BAB III

LAPORAN KASUS

STATUS ORANG SAKIT

IDENTITAS PRIBADI
Nama : Ny.Sri Murni Harahap
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Cerai Hidup
Agama / Suku : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Sm Raja No 208 Medan Binjai Medan Denai Sumatera Utara

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Peneruna Kesadaran
Telaah :

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Haji Medan dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak pagi
tadi, sebelumnya os mengeluhkan muntah 2 x.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi

Riwayat Penggunaan Obat : Pasien tidak ingat
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

Anamnesa Traktus
Traktus Sirkulatorius
Traktus Respiratorius
Traktus Digestivus
Traktus Urogenitalis
Penyakit Terdahulu & Kecelakaan
Intoksikasi & Obat-obatan
: Sakit saat istirahat
: Sesak (-), Batuk (-)
: Tidak Ada Selera Makan
: Urin kuning jernih
: Hipertensi,
: Pasien tidak ingat
ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter : Tidak Ada
Faktor Familier : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada
ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran & Pertumbuhan : Normal
Imunisasi : Pasien tidak ingat
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Perkawinan & anak : Kawin

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah : 180/90 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Temperatur : 37,3oc
Kulit dan selaput lendir : Ikterik (-), ruam(-), konjungtiva (-)
Kelenjar dan getah bening :Tidak ada pembesaran kelenjar
Persendian : Tidak ada nyeri
KEPALA DAN LEHER
Bentuk dan posisi : Normochepali, posisi: simetris
Pergerakan : Terbatas
Kelainan Panca Indera : Ikterik, Anemis
Rongga Mulut dan Gigi : Dalam Batas Normal
Kelenjar Parotis : SDN
Desah : Tidak Ada
Dan lain-lain : Tidak Ada
RONGGA DADA DAN ABDOMEN
Rongga Dada
Inspeksi : Simetris kanan =kiri
Palpasi : Massa (-), Stem fremitus (kanan=kiri)
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi :Vesikuler

Rongga Abdomen
Inspeksi :Simetris
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), massa(-)
Perkusi :Timpani
Auskultasi : Peristaltik (+) Normal

Genitalia
Toucher : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Status Neurologi
Sensorium : Stupor (GCS: E=4, M=2, V=2)

Kranium
Bentuk :Normocepali
Fontanella : Tertutup, keras
Palpasi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Perkusi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Auskultasi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Transiluminasi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Perangsangan Meningeal
Kaku kuduk :-
Tanda kernig :-
Tanda Lasegue :-
Tanda brudzinski I :-
Tanda Brudzinski II :-
 Peningkatan Tekanan Intrakranial
Muntah :+
Mual :+
Nyeri kepala :-
Kejang :-

Saraf Otak / Nervus Kranialis

Nervus I (Olfaktorius)
Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia :- -
Anosmia :- -
Parosmia :- -
Hiposmia :- -

Nervus II (Opticus)
OculiDextra OkuliSinistra
Visus :Normal Normal
Lapanganpandang
 Normal :Normal Normal
 Menyempit : - -
 Hemianopsia : - -
 Skotoma : - -
Refleks Ancam : - -
Fundus Okuli : TDP TDP

Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducent)

Gerakan bola mataarah : tidak dapat mengerakkan ke arah jam 9dan 12
Nistagmus : - -
Pupil : Isokor Isokor
Lebar : 2mm 2mm
Bentuk : Bulat Bulat
Refleks Cahaya Langsung : + +
Refleks cahaya tidak langsung : + +
Rima Palpebra : <7mm <7mm
Deviasi Konjugate : - -
Fenomena Doll’s Eye : TDP TDP
Strabismus : - -

Nervus V (Trigeminal) Kanan Kiri

Motorik
 Membuka dan menutupmulut : Normal (+) Merot (-)
 Palpasi otot masseter & temporalis : + +
 Kekuatangigitan : + +
Sensorik
 Kulit : + +
 Selaput Lendir : + +
 Refleks Maseter : + +
 Refleks bersin : + +

