REFERAT

STEVEN JOHNSON SYNDROME (SJS)

Oleh :

Yulia Pratiwi Irianti 201410330311171

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Nekrolisis epidermis (NE) adalah sindrom reaksi mukokutan akut

ditandai dengan nekrosis dan pengelupasan epidermis yang luas dan dapat

menyebabkan kematian. Lesi awal berupa makula eritematosa kemudian

berkembang progresif menjadi lesi lepuh kendur, dan selanjutnya terjadi

pengelupasan epidermis. Berdasarkan luas permukaan tubuh yang terlibat, NE

diklasifi kasikan menjadi tiga: sindrom Stevens-Johnson (SSJ, jika luas lesi

<10%), overlap SSJ/nekrolisis epidermal toksik (SSJ-NET, jika luas lesi 10-

30%) dan NET (jika luas lesi >30%).

Sindrom Stevens-Johnson didefinisikan sebagai reaksi kumpulan

gejala sistemik dengan karakteristik yang mengenai kulit, mata dan selaput

lendir orifisium. Sindrom Stevens-Johnson merupakan bentuk berat dari

eritema multiforme, sehingga SSJ dikenal juga dengan sebutan eritema

multiforme mayor. Penyakit ini disebabkan oleh reaksi hipersensitif (alergi)

terhadap obat; infeksi HIV, penyakit jaringan ikat dan kanker merupakan

faktor risiko penyakit ini. Beberapa kasus berhubungan dengan infeksi

Mycoplasma pneumonia, kasus lainnya idiopatik atau tidak diketahui

penyebabnya.
1.2. Tujuan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui lebih jauh

tentang Steven Johnson Syndrome mengenai definisi, etiologi, faktor resiko,

pathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, dan penatalaksanaannya.

1.3. Manfaat

Penulisan referat ini diharapkan mampu menambah pengetahuan dan

pemahaman penulis maupun pembaca mengenai Steven Johnson Syndrome

beserta patofisiologi dan penangananannya.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Sindrom Stevens-Johnson adalah reaksi mukokutan akut yang

mengancam jiwa, dengan karakteristik berupa nekrosis luas. Steven-Johnson’s

Syndrome (SJS) merupakan suatu penyakit akut yang dapat mengancam jiwa

yang ditandai dengan nekrosis dan pelepasan epidermis yang dikenal dengan

trias kelainan pada kulit vesikobulosa, mukosa orifisium dan mata disertai

gejala umum berat.

2.2. Epidemiologi

Di Eropa dan Amerika Serikat, angka kejadian SSJ diperkirakan 1-6

kasus per 1 juta pasien per tahun, lebih jarang pada pria dengan sex ratio 0,6.

Insidensi SJS diperkirakan 2-3% per juta populasi per tahun di Amerika

Serikat dan di negara-negara Eropa, sedangkan di Indonesia kasus SJS terjadi

sekitar 12 kasus per tahun. Alopurinol adalah obat yang paling sering

menyebabkan terjadinya SJS di negara-negara Asia Tenggara, termasuk

Malaysia, Singapura, Taiwan, dan Hong Kong. Angka kematian pada kasus

SJS secara keseluruhan mencapai 5-15% dari jumlah total kasus. Kasus SSJ

paling sering ditemukan setelah dekade ke-4. Kondisi ini sering terjadi pada

orang dewasa namun telah dilaporkan terjadi pada anak-anak berumur 3

bulan. Sindrom Stevens-Johnson juga dilaporkan lebih sering terjadi pada ras

Kaukasia.
2.3. Etiologi

Etiologi dari SJS sulit ditentukan dengan pasti karena penyebabnya

meliputi berbagai faktor, walaupun pada umumnya sering berkaitan dengan

respon imun terhadap obat. Empat kategori etiologi antara lain:

1. Infeksi (virus, jamur, bakteri, parasit)

2. Obat (salisilat, sulfa, penisilin, etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis,

kontraseptif)

3. Makanan (coklat)

4. Fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar X)

5. Radioterapi

6. Keganasan,

7. Idiopatik

Sedangkan peneliti lain menempatkan obat sebagai penyebab utama.

