PYELONEFRITIS AKUT PADA ORANG DEWASA

James R. Johnson, M.D., and Thomas A. Russo, M.D., C.M

“Seorang wanita 35 tahun datang dengan urgensi berkemih, disuria, demam, malaise, mual,
dan nyeri panggul. Selama perjalanan baru-baru ini ke India, ia mengonsumsi fluoroquinolone
untuk diare. Pada pemeriksaan; suhu 38,6 ° C, nadi 110 kali per menit, dan tekanan darah
105/50 mmHg; nyeri tekan suprapubik dan panggul ada , tanpa nyeri perut. Jumlah sel putih
adalah 16.500 per milimeter kubik, dan konsentrasi kreatinin serum 1,4 mg per desiliter (124
μmol per liter) (pengukuran terbaru sebelum presentasi, 0,8 mg per desiliter [71 μmol per
liter]). Urinalisis positif untuk esterase leukosit dan nitrit. Bagaimana Anda akan mengevaluasi
dan mengelola kasus ini?”

MASALAH KLINIS

Pyelonefritis akut1 adalah sindrom infeksi saluran kemih (ISK) berat; sindrom ISK
lainnya termasuk ISK febril (ISK disertai demam, terlepas dari ada atau tidak adanya nyeri atau
nyeri tekan panggul,2,3 prostatitis akut, dan bakteremia dari saluran kemih. Kondisi ini
dapat memicu respon disregulasi dari host yang menyebabkan sepsis atau syok sepsis.4

Istilah pielonefritis menunjukkan inflamasi pelvis renal dan ginjal. Lokalisasi seperti
itu biasanya disimpulkan secara klinis dari adanya nyeri panggul atau nyeri tekan. Penyebab
infeksi pielonefritis didukung oleh urinalisis yang menunjukkan bakteriuria atau piuria (atau
keduanya) dan kultur urin yang menunjukkan konsentrasi uropathogen yang substansial,
biasanya Escherichia coli atau basil gram negatif lainnya.

Pielonefritis umumnya bermanifestasi secara tiba-tiba dengan tanda dan gejala

berupa inflamasi sistemik (demam, menggigil, dan malaise) dan inflamasi kandung
kemih (frekuensi berkemih, urgensi, dan disuria). Namun, konsensus masih kurang dalam hal
kriteria diagnostik.5 Hingga 20% pasien tidak mengalami gejala kandung kemih, dan beberapa
tidak mengalami demam; selain itu, beberapa penelitian pielonefritis tidak memerlukan adanya
nyeri panggul atau nyeri tekan sebagai kriteria. Presentasi klinis dan keparahan penyakit sangat
bervariasi, dari nyeri panggul ringan dengan derajat rendah atau tanpa demam hingga syok
septik.1,5,8 Derajat bakteremia sangat bervariasi di seluruh studi (mulai dari <10 hingga>
50%); derajat ini tergantung pada faktor host dan lebih tinggi pada pasien yang sakit parah,
mereka yang immunocompromised, mereka yang memiliki obstruksi saluran kemih, dan
mereka yang berusia 65 tahun atau lebih.9,10

Perkiraan kejadian tahunan pielonefritis adalah 459.000 hingga 1.138.000 kasus di

Amerika Serikat dan 10,5 juta hingga 25,9 juta kasus secara global.11,12 Secara
umum, persentase pasien yang dirawat di rumah sakit lebih rendah 20% pada perempuan muda,
tetapi lebih tinggi pada anak-anak dan orang dewasa berusia di atas 65 tahun. Sebanyak
712 kematian disebabkan oleh infeksi ginjal dalam US National Statistics Statistics Report
untuk tahun 2014,13 tetapi 38.940 kematian disebabkan oleh septikemia; berdasarkan estimasi
konservatif bahwa 10% kasus septikemia berasal dari pielonefritis, mungkin ada hampir 4000
kematian akibat pielonefritis setiap tahunnya.14 Total perkiraan biaya (langsung dan
tidak langsung) yang berkaitan dengan pielonefritis di Amerika Serikat sebesar $2,1 miliar
(pada tahun 2000 dolar),15 tetapi penggunaan unit observasi telah mengurangi jumlah admisi
untuk penyakit pielonefritis dan juga biayanya.16

