MORNING REPORT

Sabtu, 11 Februari 2023

Kasus Jaga Jumat, 10 November 2023

Pembimbing : dr. I Nyoman Sayang, Sp.OG

 KASUS 3
NWSD / 29 tahun / 277842

Pasien G3P2002 berusia 29 tahun datang ke VK IGD RSU Bangli pada hari Jumat,
11 Februari 2023 pukul 22.00 WITA dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir
sejak pukul 20.00 WITA (2 jam Sebelum masuk rumah sakit). Cairan yang keluar
Cukup banyak dan saat diperiksa masih merembes. Cairan tersebut yang keluar
berwarna putih bening dan tidak berbau. Keluhan ini tidak disertai dengan adanya
sakit perut menjalar ke pinggang yang semakin sering dan kuat, tidak keluar lendir
maupun darah dari jalan lahir, demam (-), keputihan (-). Pasien mengaku hamil
cukup bulan dan Gerakan janin masih dirasakan, pasien berobat ke puskesmas dan
dirujuk ke RSUD Bangli. ANC (+), USG (+).
Riwayat Menstruasi Riwayat Obstetri
• Menarche : 14 tahun 1. 2018 / Aterm / PsptB / laki-laki/ 2700 gram / hidup
• Menstruasi : Tidak teratur 2. 2020 / Aterm / PsptB/ perempuan/3400gram/ hidup
• Lama : 3 hari 3. Hamil ini
• Jumlah : ±100 CC
• HPHT : 16-05-2022 Riwayat ANC
• 4 kali di Puskesmas
Riwayat Pernikahan • ± 6 kali dengan dokter kandungan
• Usia Menikah : 22 tahun
• Pernikahan ke • BB sebelum hamil 52 Kg
:1
• Lama pernikahan: 7 tahun • BB saat kunjungan ANC terakhir 67 Kg (18 hari
yang lalu), dengan kenaikan berat badan selama
kehamilan ± 1-2kg
Riwayat Kontrasepsi • TB : 158 cm
Pasien menggunakan kontrasepsi suntik 1 bulan sekali sejak
anak terakhir lahir (2020) Setelah kehamilan kedua.
Riwayat Penyakit Terdahulu
• riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,
penyakit jantung, diabetes melitus dan asma (-)
• riwayat demam, sesak, batuk pilek, selama
kehamilan (-). Riwayat perdarahan (-)
• Riwayat penyakit genikologi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
• riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,
diabetes mellitus, asma, penyakit jantung,
kejiwaan, dan kanker (-)
Riwayat Alergi
• alergi terhadap makanan (-)
• obat- obatan tertentu (-)
Riwayat Sosial, Psikologis,
Lingkungan
• Pasien tinggal bersama suami
• kebiasaan mengonsumsi alkohol, rokok, ataupun
obat-obatan terlarang (-)
• Masalah rumah tangga yang mengganggu selama
kehamilannya (-)
Status Present (10/02/2023) Status General

1. Keadaan Umum: Baik 1. Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, Sklera ikterus -

2. GCS : E4V5M6 (Compos Mentis) reflek pupil (+/+) isokor dengan diameter 3 mm/3mm

3. Tekanan Darah : 121/76 mmHg 2. THT : kesan tenang

4. Nadi : 80 x/menit 3. Leher : kelenjar getah bening tidak teraba perbesaran

5. Respirasi : 20x/menit 4. Thoraks :
6. Suhu Aksila : 36.3˚C • Cor : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

7. Sp O2 : 99% udara ruangan • Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

8. Berat Badan : 69 kg • Mammae: bentuk simetris, pengeluaran -/-, kebersihan cukup

9. Tinggi Badan : 158 cm 1. Abdomen: sesuai status obstetri

10. IMT : 27,63 kg/m2 2. Ekstremitas: akral hangat, edema (-)

 Status Obstetri (11/02/2023)

1. Mammae : simetris, hiperpigmentasi (-/-), Pemeriksaan Vagina Luar

pengeluaran cairan dari puting susu (-/-), • Inspeksi : kelainan (-), cairan putih bening (+),
kebersihan cukup tanda peradangan (-)
2. Abdomen • Palpasi : Nyeri tekan (-)
• Inspeksi : Luka bekas operasi (-), distensi (-)  
• Auskultasi: Bising usus (+), DJJ (123x/menit) Pemeriksaan Dalam Vagina (Vaginal Toucher)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), TFU 34cm • Vulva atau vagina : Normal
• Porsio : kaku
• Pembukaan : tidak ada
• Pengeluaran : Cairan putih bening, gumpalan
darah (-), jaringan (-)
Pemeriksaan Penunjang (10/02/2023)

1. Pemeriksaan Laboratorium 2. HbsAg : Non Reaktif

Darah Lengkap
● NEU : 6.4 x 103/uL (H) 3. Antigen SARS CoV 2 (Covid-19) : Negatif
● MON : 0,73 x 103/uL (H)
● HGB : 10 g/dl (L)
● HCT : 30.4% (L)
● MCV : 74.3 fl (L)
● P-LCC : 93 x 109/uL (H)
● PCT : 0.289 % (H)
● (BT) : 2’00”
● (CT) : 09’00”
PEMERIKSAAN PENUNJANG (10/02/23)
Nama Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan  
Pemeriksaan Warna Kuning - Kuning
Urine Lengkap
Kekeruhan Jernih - Jernih

Blood NEGATIF - Negatif

pH/Reaksi 6.0 5,0-6,5
Berat Jenis 1.015 1.010-1.020
Billirubin NEGATIF - NEGATIF
Kimia Urin
Urobillinogen NEGATIF - NEGATIF
Protein NEGATIF - NEGATIF
Nitrit POSITIF - NEGATIF
Leukosit NEGATIF  - NEGATIF
Keton NEGATIF - NEGATIF
A:
Diagnosis : G3P2002 Uk 38-39 mgg T/H presentasi Kepala + KPD < 6 jam

P:
Terapi :
• IVFD RL 20 tpm
• Amoxicillin 3 x 500mg PO

Monitoring :
• Observasi 12 jam KPD dan keluhan
• Planning:

KIE:
1. Menjelaskan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, serta prognosis kepada pasien
dan keluarga.
2. Menjelaskan mengenai kondisi pasien dan janin saat ini serta rencana tindakan dan risiko yang dapat terjadi
3. Menjelaskan mengenai pemberian obat-obatan yang diresepkan oleh dokter
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN
Tanggal S O A P
11-02- Pasien alih St.Present G3P2002 Uk • IVFD RL 20 tpm
2023 rawat dari • KU: Baik 38-39 mgg T/H
Pk. 8.00 poliklinik • Kes: CM presentasi
WITA kebidanan • TD: mmHg Kepala + KPD
dengan BO • N: 80x/menit < 6 jam
rencana • R: 20x/menit
dilatasi + • T: 36,3oC
kuretase. • SPO2: 99% on RA
Keluhan saat St. Obstetrik
ini (-) 1. Abdomen
• Inspeksi : Luka bekas operasi (-), distensi (-)
• Auskultasi: Bising usus (+), DJJ (135)
• Palpasi: Nyeri tekan (-)
2. VT
• Vulva atau vagina: Normal
• Porsio : kaku
• Pembukaan : tidak ada
• Pengeluaran : gumpalan darah (-),
jaringan (-)
TERIMA KASIH