Risiko SSJ terutama pada 8 minggu pertama setelah pemberian obat. Pada

penelitian Adhi Djuanda, selama 5 tahun, obat yang diduga sering

menimbulkan kasus SSJ adalah analgetik/antipiretik (45%), disusul

karbamazepin (20%) dan jamu (13,3%). Sebagian besar jamu dibubuhi obat.

Sebab yang lain adalah amoksisilin, fenitoin, klorokuin, seftriakson, dan zat

adiktif.

2.4. Patofisiologi

Patogenesis SSJ sampai saat ini masih belum jelas, walaupun sering

dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe III dan reaksi

hipersensitivitas tipe lambat. Beberapa teori lain di antaranya adalah cell-

 mediated cytotoxic reaction terhadap keratinosit, yang mengakibatkan

apoptosis masif melalui perforin-granzyme B atau Fas–FasL. Selanjutnya, ada

teori reaksi idiosinkrasi dan immune complex mediated hypersensitivity. Teori

lainnya adalah slow acetylation (gangguan metabolisme obat) sehingga terjadi

peningkatan produksi metabolit reaktif yang bersifat toksik atau dapat

memicu respons imun sekunder. Hipotesis terakhir adalah teori kerentanan

genetik, yang mengatakan adanya asosiasi kuat antara HLA-B75 (alel

B*1502) dari HLA-B dan SSJ akibat karbamazepin dan fenitoin, dan antara

HLA-B58 (alel B*5801) dan SSJ akibat alopurinol pada orang Asia.

2.5. Gejala Klinis

Baik SJS maupun TEN ditandai dengan kelainan pada kulit dan

mukosa. Makula eritem merupakan lesi yang sering terdapat pada lokasi

tubuh dan kaki bagian proksimal lalu berkembang secara progresif menjadi

bula flaccid yang menyebabkan pelepasan epidermal. Dikarenakan kesamaan

antara gejala klinis, penemuan histopatologis, penyebab, serta mekanismenya,

kedua kondisi ini hanya dapat bisa dibedakan dengan total body surface area.

Dikatakan SJS apabila total body surface area yang terkena <10% dan

dikatakan TEN apabila total body surface area yang terkena >30%. Apabila

total body surface area yang terkena 10-30% disebut SJS-TEN overlap,

keduanya juga dikenal dengan istilah epidermal necrolysis.

Pada kasus ini, terlihat trias kelainan berupa kelainan kulit, kelainan

selaput lendir di orifisium, dan kelainan mata. Kelainan kulit terdiri atas

eritema, vesikel, dan bula. Vesikel dan bula kemudian pecah sehingga terjadi
 erosi luas. Di samping itu dapat terjadi purpura. Pada bentuk yang berat

kelainannya generalisata. Lokasi kelainan kulit yang biasa terlibat yaitu

wajah, ekstremitas termasuk telapak kaki dan tangan. Kelainan selaput lendir

tersering ialah mukosa mulut (100%), disusul di daerah genitalia (50%);

sedangkan di lubang hidung dan anus relatif jarang (masing-masing 8% dan

4%).

Pada mata sangat sering ditemukan konjungtivitis akut, edema kelopak

mata, eritema dan sekret purulen, erosi kornea, serta terbentuknya

pseudomembran. Pada kasus berat dapat terjadi pembentukan jaringan parut,

simblefaron, dan ulkus kornea. Gejala prodromal, seperti demam, sakit

kepala, rinitis, batuk, dan malaise, dapat timbul satu sampai tiga hari sebelum

lesi kulit timbul pada pasien SSJ

Bula yang timbul berdinding kendur, mudah pecah dengan

meninggalkan kulit terkelupas, diikuti pembetukan krusta yang lama bertahan

di atas kulit yang tampak normal atau yang eritematosa dan generalisata. Tes

Nikolsky positif disebabkan adanya akantolisis. Ada dua cara mengetahui

tanda tersebut, pertama dengan menekan dan menggeser kulit di antara dua

bula, kulit akan terkelupas. Cara kedua dengan menekan bula, maka bula akan

meluas karena cairan yang di dalamnya mengalami tekanan.

