PID

DEFINISI

Pelvic inflammatory disease (PID) adalah penyakit infeksi dan inflamasi pada traktur reproduksi bagian
atas, termasuk uterus, tuba fallopi, dan struktur penunjang pelvis.

EPIDEMIOLOGI

PID adalah masalah kesehatan yang cukup sering. Sekitar 1 juta kasus PID terjadi di Amerika Serikat
dalam setahun dan total biaya yang dikeluarkan melebihi 7 juta dollar per tahun. Lebih dari seperempat
kasus PID membutuhkan rawatan inap. PID menyebabkan 0,29 kematian per 1000 wanita usia 15-44
tahun.4 Diperkirakan 100000 wanita menjadi infertil diakibatkan oleh PID.

PATOFISIOLOGI

PID disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme secara asenden ke traktus genital atas dari vagina dan
serviks. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas penyebaran tersebut tidak diketahui, namun
aktivitas seksual mekanis dan pembukaan serviks selama menstruasi mungkin berpengaruh.

Banyak kasus PID timbul dengan 2 tahap. Tahap pertama melibatkan akuisisi dari vagina atau infeksi
servikal. Penyakit menular seksual yang menyebabkannya mungkin asimptomatik. Tahap kedua timbul
oleh penyebaran asenden langsung mikroorganisme dari vagina dan serviks. Mukosa serviks
menyediakan barier fungsional melawan penyebaran ke atas, namun efek dari barier ini mungkin
berkurang akibat pengaruh perubahan hormonal yang timbul selama ovulasi dan mestruasi. Gangguan
suasana servikovaginal dapat timbul akibat terapi antibiotik dan penyakit menular seksual yang dapat
mengganggu keseimbangan flora endogen, menyebabkan organisme nonpatogen bertumbuh secara
berlebihan dan bergerak ke atas. Pembukaan serviks selama menstruasi dangan aliran menstrual yang
retrograd dapat memfasilitasi pergerakan asenden dari mikrooragnisme. Hubungan seksual juga dapat
menyebabkan infeksi asenden akibat dari kontraksi uterus mekanis yang ritmik. Bakteri dapat terbawa
bersama sperma menuju uterus dan tuba.

DIAGNOSIS

Gejala

PID dapat bergejala atau asimtomatik. Bahkan ketika ada, gejala dan tanda klinis tidak memiliki
sensitivitas dan spesifisitas (nilai prediktif positif dari diagnosis klinis adalah 65-90% dibandingkan
dengan diagnosis laparoskopi)

Gejala-gejala berikut menunjukkan diagnosis PID1:

 nyeri perut bagian bawah - biasanya bilateral

 dispareunia mendalam - terutama saat onset baru-baru ini
 perdarahan abnormal - perdarahan intermenstrual, perdarahan postcoital, dan menoragia dapat
terjadi sekunder akibat servisitis dan endometritis terkait.
  keputihan yang abnormal atau serviks - sebagai akibat dari servisitis, endometritis, atau
vaginosis bakteri

Tanda fisik

Tanda-tanda berikut dikaitkan dengan PID:

• nyeri perut bagian bawah

• nyeri tekan adneksa pada pemeriksaan vagina bimanual
• nyeri tekan serviks pada pemeriksaan vagina bimanual
• demam (> 38 C)

Pemeriksaan Penunjang

• Tes untuk gonore, Chlamydia dan M. genitalium pada saluran genital bawah direkomendasikan
karena hasil positif mendukung diagnosis PID. Namun, tidak adanya infeksi dari endoserviks atau
uretra tidak mengecualikan PID.
• Tidak adanya sel nanah endoserviks atau vagina memiliki nilai prediktif negatif yang baik (95%)
untuk diagnosis PID tetapi jika ada maka menjadi tidak spesifik (nilai prediktif positif buruk -
17%).
• Protein ESR atau C-reaktif yang meningkat mendukung diagnosis, tetapi tidak spesifik dan sering
normal pada PID ringan / sedang.
• Peningkatan jumlah sel darah putih dapat terjadi pada wanita dengan PID tetapi biasanya
normal pada kasus ringan.
• Laparoskopi dapat sangat mendukung diagnosis PID tetapi tidak dibenarkan secara rutin
berdasarkan morbiditas terkait, biaya dan potensi kesulitan dalam mengidentifikasi peradangan
intra-tuba ringan atau endometritis
• Ultrasonografi mungkin berguna untuk mengkonfirmasi abses panggul sementara computed
tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) dapat membantu menyingkirkan
penyebab peritonitis lainnya. Namun, pemindaian ultrasound rutin tidak dianjurkan untuk
semua wanita dengan dugaan PID.
• Biopsi endometrium juga dapat membantu ketika ada kesulitan diagnostik tetapi tidak ada
cukup bukti untuk mendukung penggunaan rutinnya.
• Tes kehamilan harus dilakukan untuk membantu mengecualikan kehamilan ektopik.