Faktor risiko cistitis (misalnya, aktivitas seksual, pasangan seksual baru, pajanan
spermisida, dan riwayat pribadi atau riwayat maternal ISK juga menjadi predisposisi untuk
pielonefritis,17 meskipun 3% atau kurang -kasus sistitis dan bakteriuria asimptomatis
berkembang menjadi pielonefritis.18 Faktor faktor yang menghambat aliran urin (misalnya,
kehamilan atau obstruksi mekanik) meningkatkan risiko ini. Fakta risiko lain mungkin
termasuk kecenderungan genetik (misalnya, altered innate immunity akibat ekspresi CXCR1
rendah), kadar mikroba yang tinggi, atribut virulensi patogen (misalnya, adhesin seperti
fimbria P), dan mungkin diabetes mellitus.19

Pyelonefritis biasanya terjadi ketika bakteri enterik memasuki kandung kemih dan naik
ke ginjal.20 Pada beberapa kasus yang jarang, organisme seperti Staphylococcus aureus atau
candida juga dapat mencapai ginjal secara hematogen.

Hanya sedikit data yang mencatat natural history pyelonefritis yang tidak
diobati. Dalam satu penelitian, di antara 14 wanita yang mendapatkan antibiotik
yang patogennya resisten, 5 (36%) sembuh klinis- sebuah temuan yang menunjukkan
efektifitas baik pembersihan spontan maupun antibiotik parsial meskipun dalam resistensi in
vitro.21

Dengan perawatan yang tepat, manifestasi klinis biasanya berkurang secara progresif,
seperti yang ditunjukkan oleh perbaikan gejala dan penurunan suhu pada kurva demam dan
hitung leukosit; namun, resolusi dapat membutuhkan waktu hingga 5 hari.22 Perburukan atau
tidak adanya perbaikan pada 24 hingga 48 jam menimbulkan kekhawatiran
untuk kemungkinan komplikasi yang mungkin memerlukan intervensi segera. Komplikasi ini
termasuk obstruksi (lebih mungkin dengan urolithiasis, tumor, sickle cell disease, atau
diabetes), abses renal atau perineal (sering disebabkan oleh obstruksi), dan pielonefritis
emphysematous (infeksi yang jarang, necrotizing, yang membentuk gas yang berhubungan
dengan diabetes.23

Acute kidney injury ringan -dari pergeseran hemodinamik yang terkait dengan
inflamasi- adalah umum dan sembuh dengan cepat dengan pengobatan. Gagal ginjal
lanjut jarang terjadi tanpa adanya obstruksi saluran kemih. Pyelonefritis rekuren relatif jarang
(tingkat rekurensi <10%) dan menunjukkan kondisi predisposisi yang mungkin.12

POIN KLINIS

 Pielonefritis akut berpotensi menyebabkan sepsis, syok septik, dan kematian

 Kultur urin adalah tes diagnostik kardinal untuk konfirmasi
 Radiologi direkomendasikan pada pasien dengan sepsis atau syok septik, diketahui atau
diduga urolitiasis, pH urin ≥ 7 atau ↓ LFG menjadi ≤ 40 ml/menit. Pemeriksaan
radiologi berikutnya diindikasikan pada pasien yang kondisinya memburuk atau tidak
membaik setelah 24 hingga 48 jam terapi.
 Meningkatnya prevalensi E. coli yang resisten terhadap fluoroquinolon dan
trimethoprim-sulfamethoxazole mempersulit terapi empiris oral. Pada pasien yang
menerima pengobatan oral sejak awal, tergantung pada kemungkinan resistensi, perlu
diberikan dosis awal berupa antibiotik long-acting parenteral tambahan (mis.,
aminoglikosida, ceftriaxone, atau ertapenem), dan harus dilakukan follow-up
 Penilaian keparahan penyakit, status host yang mendasari, situasi psikososial pasien
dan estimasi kemungkinan resistensi patogen terhadap antibiotik yang relevan sangat
penting dalam pengambilan keputusan mengenai disposisi dan perawatan pasien.

PATOGEN

Pada wanita muda yang sehat, klon virulen spesifik dari E. coli menyumbang lebih dari
90% kasus pielonefritis.20 Sebaliknya, pada pria, wanita lanjut usia, dan pasien yang memiliki
masalah urologis, strain E. coli less-virulent, non–E. c oli basil gram negatif, organisme
gram positif, dan candida lebih prevalen, meskipun infeksi dengan E. coli masih predominan.1
Munculnya resistensi antibiotik sebagian besar disebabkan penyebaran epidemi yang sangat
sukses oleh klon E. coli, terutama subset H30 dalam tipe urutan ST131.24

Strategi dan Bukti

DIAGNOSIS

Pada pasien dengan rasa sakit atau nyeri tekan panggul (dengan atau tanpa demam)
ditambah urinalisis yang menunjukkan piuria, bakteriuria, atau keduanya (dengan atau
tanpa gejala berkemih), pielonefritis merupakan diagnosis presumtif yang tepat. Penyebab lain
sakit dan nyeri tekan pinggang, dengan atau tanpa demam,
termasuk kolesistitis akut, appendisitis, urolitiasis, gangguan otot paraspinous, renal-vein
thrombosis, dan pelvic inflamatory disease. Pada pria, demam disertai piuria, bakteriuria, atau
keduanya, tetapi tanpa nyeri atau nyeri tekan, menunjukkan kemungkinan prostatitis.

Pemeriksaan konfirmasi utama adalah kultur urin, yang secara tipikal menghasilkan
10.000 colony forming unit atau lebih per-mililiter urin.1,25 Jumlah hitungan yang rendah
mungkin didapatkan bila pasien telah mendapatkan terapi antibiotik sebelumnya, memiliki
pengasaman urin yang ekstrim, atau memiliki obstruksi saluran kemih.26 Kultur darah
positif dapat membantu menetapkan diagnosis pada kasus yang ambigu (misalnya, pada
populasi dengan prevalensi tinggi bakteriuria asimtomatik atau pada pasien yang telah
menerima terapi antibiotik sebelumnya), tetapi keberadaan bakteremia jarang
mengubah manajemen.9,27 Pencitraan awal untuk mengidentifikasi obstruksi, abses, atau
infeksi necrotizing dilakukan untuk pasien dengan sepsis atau syok sepsis, yang diketahui atau
diduga urolitiasis, pH urin dari 7,0 atau lebih tinggi, atau penurunan baru pada laju filtrasi
glomerulus menjadi 40 ml per menit atau lebih rendah (yang menunjukkan obstruksi) .10,28

PENGOBATAN

Penilaian tingkat keparahan penyakit, kondisi medis saat ini, dan status psikososial
memungkinkan untuk triase awal ke salah satu dari tiga pilihan disposisi (Tabel 1 dan Gambar
1). Salah satu opsi adalah dipulangkan langsung ke rumah (dengan atau tanpa bolus cairan atau
dosis parenteral agen spektrum luas yang long-acting) (Tabel 2 dan Gambar 2); pilihan
ini sesuai untuk pasien sakit ringan yang mengalami nausea minimal, tidak ada muntah,
kondisi medis saat ini stabil, situasi psikososial yang baik, dan pilihan antibiotik oral empiris
yang sesuai. Pilihan kedua adalah perawatan diperpanjang di departemen gawat darurat atau
unit observasi untuk resusitasi yang lebih ekstensif dan terapi inisial antibiotik intravena; opsi
ini sesuai untuk pasien yang pada awalnya tidak mampu atau tidak mau mengonsumsi obat
oral, tampak terlalu sakit untuk segera pulang, atau mengalami hipovolemia yang signifikan
secara klinis. Opsi ini memungkinkan penundaan keputusan admisi rumah sakit, sambil
menunggu hasil terapi awal. Banyak bukti mendukung kesesuaian strategi berbasis
pemulangan tersebut untuk pasien yang dipilih dengan tepat.29 Sebaliknya, masuk rumah sakit
segera -opsi ketiga- diperlukan untuk pasien yang memiliki penyakit parah, kondisi medis saat
ini yang tidak stabil, situasi psikososial yang tidak dapat diandalkan, atau tidak ada pilihan
terapi oral yang dapat diterima.
 Tiga pilar penatalaksanaan pielonefritis adalah perawatan suportif, terapi
antibiotik, dan kontrol sumber. Masing-masing dijelaskan secara rinci di bawah ini.
SUPPORTIVE CARE

Resusitasi cairan dapat mengurangi malaise, nausea, dan muntah. Dengan demikian,
pasien yang dipulangkan langsung ke rumah dapat mengambil manfaat dari bolus
cairan intravena awal, pasien yang awalnya dirawat di unit gawat darurat memerlukan terapi
cairan yang lebih ekstensif, dan pasien yang masuk rumah sakit secara langsung karena sepsis
atau syok septik harus menerima resusitasi cairan yang agresif (misalnya, 30 ml kristaloid
isotonik per kilogram berat badan dalam periode 3 jam) dan kemungkinan obat vasopresor.30
Obat untuk mengendalikan gejala, seperti analgesik, antipiretik, dan agen antinausea, harus
digunakan sesuai kebutuhan.

TERAPI ANTIBIOTIK

Terapi antibiotik yang efektif harus segera dimulai. Keberhasilan tergantung

pada delivery obat dalam konsentrasi yang cukup ke tempat infeksi (jaringan ginjal, darah,
atau keduanya -bukan hanya urin); obat harus yang diprediksi aktif melawan organisme yang
menginfeksi, harus terbukti kemanjuran klinisnya untuk pyelonefritis, dan tidak kontraindikasi
terhadap alergi atau interaksi obat-obat. Nitrofurantoin dan osfomycin oral hanya
mencapai konsentrasi yang cukup dalam urin dan karenanya harus dihindari. Sebaliknya,
fluoroquinolon dan trimetoprim-sulfametoksazol, jika aktif melawan patogen,
sangat berkhasiat.29 Agen-agen ini mencapai konsentrasi tinggi dalam urin dan jaringan ginjal,
memiliki profil efek samping yang dapat diterima, dan telah bekerja dengan sangat baik
(misalnya, tingkat keberhasilan klinis, ≥90%) dalam uji klinis.2,3,29,31

Pilihan terapi antibiotik empiris dipandu oleh perkiraan kemungkinan resistensi

organisme (seperti yang diperkirakan atas dasar data epidemiologi dan faktor risiko pasien
terhadap resistensi) dan oleh penilaian apakah pasien akan mengalami efek samping
jika pengobatan tidak cukup (sementara) karena organisme
resisten. Resistensi antibiotik adalah masalah yang cukup besar; prevalensi resistensi terhadap
trimethoprim-sulfamethoxazole dan fluoroquinolo oleh isolat E. coli melebihi 10% dalam
sebagian besar survei.1 Pedoman 2011 tentang pyelonefritis dari Infectious Diseases Society of
America (IDSA) merekomendasikan terapi empiris dengan fluoroquinolone jika prevalensi
resistensi untuk fluoroquinolon pada uropatogen lokal kurang dari 10%.29 Sayangnya, data
kerentanan lokal mungkin tidak tersedia atau mungkin tidak berasal dari populasi pasien yang
relevan (misalnya, pasien rawat inap vs rawat jalan). Selain itu, faktor spesifik-pasien tertentu
(misalnya, hospitalisasi terbaru atau penggunaan antibiotik) meningkatkan risiko resistensi
(Gambar. 2).1 Selanjutnya, ambang batas resistensi 10% atau kurang, sebagaimana
direkomendasikan oleh guideline IDSA, mungkin terlalu lemah jika pasien sakit kritis, rapuh
(termasuk memiliki fungsi sistem organ marginal atau renggang), atau immunocompromised
atau jika mereka memiliki situasi rumah lemah, memberi risiko hasil buruk yang lebih besar
jika pengobatan awal tidak efektif (Gambar 1 dan 2). Dalam keadaan ini, monoterapi empiris
dengan fluoroquinolone atau trimethoprim-sulfamethoxazole tidak disarankan. Sebaliknya,
untuk pasien yang sehat dengan penyakit ringan dan situasi psikososial stabil, ambang batas
yang lebih tinggi dapat diterima, dan pengobatan empiris dengan fluoroquinolone atau
trimetoprim-sulfamethoxazole harus dipertimbangkan. Cephalosporin oral extended-spectrum
(dan, jika tersedia, pivmecillinam) dapat menawarkan kerentanan in vitro yang lebih baik
dibanding fluoroquinolone atau trimetoprim-sulfamethozazole tapi memiliki bioavailabilitas
yang lebih rendah, dan bukti yang mendukung penggunaannya untuk pielonefritis masih
terbatas.32- 34

Oleh karena itu, pasien yang dipulangkan ke rumah dengan instruksi untuk mengambil
obat oral empiris harus menerima dosis suplemental awal dari agen parenteral broad-spectrum
dan long-acting (mis. Ceftriaxone, gentamicin, amikacin, atau ertapenem) (Tabel 2) jika
kemungkinan yang diantisipasi berupa resistensi terhadap agen oral
(diperkirakan berdasarkan data kerentanan lokal, jika tersedia , dan faktor-faktor spesifik
pasien) melebihi ambang batas resistansi yang paling sesuai dengan masing-masing pasien
(Gbr. 2). Sebagai contoh, untuk wanita yang dinyatakan sehat dengan
pielonefritis ringan, ambang resistensi spesifik pasien mungkin lebih baik 15% daripada
10%. Jika estimasi kemungkinan pasien mendapatkan patogen resisten fluoroquinolone
adalah 20% (yang melebihi 15% ambang batas) dan terapi fluorokuinolon direncanakan, obat
tambahan long-acting harus diberikan. Demikian pula, pasien yang pada awalnya
dirawat di unit observasi atau rumah sakit harus menerima satu atau lebih agen parenteral
broad-spectrum.

Pemantauan Efektivitas Terapi

Pasien yang pulang dengan instruksi untuk menggunakan obat oral

sebelum hasil tes kultur keluar perlu di-follow up untuk memastikan bahwa kondisinya telah
membaik. Ketika hasil kultur tersedia, resistensi terhadap obat oral yang dipilih sebelumnya
harus segera disubstitusi dengan agen aktif. Ketika pilihan oral yang sesuai tidak tersedia,
terapi intravena rawat jalan atau masuk rumah sakit adalah tindakan yang tepat. Adapun pasien
yang dipulangkan setelah hasil uji kepekaan keluar dapat menerima obat oral yang sesuai, jika
tersedia, atau terapi intravena untuk diberikan di rumah.35

Apabila terjadi perburukan klinis atau kurangnya perbaikan setelah 1 sampai 2 hari dari
terapi antibiotik, maka ulang kultur urin dan pemeriksaan imaging (lihat dibawah) untuk
mengidentifikasi apakah ada obstruksi atau komplikasi anatomi lain yang menyebabkan
kurangnya perbaikan klinis. Untuk pasien yang dirawat sebagai pasien rawat jalan, kurangnya
peningkatan selama periode ini juga menjamin pemberian (atau pemberian ulang)
agen spektrum luas, termasuk terapi intravena yang mungkin untuk diberikan di rumah.35

Durasi Terapi

Beberapa uji coba pengobatan pada pria dan wanita mendukung beberapa kesimpulan
mengenai durasi terapi. Pertama, pada wanita yang memiliki patogen yang peka,
tingkat keberhasilan klinis cukup tinggi (> 90%) dengan pemberian fluoroquinolone atau
aminoglikosida 5 hingga 7 hari atau trimetoprim-sulfamethoxazole selama 14 hari.2,6,21,29,31,36
Kedua, pada wanita, resistensi in vitro memprediksi tingkat kegagalan yang tidak dapat
diterima.21 Ketiga, pada pria dengan ISK febril (demam disertai bakteriuria atau piuria, dengan
atau tanpa nyeri panggul atau nyeri tekan atau prostatitis yang jelas), sepertiga dari mereka
menderita pielonefritis klinis,3 angka kesembuhan dengan ciprofloxacin di antara
mereka dengan patogen peka kira-kira sama tinggi dengan 14 hari terapi sama halnya dengan
28 hari terapi dan menjadi lebih rendah hanya dengan 7 hari terapi.2 Keempat, atas dasar data
yang terbatas dari wanita dengan pielonefritis, 10 sampai 14 hari terapi dengan sefalosporin
extended-spectrum dan mecillinam-pivmecillinam sudah cukup.7,32-34,38,39 Data masih kurang
mengenai durasi pengobatan yang paling efektif dalam kasus yang melibatkan penyakit yang
berat, respon pengobatan yang lambat, intervensi mekanik (termasuk selang untuk hidroureter,
batu, abses, atau infeksi necrotikan), atau agen antibiotik lainnya.

KONTROL SUMBER

Indikasi untuk pemeriksaan radiologi awal dan berikutnya (faktor risiko dasar dan
perburukan klinis atau kurangnya perbaikan setelah 24 hingga 48 jam terapi) untuk
menilai obstruksi, abses, atau infeksi nekrotikan dibahas di atas dan di tempat lain.28,40
Ultrasonografi lebih sensitif dibandingkan computed tomography (CT) untuk diagnosis
hidronefrosis (dan juga lebih murah dan bisa dilakukan langsung di perawatan), sedangkan CT
kontras lebih sensitif untuk diagnosis abses, inflamasi, dan pembentukan gas. Namun, CT
kontras kontraindikasi pada pasien dengan disfungsi renal dan mengganggu kemampuan CT
untuk mendeteksi batu, sehingga unenhanced CT menjadi metode yang dipilih dalam hal
ini.40 Pengobatan hidronefrosis biasanya melibatkan drainase perkutan atau endourologi, dan
drainase abses jika cukup besar atau jika kondisi pasien tidak stabil. Pengobatan pyelonefritis
emfisematous (komplikasi jarang) biasanya melibatkan nefrektomi parsial atau total.23,41

Populasi Khusus

Pielonefritis selama kehamilan dapat berkembang dengan cepat,

menyebabkan komplikasi yang mengancam jiwa baik pada ibu maupun janin.42
Karenanya, sebagian besar wanita hamil dengan pielonefritis, terutama pada trimester ketiga,
harus dirawat di rumah sakit dan menjalani perawatan medis secara intravena. Setelah kondisi
klinisnya stabil, pasien dapat menyelesaikan terapi secara oral di rumah. Pilihan antibiotik
selama kehamilan dibatasi oleh potensi toksisitas aminoglikosida terhadap janin
(selama trimester pertama), trimethoprim-sulfamethoxazole (waktu singkat),
dan fluoroquinolone (selama kehamilan) (Tabel 2).42 Metaanalisis 14 percobaan
acak (melibatkan total hampir 2.000 wanita) menunjukkan risiko pielonefritis yang lebih
rendah pada wanita yang mendapatkan pengobatan bakteriuria asimptomatik
selama kehamilan dibandingkan dengan mereka yang menerima placebo atau tidak
diobati; Namun, studi tersebut dianggap berkualitas rendah.43

Pada penerima transplantasi ginjal, pyelonefritis dapat menjadi predisposisi untuk

kegagalan graft, bersama dengan komplikasi septik yang khas dari pyelonephritis.44 Dalam
pemilihan agen antibiotik empiris untuk pielonefritis, regimen antibiotik profilaksis
pasien harus dipertimbangkan.

Pielonefritis pada pasien yang memiliki kelainan urologi harus dikelola secara
medis dengan cara yang sama seperti pielonefritis pada pasien yang tidak memiliki kelainan
urologi.45 Kewaspadaan yang tinggi perlu untuk kasus dengan manifestasi klinis yang atipikal
atau tidak khas, perlu adanya kontrol sumber(misalnya, drainase), infeksi
polimikroba, dan organisme multidrug-resistant.