2.6. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Kasus SJS merupakan suatu kasus kegawatdaruratan yang harus

segera ditangani dengan tatalaksana life saving sehingga penegakan diagnosis

kasus SJS harus dilakukan dengan cepat. Diagnosis ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik yang cermat.

a. Anamnesis

 NE secara klinis timbul dalam 8 minggu (4-30 hari) setelah pajanan

obat, kecuali pada pasien yang pernah menderita NE kelainan klinis

dapat timbul dalam beberapa jam.

 Keluhan nonspesifik (demam, sefalgiahinitis, dan mialgia) timbul l-3

hari sebelum lesi mukokutan.

 Selanjutrya secara progresif, timbul keluhan sakit menelan dan rasa

terbakar pada mata, mengawali terkenanya mukosa

 Kisaran 1/3 kasus dimulai dengan gejala non-spesifik, l/3 dengan

gejala mukosa, dan l/3 dengan eksantema

b. Pemeriksaan fisik

Gejala-gejala Steven Johnson Syndrome

c. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Darah Lengkap

 Analisis Gas Darah

 Elektrolit

 Albumin

 Protein Darah

Apabila tidak ada mukosa yang terkena atau hanya 1 lokasi mukosa

yang terkena harus dipertimbangkan diagnosis alternatif: staphylococcal

 scalded skin syndrome (SSSS) pada bayi; purpura fulminans pada anak dan

dewasa muda; acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP), thermal

burns, fototoksisitas, atau pressure blisters pada dewasa. Perjalanan penyakit

Linear IgA bullous disease dan pemfigus paraneoplastik biasanya tidak begitu

akut, dan pemeriksaan imunofluoresen langsung positif.

Diagnosis banding lain ialah generalized bullous fixed drug eruption

(GBFDE). Prognosis GBFDE lebih baik mungkin karena mukosa yang

terkena lebih ringan dan tidak mengenai organ dalam. Selain itu, awitannya

cepat dan lepuh yang timbul lebih besar dan berbatas jelas.

2.7. Tatalaksana

Penatalaksanaan umum sindrom Stevens-Johnson, pertama adalah

menghentikan obat yang diduga sebagai penyebab. Perawatan suportif

bertujuan mempertahankan keseimbangan hemodinamik dan mencegah

komplikasi yang dapat menyebabkan kematian. Pasien dengan keterlibatan

kulit terbaas dan dengan skor SCORTEN 0 atau I dapat diobati di bangsal

IKKK. Yang lain, harus ditansfer ke intensive care unit atau burn centers,

untuk menurunkan risiko infeksi, lama rawat, dan angka kematian, bila unit

dermatologi yang sangat special tidak tersedia.

Pada pasien SSJ terjadi kehilangan cairan melalui erosi yang dapat

mengakibatkan hipovolemia dan gangguan keseimbangan elektrolit. Nekrolisi

Epidermal disertai dengan kehilangan cairan nyata akibat erosi, yang dapat

mengakibatkan hipovolernia dan electrolyte imbalance. Suhu ruangan

sebaiknya antara 28oC dan 32oC untuk nengurangi kehilangan cairan melalui
kulit. Tirah baring dengan retrofleksi leher l5o-20o. Pemakaian air-fluidized

bed menambah kenyamanan pasien.Untuk mengoreksi kehilangan cairan serta

gangguan keseimbangan elektrolit tersebut dipasang intravenous line. Cairan

pengganti diberikan jika keseimbangan cairan dan elektrolit terganggu.

Penggantian cairan (makomolekul atau larutan salin fisiologis Ringer

lactate dan dekstrose 5% dalam perbandingan 1:l:1) harus dimulai sesegara

mungkin dan iumlah cairan yang dibutuhkan disesuaikan tiap hari. Volume

infus biasanya lebih sedikit daripada kasus luka bakar dengan luas lesi yang

sama (2/3 – ¾ kebutuhan kasus luka bakar), karena pada Nekrolisis

Epidermial tidak ada edema intertitial. Jumlah cairan (diawali 20-30

tetes/menit), selanjutrya disesuaikan untuk memelihara output urine 0,5-1

ml/kg/jam atau minimal 50-80 ml/jam, atau 30-50 ml/jam. Infus hentikan bila

dapat menelan dan tidak ada gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

Transfusi diberikan bila Ht < 30% (normal: laki-laki: 39-49%,

perempuan: 35-45%), Hb ≤ 9 /dl, dan/atau fibrin degradation product (FDP)

↑ (normal: < l0 µg/ml) dan DIC negatif, Pertimbangan lain pemberian

transfuse adalah bila infus gagal dan didapati purpura luas. Hari pertama 300

ml, setelah habis, dlberikan l0 cc kalsium glukonat 10% (lewat infus lain);

hari kedua: 300 ml.