Nervus VII (Facialis) Kanan Kiri

Motorik
 Mimik : - -
 Kerut Kening : - -
 Kedipan Mata : - -
 Menutup Mata : - -
 MengerutkanAlis : - -
 Lipatan Naso Labial : - -
 Meringis : - -
 Menggembungkan Pipi : - -
 MeniupSekuatnya : - -
 Memperlihatakan Gigi : - -
 Tertawa : - -
 Bersiul : TDP

Sensorik
 Pengecapan 2/3depan lidah : TDP
 Produksi kelenjar ludah :Normal
 Hiperakusis :-
 Refleks stapeidal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nervus VIII (Vestibulocochclearis) Kanan kiri
Auditorius
 Pendengaran : DBN DBN
 Tes Rinne : TDP TDP
 Tes Weber : TDP TDP
 TesSwabach : TDP TDP
Vestibularis
 Nistagmus : - -
 Reaksikalori : TDP TDP
 Vertigo : - -
 Tinitus : - -

Nervus IX, X (Glosopharyngeus, Vagus)

Pallatum mole : Simetris
Uvula :-
Disfagia :-
Disatria :+
Disfonia :-
Refleks muntah : TDP
Pengecapan 1/3 belakanglidah : TDP

Nervus XI (Accessorius) Kanan Kiri

Mengangkat Bahu : + -
Otot sternokledomastoideus : + -

Nervus XII (Hypoglossus)

Tremor :-
Atrofi :-
Fasikulasi :-
Ujung Lidah Saat Istirahat : Tidak Ada Defiasi
Ujung Lidah saat Dijulurkan : Tidak Ada Defiasi
Sistem Motorik
Trofi : Normotrofi Normotrofi
Tonus Otot : Hipotonus Normotonus
11111 55555
Kekuatan Otot : ESD : ESS :
11111 55555
11111 55555
EID :11111 EIS : 55555

Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : Berbaring

Gerakan spontan abnormal Kanan Kiri
 Tremor : - -
 Khorea : - -
 Ballismus : - -
 Mioklonus : - -
 Atestosis : - -
 Distonia : - -
 Spasme : - -
 Tic : - -
 Dll : - -

Test Sensibilitas
Eksteroseptif
 Nyeri superfisial : - -
 Raba : + -
 Suhu : TDP TDP

Propioseptis
 Sikap : + -
 Gerak : + -
 Tekanan : + -
Fungsi kortikaluntuk sensibilitas
 Steorognosis : tdp
 Pengenalan 2 titik : tdp
 Grafestesia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Refleks Kanan Kiri
RefleksFisiologis
 Bisep : + ++
 Trisep : + ++
 APR : + ++
 KPR : + ++
 Strumple : + ++

Refleks Patologis
 Babinski : - -
 Oppenheim : - -
 Chaddock : - -
 Gordon : - -
 Schaefer : - -
 Hoffman- tromner : - -
 Klonuslutut : - -
 Klonus kaki : - -
 Refleks primitif : TDP TDP

Koordinasi
Lenggang :TDP
Bicara :+
Menulis : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Percobaan apraksia : Dex (+), Sin (+)
Mimik : Dex (+), Sin (+)
Testelunnjuk-telunjuk : Dex (+), Sin (+)
Testelunjuk-hidung : Dex (+), Sin (+)
Diadokinesia : Dex (+), Sin (+)
Test tumit–lutut : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Test Romberg : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Vegetatif
Vasomotorik : Normal(+)
Sudomotorik : Normal(+)
Piloerektor : Normal (+)
Miksi : Normal(+)
Defekasi : Normal(+)
PotensidanLibido : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Vertebra
Bentuk
 Normal :+
 Scoliosis :-
 Hiperlordosis :-

Pergerakkan
 Leher : Normal(+)
 Pinggang : Normal(+)

