Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng (X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
Daftar Isi:
Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2
1. Lokasi Penelitian :
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK
Identifikasi (p10)
2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya
untuk penduduk diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A
(Adil)
Tuberkulosis resisten obat (TB-MDR) merupakan masalah yang terus berkembang dan
mengancam kesehatan masyarakat di seluruh dunia.Secara global, estimasi insidens kasus TB
resisten obat terlapor sebesar 3,7%, sementara insidens kasus TB dengan riwayat pengobatan
sebanyak 20%. Pencegahan TB-MDR dilakukan melalui strategi directly observed treatment
short-course (DOTS) yang direkomendasikan secara internasional sertater bukti efisiendan cost-
effective, meskipun pada beberapa keadaan gagal menyembuhkan. Provinsi Lampung tercatat
sebanyak 198 pasien TB paru kasus baru dan 77 pasien MDR-TB kasus baru.
Nilai ilmiah dan nilai sosial penelitian ini tinggi. Penelitian serupa di Indonesia
masih sangat terbatas. Hasil penelitian diharapkan dapat menambah wawasan masyarakat
mengenai faktor yang dapat membuat seseorang menjadi mungkin terkena TB-MDR di
Indoneisa. Risiko pada penelitian ini tidak ada, dikarenakan hanya mengambil dari rekam
medik.
Menurut Penelitian sarwani tentang “faktor risiko untuk terjadinya TB-MDR adalah infeksi HIV,
sosial ekonomi, kelompok umur, jenis kelamin, konsumsi rokok dan alkohol, adanya penyakit
diabetes, dosis obat yang tidak tepat sebelumya dan pengobatan terdahulu dengan suntikan dan
fluoroquinolon. penelitian liu diChina menyebutkan bahwa faktor risiko TB-MDR adalah jenis
kelamin perempuan, usia muda, sering bepergian, pernah menjalani pengobatan sebelumnya,
dantinggal pada lingkungan rumah padat penduduk.
4
Penelitian ini dilakukan di ruang rekam medik RSUD DR. H. Abdul Moeloek. Petugas
yang berjaga merupakan perawat yang terlatih membaca rekam medik.
2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Kelengkapan fasilitas serta keamanan di ruang rekam medik di RSUD DR. H. Abdul
Moeloek memadai.
RSUD DR. H. Abdul Moeloek Bandar Lampung merupakan salah satu rumah sakit
daerah tipe B di provinsi Lampung. Pasien pada rumah sakit ini berasal dari berbagai
golongan dan daerah, sehingga dapat mempresentasikan populasi umum.
Tujuan Penelitian
Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran faktor resiko terjadinya TB-MDR di
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2018
Tujuan Khusus
Tujuan khusus penelitian ini adalah :
Untuk mengetahui distribusi frekuensi usia,jenis kelamin,pendidikan,kriteria
suspek,penyakit penyerta terjadinya tuberculosis multi drug resistance (TB-MDR) di
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2018
Variabel independen : Usia, jenis kelamin, pendidikan, kriteria suspek, penyakit peneyerta
Variabel dependen : Pasien yang sudah di diagnostic TB-MDR oleh dokter spesialis.
4. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan
ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Tidak relevan
5
GG. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13)
Kriteria Eksklusi :
1. Pasien dengan data rekam medik hilang atau tidak lengkap.
6. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak mampu
memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah langkah
bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Penelitian ini tidak melibatkan anak atau orang dewasa yang tidak mampu memberikan
persetujuan setelah penjelasan. Dan tidak melibatkan persetujuan dari pasien.
HH. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator (p17)
Tidak relevan
2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian
(p 4 and 5) (p18)
Tidak relevan
Tidak relevan
8. test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek
yang menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
Tidak relevan
Tidak relevan
Tidak relevan
9. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait dengan
masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur
yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak relevan
Tidak relevan
7
MM. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4) (p25)
Manfaat Penelitian
Adapun manfaat penelitian adalah sebagai berikut :
Bagi Peneliti
Memenuhi syarat memperoleh gelar sarjana dan menambah wawasan dan ilmu
pengetahuan mengenai karakteristik terjadinya tuberculosis multi drug resistance (TB-
MDR) di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2018
10. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan
dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Tidak relevan
8
Tidak relevan
2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan kesehatan
anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
Tidak relevan
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan
QQ. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)
Tidak relevan
3. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya
atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa
mempengaruhi keberlansungan keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
Tidak relevan
4. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan (p34)
Tidak relevan
Tidak relevan
5. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35)
Tidak relevan
9
6. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines
11 and 12) (p36)
Tidak relevan
7. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)
Tidak relevan
Data dalam penelitian ini akan dianalisis dengan menggunakan program SPSS.