Pemberian nutrisi awal (hari ke-2 rawat inap) melalui nasogastric tube

dimaksudkan untuk mempercepat penyembuhan lesi kulit dan menurunkan

risiko translokasi bakteri dari saluran pencemaan, selain menurunkan risiko

 srtess ulcer dan memungkinkan penghentian awal nutrisi melalui jalur vena.

Jumlah kalori yang dibutuhkan adalah 1500 kalori dalam 1500 ml, pada 24

jam pertama, dinaikkan 500 kalori/hari sampui mencapai 3500-4000 kalori/

hari.

Untuk menghindari stress ulcer, sebaiknya tidak diberikan antacid

(dapat meningkatkan risiko infeksi bakteri lambung), tetapi diberikan

sucralfate oral 6 x lg/hari atau ranitidin i.v. 3 x 50 mg/hari,5 atau 2 x 1

ampul/24jam, i.v.

Pemakaian kortikosteroid masih kontroversial. Beberapa penelitian

menemukan bahwa pemberian pada awal penyakit dapat mencegah perluasan.

Penelitian lain menyimpulkan bahwa kortikosteroid tidak dapat mencegah

progresivitas penyakit, bahkan sebaliknya meningkatkan mortalitas dan efek

samping sepsis.

2.8. Komplikasi

Selama fase akut, komplikasi tersering NE ialah sepsis. Kegagalan

organ multisystem dan komplikasi paru didapati pada > 30% dffi 15% kasus.

Komplikasi lanjut mata diternui pada 20-75% pasien NE, mengakibatkan

radang kronis, fibrosis, entropion, trikiasis, simble-feron. Iritasi jangka lama

dan defisiensi stem cell dalam limbus mengakibafkan rnetaplasia epitel komea

dengan ulserasi yang nyeri dan penglihatan terganggu

Hipopigmetasi dan/atau hiperpigmentasi sering ditemui, tetapi jarang

disertai dengan skar hipertrofi/atrofi. Perubahan kuku, termasuk perubahan

 pigmentasi nail bed, distrofi kuku dan anonikia permanen terjadi pada> 50%

kasus.

Dispareunia tidak jarang dijumpai dan berkaitan dengan kekeringan

vagina, gatal, nyeri, dan perdarahan. Perlekatan genital memerlukan

pengobatan bedah. Jarang terjadi striktura esophagus, intestinal, bronchial,

uretral, dan anal.

Karena komplikasi dan sekuele di atas timbul secara perlahan, sangat

disarankan semua pasien yang berhasil melewati masa kritis, di follow-up

beberapa minggu setelah keluar rumah sakit termasuk pemeriksaan oleh

oftalmologis.

Gejala yang memberi kesan adanya gangguan stress paska sakit tidak

jarang dijumpai, sehingga memerlukan konsultasi ke psikiati.

2.9. Prognosis

Sindrom Stevens-Johnson adalah penyakit dengan morbiditas tinggi

dan berpotensi mengancam nyawa. Tingkat mortalitas ditentukan berdasarkan

luas permukaan kulit yang terkena, umumnya berkisar 5-12%. Jika ditangani

dengan cepat dan tepat, prognosis cukup memuaskan. Lesi biasanya sembuh

dalam 1-2 minggu, kecuali bila terjadi infeksi sekunder. Sebagian besar pasien

sembuh tanpa gejala sisa.

Pengelupasan epidermis berlanjut selama 5-7 hari, kemudian pasien

masuk far;e plateau, yang berhubungan dengan reepitelialisasi. Proses

 reepitelialisasi tersebut berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu,

tergantug pada keparahan penyakit dan kondisi umum awal pasien. Selama

periode ini, komplikasi berat seperti sepsis atau gagal organ sistemik dapat

terjadi.