MANAJEMEN

Pasien harus disarankan untuk menghindari hubungan seks tanpa kondom sampai mereka, dan
pasangan mereka, telah menyelesaikan perawatan dan gejala telah teratasi (Bukti level IV, C).

Penjelasan terperinci tentang kondisi mereka dengan penekanan khusus pada implikasi jangka panjang
bagi kesehatan diri dan pasangan mereka harus diberikan, diperkuat dengan informasi tertulis yang jelas
dan akurat. Informasi yang sesuai harus mencakup:
 • kesuburan biasanya terpelihara dengan baik pada wanita dengan episode PID pertama yang
menerima terapi antimikroba yang tepat dan segera
• risiko gangguan kesuburan meningkat secara signifikan pada setiap episode PID berikutnya (kira-
kira dua kali lipat pada setiap presentasi baru)
• risiko gangguan kesuburan meningkat pada PID yang secara klinis lebih parah
• nyeri panggul kronis dengan berbagai tingkat keparahan mempengaruhi sekitar 30% wanita
yang mengikuti PID
• PID meningkatkan risiko relatif kehamilan berikutnya menjadi ektopik, tetapi risiko absolut
kehamilan ektopik tetap rendah sekitar 1%

Meskipun pembagian laparoskopi adhesi hati telah dilakukan pada wanita dengan perihepatitis, ada
bukti uji klinis yang tidak mencukupi untuk membuat rekomendasi spesifik untuk pengobatan di luar
terapi antibiotik. (Bukti level IV, C)

Terapi

Terapi antibiotik spektrum luas diperlukan untuk mencakup infeksi N. gonorrhoeae, C. trachomatis dan
anaerob. Juga diinginkan untuk memasukkan penutup mikrobiologis untuk patogen lain yang mungkin
(mis. M. genitalium, streptokokus, stafilokokus, E. coli, H. influenzae). Pilihan rejimen pengobatan yang
tepat mungkin dipengaruhi oleh:

• pola sensitivitas antimikroba lokal

• epidemiologi lokal infeksi spesifik dalam pengaturan ini
• biaya
• preferensi dan kepatuhan pasien
• tingkat keparahan penyakit

Langkah-langkah umum meliputi:

• istirahat disarankan untuk mereka yang menderita penyakit parah (Bukti level IV, C)
• Jika ada kemungkinan pasien hamil, tes kehamilan harus dilakukan (Bukti level IV, C)
• analgesia yang sesuai harus diberikan (Bukti level IV, C)

Penerimaan untuk terapi parenteral, observasi, investigasi lebih lanjut dan / atau kemungkinan
intervensi bedah harus dipertimbangkan dalam situasi berikut (Bukti level IV, C):

• ketidakpastian diagnostic
• kegagalan klinis dengan terapi oral
• gejala atau tanda yang parah
• adanya abses tuboovarian
• ketidakmampuan untuk mentoleransi rejimen oral
• kehamilan

Pada pasien rawat inap respon pengobatan dapat dipantau oleh perubahan dalam protein C-reaktif dan
jumlah sel putih. Pada kasus yang parah dan kasus dengan kegagalan pengobatan awal, abses
tuboovarian harus dikeluarkan dengan ultrasonografi vagina, CT atau MRI. Semua pasien harus ditawari
tes untuk Chlamydia, gonore, M. genitalium, sifilis dan HIV (Bukti level IV, C).

Sangat mungkin bahwa menunda pengobatan meningkatkan risiko gejala sisa jangka panjang seperti
kehamilan ektopik, infertilitas dan nyeri panggul. Karena itu, dan kurangnya kriteria diagnostik yang
pasti, direkomendasikan ambang batas rendah untuk pengobatan PID secara empiris (tingkat bukti). IV,
C).

Rejimen yang direkomendasikan

Pilihan rejimen pengobatan harus dipengaruhi oleh hal berikut:

• Kasus ringan dan sedang harus diperlakukan sebagai pasien rawat jalan dengan terapi oral17
(Tingkat bukti Ib, A).
• Terapi intravena, bila diberikan, harus dilanjutkan sampai 24 jam setelah perbaikan klinis dan
kemudian beralih ke oral (Bukti level IV, C).
• Rekomendasi dosis mungkin perlu disesuaikan tergantung pada peraturan perizinan setempat
dan ketersediaan formulasi obat, mis. metronidazol dapat diberikan dosis 400 atau 500 mg.
• Durasi optimal pengobatan tidak diketahui tetapi kebanyakan uji klinis melaporkan respons
terhadap terapi 10-14 hari.
• Tidak ada perbedaan dalam kemanjuran yang ditunjukkan antara rejimen yang
direkomendasikan.

Regimen antibiotik berikut adalah berdasarkan bukti. Perlu dicatat, bahwa perubahan spektrum
resistensi antimikroba dari waktu ke waktu dan di wilayah geografis yang berbeda dapat melebih-
lebihkan kemanjuran beberapa rejimen yang dievaluasi beberapa tahun yang lalu.

Regimen rawat jalan

• ceftriaxone 500 mg im dosis tunggal diikuti dengan doksisiklin oral 100 mg dua kali sehari
ditambah metronidazole 500 mg dua kali sehari selama 14 hari18-21 (Tingkat bukti Ia, A)
• ofloxacina oral 400 mg dua kali sehari ditambah metronidazole oral 500 mg dua kali sehari
selama 14 hari19,21-23 (ofloxacin dapat diganti dengan levofloxacina 500 mg sekali sehari)
(Tingkat bukti Ib, A)
• moxifloxacina oral 400 mg sekali sehari selama 14 hari (Tingkat bukti Ia, A)

Regimen rawat inap

• i.v./i.m. ceftriaxone 1 g sehari sekali plus i.v. doksisiklin 100 mg dua kali sehari (doksisiklin oral
dapat digunakan jika dapat ditoleransi) diikuti dengan doksisiklin oral 100 mg dua kali sehari
ditambah metronidazol oral 500 mg dua kali sehari untuk menyelesaikan 14 hari (Bukti level Ia,
A)
• yaitu clindamycin 900 mg tiga kali sehari ditambah i.m./i.v. gentamisin (3-6 mg / kg sebagai dosis
harian tunggal dengan pemantauan ginjal) diikuti oleh (oral klindamisin 450 mg empat kali
 sehari untuk menyelesaikan 14 hari) atau (doksisiklin oral 100mg dua kali sehari ditambah
metronidazol oral 500 mg dua kali sehari hingga selesai 14) hari) (Tingkat bukti Ia, A)

Regimen alternatif

Bukti untuk rejimen alternatif kurang kuat dibandingkan dengan rejimen di atas.

• yaitu ofloxacina 400 mg dua kali sehari plus i.v. metronidazole 500 mg tiga kali sehari selama 14
hari (Tingkat bukti Ib, A)
• ceftriaxone 500 mg im dosis tunggal ditambah azitromisin oral 1 g dosis tunggal diikuti dengan
dosis kedua azitromisin oral 1 g setelah satu minggu (tingkat Bukti Ib, A)

Jika rejimen di atas tidak tersedia, terapi antibiotik harus diberikan selama 14 hari dan upaya untuk
mencakup:

• N. gonorrhoeae, mis. Sefalosporin

• C. trachomatis, mis. tetrasiklin, makrolida
• bakteri anaerob, mis. metronidazol

Metronidazole dimasukkan dalam beberapa rejimen untuk meningkatkan cakupan bakteri anaerob yang
mungkin memiliki peran dalam patogenesis PID.3,28 Anaerob mungkin relatif lebih penting pada pasien
dengan PID parah dan beberapa penelitian telah menunjukkan hasil yang baik tanpa menggunakan
metronidazol. .

Referensi

Shepherd, Suzanne M. Pelvic Inflammatory Disease. 2010. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/256448-print [diperbaharui tanggal 4 Februari 2010]

Reyes, Iris. Pelvic Inflammatory Disease. 2010. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/796092-print [diperbaharui tanggal 10 September 2010]

Jonathan Ross et al, 2017, 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease,
International Journal of STD & AIDS 0(0)