Analisis meliputi analisis univariat untuk mengetahui karakteristik dasar subjek penelitian.
.
TT. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Tidak relevan
Tidak ada
8. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana
pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas
aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Tidak ada
10
Tidak relevan
XX. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology, generik, sosiologi) yang bisa
beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu mempertahankan kerahasiaan data
selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Tidak relevan
Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan melaporkan
ke otoritas pencatatan obat obatan (Guideline 24) (p46)
Tidak relevan
YY. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor pada
kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline
25) (B, S2); (p41)
Tidak relevan
Saya akan mematuhi semua prinsip yang tertuang pada pedoman ini.
10. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan
judul da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Penelitian ini berjudul “Karakteristik pasien kanker payudara (carcinoma mammae) yang
telah dilakukan tindakan operasi mastectomy di RSUD DR. H. Abdul Moeloek tahun 2016-
2017”. Penelitian ini dilakukan pada Desember 2018- Januari 2019.
11
11. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai policy
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Bila dikemudian hari ditemukan bukti adanya pemalsuan data, saya bersedia menerima
sanksi yang telah di tentukan.
Tanda tangan Peneliti Utama
______________, tanggal________________
Ahmad, N., et al. 2016. Effects of Multidrug Resistant Tuberculosis Treatment on Patients’
Health Related Quality of Life: Results from a Follow Up Study. PLoS ONE, 11(7): 1-16.
Amin, Z., &Bahar, A. 2006. Buku Ajar IlmuPenyakitDalam. Ed VI Jilid I. Jakarta: Interna
Publishing. 863-872.
Asri, S.D.A. 2014. Masalah Tuberkulosis Resisten Obat. Continuing Medical Education, 41(4):
247-249.
Kementrian Kesehatan Indonesia. 2015. Profil Kesehatan Kota Bandar Lampung. ( diakses pada
tanggal 21 Maret 2018). Tersedia dari:
http://www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/profil-kesehatan-indonesia/profil-
kesehatan-Indonesia-2015.pdf
MC, D. R., & Reichmann, L. 2003. Tuberculosis in Baum. In Baum's Textbook of Pulmonary
Disease. Boston: Lippincot William and Wilkins.
Nugrahaeni, D.K., & Malik, U.S. 2015. Analisis Penyebab Resistensi Obat Anti
Tuberkulosis.Junal Kesehatan Masyarakat, 11(1): 8-15.
World Health Organization. 2008. Guidelines For The Programmatic Management Drug-
Resistant Tuberculosis Emergency Edition. Geneve.
Nofirzar, D., Nawas, Arivin, Burhan , Erliani. (2010). Indentifikasi Faktor Resiko
Tuberkulosis Multi Drug Resistance (TB-MDR) Majalah
Kedokteran Indonesia. 60(12). Jakarta : Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi FKUI
13
Sudoyo, A.W.,et al. (2009). Buku Ajar IlmuPenyakitDalam(Edisi 5Jilid 2). Jakarta : Internal
Publishing.
Wibisono, M.J., Winariani,Hariadi, S. (Eds.). (2010). Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru 2010.
Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru UNAIR-RSUD Dr. Soetomo.
Aditama, T.Y., Kamso, S., Basri, C., dan Surya, A. et al. (2006).Pedoman Nasional
Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Mulyanto, H.(2014). Relationship Five Behavioral Indicators and Healthy Living with
Tuberculosis Multidrug-Resistant. SURABAYA: Departemen Epidemiologi Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga
Mansjoer, A., Suprohaita, wardhani, W,I (Eds). (2000). Kapita selekta kedokteran
(Ed.3). Jakarta: Medica Aaesculapicus.
Syahrini, H., Zubir, Z., Keliat, E.N., Abidin, A. (2008). Tuberkulosis Paru Resistensi Ganda.
World Health Organization. 2016. Guidelines For The Programmatic Management Drug-
Resistant Tuberculosis Emergency Edition. Geneve.
Kementrian Kesehatan RI. (2017). Pertunjuk Teknis Pengobatan Pasien TB Resistan Obat
Dengan Panduan Standar Jangka Pendek di Fasyankes TB Resistan Obat
AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus