Laporan Kasus :

“Wanita (20th), dengan Cedera

Kepala Ringan ”
Rabiyatul Adawiyah Munthe
102120079
PEMBIMBING : DR. HELDA JULIANI S.,SP.S
 Identitas Pribadi
No. Rekam Medis : 236970
Nama : Nn. Nur Halimah
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 20 th
Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Pegawai PT
Tanggal Masuk : 13-11-2021
 Anamnesa
Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis jam 10.30 WIB di poli RS Camatha
Sahidya

Keluhan Utama : Nyeri Kepala disebelah kanan

Telaah :
Pasien datang ke poli RS Camatha Sahidya diantar oleh temannya dengan keluhan nyeri
kepala, nyeri kepala dirasakan seperti berputar. Awalnya 4 hari yang lalu SMRS CASA os
mengalami kecelakaan tunggal sepeda motor saat hendak pergi bekerja, os terjatuh dengan
posisi kepala sebelah kanan terbentur ke aspal. Kemudian setelah os terjatuh os masih sadarkan
diri, tetapi os mengeluhkan pandangan sedikit buram selama kurang lebih 30 detik, dan merasa
sedikit kebingungan. Akibat dari benturan pada kepala sebelah kanan tersebut, pasien
mengalami luka terbuka pada bagian kepala disebelah kanan. Kemudia os dibawa ke UGD
RSUD Embung Fatimah dan luka terbuka pada bagian kepala sebelah kanan tersebut dijahit.
Lanjutan…
Tidak ada cairan yang keluar dari telinga pasien, tidak ada
mengeluh kelemahan pada anggota gerak dan pada saat
dirumah sakit tersebut pasien mendapat pertolongan
pertama dengan dibersihkan lukanya dan dijahit bagian luka
terbuka, tidak ada gangguan pendengaran dan penglihatan,,
riwayat kejang tidak ada, serta muntah tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu :
Hypertensi (-) ,DM (-), penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada
Anamnesa Traktus A n a m n e s a
 :-

 Traktus Sirkulatorius : Nyeri dada (-), HT (-)

 Traktus Respiratorius : sesak nafas (-), Batuk (-)
 Traktus Digestivus : BAB (+) dbn
 Traktus Urogenitalis : BAK (+) dbn
 Penyakit Terdahulu : Hypertensi (-) ,DM (-), penyakit jantung (-)
 Intoksikasi dan obat obatan : (-)

Anamnesa Keluarga
 Faktor Herediter :-
 Faktor Familier :-
 Lain lain :-
 Anamnesa

Anamnesa Sosial
• Kelahiran dan Pertumbuhan : Lahir normal
• Imunisasi : tidak jelas
• Pendidikan : tamat SMA
• Pekerjaan : Pegawai PT
• Perkawinan dan Anak : belum menikah
 Pemeriksaan Jasmani
PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5

Tekanan Darah : 125/80 mmHg
Nadi : 87 x/m reguler, isi tegangan cukup
Frekuensi Nafas : 20 x/i
Temperatur : 36,3oC
 KEPALA DAN LEHER
Bentuk dan Posisi : DBN
Pergerakan : DBN
Kelainan Panca Indera : TDP
Kelenjar Parotis : DBN PEMERIKSAAN JASMANI
Rongga dada Rongga abdomen
Inspeksi Simetris +/+ simetris
Perkusi Sonor +/+ timpani
Palpasi Stem fremitus ka = ki soefl
Auskultasi Vesikuler ka/ki, ro (-), wh (-) BU (+) dbn

PEMERIKSAAN JASMANI
- Toucher : tidak dilakukan pemeriksaan
Status Neurologi
Sensorium : Compos mentis E4M6V5
Kranium
• Bentuk : Normochepal
• Fontanela : Tertutup, keras
• Palpasi : Pulsasi a.Carotis (+), a. Temporalis (+)
• Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Auskultasi : tidak ada kelainan
• Transiluminasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Perangsangan Meningeal
• Kaku kuduk : (-)
• Kernig sign : (-)
• Brudzinski I : (-)
• Brudzinski II : (-)
• Brudzinki III : (-)
• Brudzinki IV : (-)
Status Neurologi
peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah : (-)
Sakit Kepala : (-)
Kejang : (-)

Nervus I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia (+) (+)

Anosmia - -

Parosmia - -

Hiposmia - -
S Nervus II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

T Visus Normal Normal

Lapangan pandang Normal Normal

A Normal

T Refleks Ancaman (+) (+)

U
S Nervus III, IV,dan IV Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)
Gerakan bola mata (+) (+)
Nistagmus (-) (-)
N Pupil
E - Lebar Ø 3mm Ø 3mm
U - Bentuk Bulat, isokor Bulat , isokor

R - RCL (+) (+)

O - RCTL (+) (+)

- Rima Palpebra Ø 7 mm Ø 7 mm
L - Deviasi Konjugate (-) (-)
O - Dolls Eye’s Fenomena Tidak dilakukan pemeriksaan
G - Strabismus (-) (-)

I
 Status Neurologi
Nervus V Dextra Sinistra

Motorik

• Membuka dan menutup mulut Dbn Dbn

• Palpasi otot Masseter & Temporalis Dbn Dbn

• Kekuatan gigitan DBN DBN

Sensorik

• Kulit Dbn Dbn

• Selaput lendir Dbn Dbn

Refleks kornea

• Langsung (+) (+)

• Tidak langsung (+) (+)

Refleks masster (+) (+)

Refleks bersin (+) (+)

 Status Neurologi
Nervus VII Dextra Sinistra

Motorik

• Mimik Simetris Simetris

• Kerutan kening (+) (+)

• Menutup mata (+) (+)

• Meniup sekuatnya (+) (+)

• Memperlihatkan gigi (+) (+)

• Tertawa (+) (+)

Sensorik

• Pengecapan 2/3 lidah (+) (+)

• Produksi kelenjar ludah Dbn Dbn

• Hiperakusis (-) (-)

• Refleks stapedial dbn dbn

 Status Neurologi
Nervus VIII Dextra Sinistra

Auditorius

• Pendengaran (+) (+)

• Tes Rinne
Tidak dilakukan pemeriksaan

• Tes Weber Tidak dilakukan pemeriksaan

• Tes Schwabach Tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis

• Nistagmus (-) (-)

• Reaksi kalori Tidak dilakukan pemeriksaan

• Vertigo (-) (-)

• Tinnitus (-) (-)

 Status Neurologi
Nervus IX, X
• Pallatum Mole : Simetris
• Uvula : Medial
• Disfagia :-
• Disartria :-
• Disfonia :-
• Refleks muntah : TDP
• Pengecapan 1/3 belakang lidah : TDP
Nervus XI Dextra Sinistra

Mengangkat bahu (+) (+)

Fungsi otot sternocleidomastoideus (+) (+)

Status Neurologi
Nervus XII

Lidah

• Tremor :-

• Atrofi :-

• Fasikulasi :-

Ujung lidah sewaktu istirahat : Medial

Ujung lidah sewaktu dijulurkan : Medial

SISTEM MOTORIK
• Trofi : dbn
• Tonus Otot : dbn
• Kekuatan Otot :
5555 5555
ESD : ESS :
5555 5555

EID : 5 5 5 5 EIS : 5555

5555 5555
SISTEM MOTORIK
Gerakan Spontan Normal
• Tremor : (-)
• Khorea : (-)
• Ballismus : (-)
• Mioklonus : (-)
• Aterosis : (-)
• Distonia : (-)
• Spasme : (-)
• Tic : (-)
• Lain-lain : (-)
 Tes Sensibilitas

Eksteroseptif : Nyeri (+), Suhu (+), Raba (+)

Proprioseptif : Gerak (+), Posisi (+), Tekan (+)
Fungsi Kortikal untuk Sensibilitas
• Stereognosis : TDP
• Pengenalan Dua Titik : TDP
• Grafestesia : TDP
 REFLEKS
Refleks Patologis Dextra Sinistra
Refleks Fisiologis Dextra Sinistra
Babinski (-) (-)
Biseps (++) (++)
Oppenheim (-) (-)
Tricep (++) (++)
Chaddock (-) (-)
Radioperiost (++) (++)
Gordon (-) (-)
APR (+) (+)
Schaefer (-) (-)
KPR (+) (+)
Hofman-Tromer (-) (-)
Strumple (++) (++)
Klonus Lutus (-) (-)

Klonus Kaki (-) (-)

Refleks Primitif (-) (-)

 KOORDINASI
Bicara : Dapat bicara dengan jelas
Menulis : DBN
Percobaan Apraksia : DBN
Mimik : Sudut mulut simetris
Test Telunjuk – Telunjuk: DBN
Test Telunjuk – Hidung : DBN
Diadokhokinesia : DBN
Test Tumit – Lutut : DBN
Test Romberg : DBN
 VEGETATIF
Vasomotorik : TDP
Sudomotorik : TDP
Pilo – Erektor : DBN
Miksi : DBN
Defekasi : DBN
Potens dan Libido : TDP
VE RTEBRA
Bentuk Pergerakan
Normal : DBN Leher : DBN
Scoliosis :- Pinggang : DBN
Hiperlordosis : -
 TANDA PERANGSANGAN RADIKULAR
Laseque :-
Cross Laseque :-
Test Patrick :-
Test Lhermitte :-
Test Naffziger :-
Spurling test : tidak dilakukan pemeriksaan