Tanda Perangsangan Radikuler

Laseque :-
CrosLaseque :-
TestLhermitte :-
TestNafziger :-

Gejala-Gejala Serebelar
Ataksia :-
Disartria :+
Tremor :-
Nistagmus :-
Fenomena rebound :-
Vertigo :-
Dll :-

Gejala-Gejala Ekstrapiramidal
Tremor :-
Rigiditas :-
Bradikinesia :-
Danlain-lain :-

Fungsi Luhur
Kesadarankualitatif : Delirium
Ingatanbaru : Dalam Batas Normal
Ingatan lama : Dalam BatasNormal

Orientasi
 Diri : Dalam Batas Normal
 Tempat : Dalam Batas Normal
 Waktu : Dalam Batas Normal
 Situasi : Dalam Batas Normal
Intelegensia : Dalam Batas Normal
Daya pertimbangan : Dalam Batas Normal
Reaksiemosi : Dalam Batas Normal

Afasia
 Ekspresif :-
 Represif :-
Apraksia :-

Agnosa
 Agnosiavisual :-
 Agnosia jari-jari :-
 Akalkulia :-
 Disorientasi Kanan-kiri :-
 KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Anamnesis
Keluhan Utama : Penerunan Kesadaran
Telaah :

Pasien datang ke Rumah Sakit Umum Haji Medan dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak pagi
tadi, sebelumnya os mengeluhkan muntah 2 x.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi

Riwayat Penggunaan Obat : Pasien tidak ingat
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak Ada

STATUS PRESENT
Tekanan Darah : 180/90 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Temperatur : 37,3oc
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Dan Leher
Posisi: Simetris, Pergerakan : Terbatas
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
Vomiting (+), chepalgia(-), penurunan kesadaran (+)

NERVUS CRANIALIS
• Nervus I : DBN
• Nervus II : DBN
• Nervus III,IV,VI : DBN
• Nervus V : DBN
• Nervus VII : DBN
• Nervus VIII : DBN
 • Nervus IX,X : DBN
• Nervus XI : Tidak bisa mengangkat bahu kanan fungsi otot
sternocleidomastoideus buruk sebelah kanan
• Nervus XII : DBN

SISTEM MOTORIK
Trofi : Normotrofi Normotrofi
Tonus Otot : Hipotonus Normotonus
11111 55555
KekuatanOtot : ESD : ESS :
11111 55555
11111 55555
EID : EIS :
11111 55555
Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : Berbaring

DIAGNOSA
Diagnosa : - Enselofati Sekunder e.c Gangguan Elektrolit

Penatalaksanaan : - O 2 1 - 3 l p m / 1 2 j a m
- I V F D R L 2 0 t p m / 1 2 j a m
- I N J . C i t i c o l i n e 1 a m p / 1 2 j a m
- I N J . F u r o s e m i d 1 a m p / 1 2 j a m
 BAB III

Kesimpulan

Ensefalopati adalah disfungsi kortikal umum yg memiliki karakteristik perjalanan akut hingga subakut
(jam hingga beberapa hari ), secara nyata terdapat fluktuasi dari tingkat kesadaran, atensi minimal ,
halusinasi dan delusi yang sering dan perubahan tingkat aktifitas psikomotor. Gejala pada enselopati yaitu
penurunan kesadaran, bahkan koma. Gangguan elektrolit adalah kondisi saat kadar elektrolit didalam
tubuh seseorang menjadi tidak seimbang, baik terlalu tinggi atau terlalu rendah. Kondisi kadar elektrolit
yang tidak seimbang ini dapat menimbulkan berbagai gangguan pada fungsi organ di dalam tubuh. Di
dalam tubuh terdapat beberapa jenis elektrolit yaitu natrium, kalium ,kalsium, magnesium , fosfat dan
fosfor. .Pada gangguan elektrolit dapat gejala berupa mual, muntah, sakit kepala ,lemas dan kebingungan.
Hal ini sesuai dengan teori dimana semakin kekurangan cairan di dalam tubuh maka pasien akan memiliki
resiko tinggi terjadinya ensefalopati sekunder e.c gangguan elektrolit.