Bila terdapat purpura yang luas dan leukopenia, prognosisnya lebih

buruk. Dapat ditemukan keadaan umum buruk dengan bronkopneumonia,

bahkan dapat menyebabkan kematian. Berkembangnya gejala yang serius,

seperti kegagalan pernapasan, gagal ginjal, dan kebutaan; juga ikut

menentukan prognosis. Sampai dengan 15% pasien SSJ meninggal akibat

kondisi ini. Bakteremia dan sepsis juga meningkatkan risiko mortalitas.

Keparahan dan prognosis NET dapat dinilai dengan skala SCORTEN.

Skala SCORTEN ialah skala untuk menentukan keparahan dan prognosis

penyakit kulit berlepuh. Awalnya, skala tersebut dikembangkan untuk NET,

tetapi kemudian dipakai pada SSJ, luka bakar, dan reaksi obat.

Faktor Prognostik NILAI

Usia >40 tahun 1
Denyut nadi >120 x /menit 1
Kanker atau keganasan hematologis 1
Luas permukaan tubuh yang terkena >10% 1
Kadar urea serum >10 mM (BUN >27mg/dL) 1
Kadar bikarbonat serum <20 mEq/L 1
Kadar glukosa serum >14 mM (<250 mg/dL) 1
SCORTEN Mortalitas (%)
0-1 3,2
2 12,1
3 35,3
4 58,3
 BAB III

KESIMPULAN

Nekrolisis epidermis (NE) adalah sindrom reaksi mukokutan akut ditandai

dengan nekrosis dan pengelupasan epidermis yang luas dan dapat menyebabkan

kematian. NE ialah penyakit yang jarang tetapi berat, disebabkan terutama akibat obat

Apoptosis keratinosit terjadi akibat reaksi cell-mediated cytotoxicity; dan diperparah

oleh molekul FasL dan granulysin. Makula konfluen eritematosa.dan purpurik yang

selanjutnya berkembang menjadi lepuh flaksid dan pengelupasan epidermis, dominan

pada badan, disertai dengan lebih dari 1 lesi pada mukosa (mulut, mata, dan genital).

Sindrom Stevens-Johnson didefinisikan sebagai reaksi kumpulan gejala sistemik

dengan karakteristik yang mengenai kulit, mata dan selaput lendir orifisium. Etiologi

dari SJS sulit ditentukan dengan pasti karena penyebabnya meliputi berbagai faktor,

walaupun pada umumnya sering berkaitan dengan respon imun terhadap obat.

Makula eritem merupakan lesi yang sering terdapat pada lokasi tubuh dan kaki bagian

proksimal lalu berkembang secara progresif menjadi bula flaccid yang menyebabkan

pelepasan epidermal. Penatalaksanaan umum sindrom Stevens-Johnson, pertama

adalah menghentikan obat yang diduga sebagai penyebab. Jika ditangani dengan

cepat dan tepat, prognosis SJS cukup memuaskan.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Allanore LV, Roujeau JC. Epidermal necrolysis (Stevens-Johnson syndrome and

toxic epidermal necrolysis). In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,
Paller AS, Leff el DJ, editors.

2. Darmawan, Hari, 2014, Sindrom Stevens-Johnson Diduga Akibat Siprofloksasin,

Cermin Dunia Kedokteran, 41 (6)

3. Djuanda, Adhi dkk. 2011. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 6. Jakarta:
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

4. Fittzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw-Hill

Companies Inc; 2008. pp. 347-54.

5. Foster, C Stephen, 2017, Stevens-Johnson Syndrome, Diakses dari:

https://emedicine.medscape.com/article/1197450-overview pada tanggal 23 Maret
2018

6. Putri, Novita Dwiswarai, Hanna Mutiara, Hasudungan, dkk, 2016, Steven-Johnson

Syndrom et causa Paracetamol, Jurnal Medula Unila, 6(1)

7. Thaha, M. Athuf, 2010, Nekrolisis Epidermal, Jurnal Kedokteran dan Kesehatan,

42(3)