GEJALA GEJALA SEREBELAR

Ataksia :-
Disartria :- Fenomena Rebound :-

Tremor :- Vertigo :-

Nistagmus :- Dan lain-lain :-

 GEJALA GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL
Tremor :- Bradikinesia :-
Rigiditas :- Dan lain-lain :

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : DBN Intelegensia : DBN Agnosia

Ingatan Baru : DBN Daya Pertimbangan : DBN Agnosia Visual :-

Reaksi Emosi : DBN Agnosia Jari-jari :-
Ingatan Lama : DBN
Afasia Akalkulia :-
Orientasi
• Ekspresif :- Disorientasi Kanan-kiri: -
• Diri : DBN • Represif: -
• Tempat : DBN Apraksia :-
• Waktu : DBN
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Keluhan Utama : Nyeri kepala di sebelah kanan

Telaah :
Pasien datang ke poli RS Camatha Sahidya diantar oleh temannya dengan keluhan nyeri kepala, nyeri
kepala dirasakan seperti berputar. Awalnya 4 hari yang lalu SMRS CASA os mengalami kecelakaan
tunggal sepeda motor saat hendak pergi bekerja, os terjatuh dengan posisi kepala sebelah kanan
terbentur ke aspal. Kemudian setelah os terjatuh os masih sadarkan diri, tetapi os mengeluhkan
pandangan sedikit buram selama kurang lebih 30 detik, dan merasa sedikit kebingungan. Akibat dari
benturan pada kepala sebelah kanan tersebut, pasien mengalami luka terbuka pada bagian kepala
disebelah kanan. Kemudia os dibawa ke UGD RSUD Embung Fatimah dan luka terbuka pada bagian
kepala sebelah kanan tersebut dijahit.
Tidak ada cairan yang keluar dari telinga pasien, tidak ada mengeluh kelemahan
pada anggota gerak dan pada saat dirumah sakit tersebut pasien mendapat
pertolongan pertama dengan dibersihkan lukanya dan dijahit bagian luka terbuka,
tidak ada gangguan pendengaran dan penglihatan dobel, bicara pelo juga tidak
ada, riwayat kejang tidak ada, serta muntah tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu :
Hypertensi (-) ,DM (-), penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada
 STATUS PRESENT

Status Present :
Kesadaran : CM, GCS E4V5M6
Tekanan Darah : 125/80 mmhg
Nadi : 87 x/m, reguler, isi tegangan cukup
Frekuensi Nafas : 20 x/i
Temperatur : 36,3oC
Sensorium : Composmentis E4V5M6
Peningkatan tekanan intracranial : (-)

Nervus I Dalam batas normal

Nervus II Dalam batas normal

Nervus III Dalam batas normal

Nervus IV Dalam batas normal

Nervus V Dalam batas normal

Nervus VI Dalam batas normal

Nervus VII Dalam batas normal

Nervus VIII Dalam batas normal

Nervus IX Dalam batas normal

Nervus X Dalam batas normal

Nervus XI Dalam batas normal

Nervus XII Dalam batas normal

 Sistem Motorik Dalam Batas ormal

Tes sensibilitas Dalam batas normal

Refleks fisiologi Tidak terdapat kelainan

Refleks patologis Tidak terdapat kelainan

Koordinasi Dalam batas normal

Vegetatif Dalam batas normal

Vertebra Dalam batas normal

Tanda perangsangan radikular Dalam batas normal

Gejala serebelar Tidak terdapat kelainan

Gejala Ekstrapirmidal Tidak terdapat kelainan

Fungsi luhur Dalam batas normal

 DIAGNOSA
DIAGNOSA FUNGSIONAL : vulnus laceratum regio parietal dextra
DIAGNOSA ETIOLOGIK : cedera kepala ringan
DIAGNOSA ANATOMIK : Kontusio serebri
DIAGNOSA BANDING : Cedera kepala sedang
DIAGNOSA KERJA : vulnus laceratum regio parietal dextra ec. Cedera kepala ringan
RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Ct- scan kepala dengan atau tanpa kontras

PENATALAKSANAAN

NON MEDIKAMENTOSA MEDIKAMENTOSA MEDIKAMENTOSA

- Abcde • IVFD RL 20 tpm • Asam tranexamat 3x 500 mg
- Posisi Tidur Bagian Kepala Ditinggikan Sekitar • Ceftriaxone 1x2 gr • Citikolin 3x500 mg
30 derajat • Ranitidine 2x1 amp
- Perawatan Luka • Ketorolac 3x1
• Vitamin K 3X1
 PROGNOSIS

• Ad Vitam : Dubia Ad Bonam

• Ad Sanactionam : Dubia Ad Bonam
• Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam
TERIMA KASIH