV. PEMERIKSAAN RADIOLOGI dan PEMERIKSAAN LAIN

7
 -

V. RESUME
Seorang laki-laki berusia 37 tahun MRS dengan keluhan Cephalgia. Keluhan sudah
dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu, nyeri dirasakan bilateral seperti terikat dan
tertekan pada bagian parietal dan menjalar ke oksipital, dengan intensitas ringan-
sedang .Nyeri kepala pasien hilang timbul dengan durasi yang tidak tentu biasanya sampai
2-3 kali dalam seminggu. Keluhan akan memberat bila pasien kecapean, dan tidak
hilang walaupun pasien beristirahat. Keluhan berkurang saat pasien mengonsumsi obat
analgetic . Tidak ada keluhan Vomitus, Tinitus , fonofobia, fotofobia, febris ,dan
hemiparese. Riwayat Trauma kepala (-), Hipertensi (-)
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran
kompos mentis, GCS E4V5M6. Tanda vital didapatkan TD: 148/109 mmHg, N:
84x/menit, S: 370C, RR: 20x/menit. Nn. Craniales: pupil bundar isokor diameter 2mm
ODS, dengan RCL +/+ dan RCTL +/+; Nn. Craniales lain: DBN, Motorik: ekstremitas
superior P=B/B, T= N/N, K= 5/5 dan inferior P=B/B, T= N/N, K= 5/5. Refleks fisiologi :
DBN dan tidak ada refleks patologis.

VI. DIAGNOSA
- Diagnosa klinis : Cephalgia bilateral
- Diagnosa topis : Musculus pericranii,m. splenius capitism. trapezius, m.
sternokleidomastoideus
- Diagnosa etiologi : Tension Type Headache
-

VII. DIAGNOSA BANDING : Migrain headache

Cluster headache

VIII. TERAPI
Non medikamentosa : - Menghindari aktivitas berat dan stress
-Istirahat tidur yang cukup.

Medikamentosa :

8
 - Paracetamol tab 500 mg 3x1
- Diazepam 5 mg 2x1

IX. PROGNOSA
- Qua ad vitam : dubia ad bonam
- Qua ad sanam : dubia ad bonam
- Qua ad Sanationam : dubia ad bonam