Areas of Uncertainty

Ketidakpastian dalam manajemen termasuk strategi pemeriksaan radiologi yang paling

efektif biayanya, pengobatan yang paling sesuai untuk pasien dengan pielonefritis klinis tetapi
tidak ter-konfirmasi dari kulturnya, antibiotik empiris oral pilihan yang cocok untuk pasien
yang berisiko terkena organisme yang multidrug-resistant, dan ambang batas resistensi yang
sesuai sehubungan dengan status pasien. Data yang ada belum cukup untuk menentukan
durasi pengobatan yang sesuai untuk pielonefritis pada pria (terutama pada pria yang memiliki
indikator keterlibatan prostat); pasien yang diobati dengan agen selain fluoroquinolon
atau trimethoprim–sulfamethoxazole; dan pasien dengan penyakit parah, respon klinis yang
buruk, faktor predisposisi yang diketahui, komplikasi infeksi, atau ISK febril. Peran tes
diagnostik cepat tidak terdefinisi, seperti halnya untuk mendapatkan data kecurigaan
kumulatif pasien yang relevan.

Pedoman

Pedoman praktis dari IDSA dan European Society for Microbiology and Infectious
Diseases hanya diperuntukkan untuk pielonefritis tanpa komplikasi pada wanita.29,47 Kultur
urin direkomendasikan. Pasien yang akan diberikan pengobatan oral direkomendasikan
untuk menerima dosis tambahan awal aminoglikosida atau ceftriaxone jika,
di antara uropatogen lokal, resistensi terhadap obat oral yang dipilih (dengan fluoroquinolone
yang paling sering dipilih) melebihi prevalensi 10%. Atas dasar data percobaan klinis yang
ada, durasi pengobatan yang dianjurkan adalah 5 hari (levofloxacin, 750 mg setiap hari), 7 hari
(ciprofloxacin extended-release standar atau dosis tinggi), 14 hari (trimetoprim-
sulfamethoxazole), dan 10 hingga 14 hari (beta-laktam oral). Rekomendasi dalam artikel
ini sebagian besar sesuai dengan durasi pengobatan ini tetapi menyarankan ambang batas yang
spesifik pada pasien berdasarkan prevalensi resistensi yang dapat diterima.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Pasien ini menderita pielonefritis akut. Dia mungkin akan mendapat manfaat dari
resusitasi cairan di unit gawat darurat. Perbaikan yang cepat memungkinkan dia untuk pulang
ke rumah dengan instruksi untuk mengambil terapi oral empiris
(misalnya, fluoroquinolone atau cephalosporin extended-spectrum). Namun,
karena penggunaan antibiotiknya baru-baru ini dan perjalanan ke daerah dimana bakteri
resisten menjadi endemik, dia harus menerima, sebelum dipulangkan dari unit gawat darurat,
terapi tambahan yang lebih mungkin mencakup E. coli multiresisten (misalnya, ertapenem atau
amikacin). Jika muncul tanda-tanda yang menunjukkan sepsis selama dia di unit gawat
darurat, dia harus masuk perawatan rumah sakit dan regimen antibiotik yang lebih
ampuh akan diindikasikan (Tabel 2 dan Gambar 1 dan 2). Pada contoh ini, dan kasus lain yang
berpotensi melibatkan patogen resisten, kehati-hatian dilakukan berupa pemberian regimen
kombinasi yang memaksimalkan kemungkinan bahwa setidaknya satu obat akan aktif
melawan patogen, sambil menunggu hasil tes kepekaan antibiotik. Konsultasi ke departemen
penyakit menular dapat membantu. Setelah hasil kepekaan diketahui, terapi harus dipersempit
dengan tepat. Ketika kondisi pasien stabil secara klinis , ia dapat diobati secara oral jika obat
yang sesuai tersedia. Terlepas dari ada atau tidaknya bakteremia, pemberian fluoroquinolone
selama 7 hari sudah cukup untuk organisme yang sensitif, sedangkan pemberian obat selama
10 hingga 14 hari lebih cocok pada trimethoprim-sulfamethoxazole atau beta-lactam. Jika
perjalanan klinis lancar, tidak ada pemeriksaan follow-up yang diperlukan, sedangkan
perburukan atau kurangnya perbaikan setelah 1 sampai 2 hari harus dilakukan kultur ulang dan
pemeriksaan radiologi.