Anda di halaman 1dari 7

UNCOMPLICATED PYELONEPHRITIS Ahmad Barrun Nidhom Fakultas Kedokteran Universitas Jember Skenario Seorang wanita datang dengan keluhan

nyeri pada punggung bagian kanan. Pasien juga mengeluh mual dan muntah dan juga badan yang terasa panas disertai dengan menggigil. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan nyeri tekan pada suprapubis, tanpa rebound dengan bising usus yang normal. Pada pemeriksaan laboratorium, didapatkan leukositosis disertai dengan bakteri, peningkatan LED dan kadar C-reactive protein. Pada pemeriksaan radiologis, tidak didapatkan kelainan anatomis maupun struktural pada ginjal.

Pendahuluan Pielonefritis adalah inflamasi pada pelvis ginjal dan parenkim ginjal yang disebabkan karena adanya infeksi oleh mikroorganisme. Infeksi ini paling sering akibat infeksi ascenden dari traktus urinarius bagian bawah. Proses invasi mikroorganisme secara hematogen sangat jarang ditemukan, kemungkinan merupakan akbiat lanjut dari bakterimia. Menurut penelitian di Swedia, insidens pielonefritis meningkat pada usia 1-2 tahun, kemudian menurun sesuai dengan pertumbuhan usia. Pada usia dewasa kasus ini telah sering timbul pada wanita dewasa muda (usia subur), salah satu kemungkinan adalah karena proses dari kehamilan (obstetri history). 20-30% wanita hamil dengan bakteriuri asimptomatik selanjutnya akan berkembang menjadi pielonefritis. Lebih dari 250.000 kasus terjadi di AS setiap tahun, dan 200.000 diantaranya memerlukan perawatan di rumah sakit (data 1997). Menurut literatur lain disebutkan bahwa angka kejadian pielonefritis yaitu 280 kasus per 100.000 perempuan dengan rentang umur 18 sampai 49 tahun. Sebanyak 7% pasien memerlukan perawatan di rumah sakit.

Klasifikasi pielonefritis dipandang dari segi penatalaksanaan: 1. Pielonefritis uncomplicated (sederhana) Merupakan pielonefritis sederhana yang terjadi pada penderita dengan pyelum dan parenkim ginjal baik anatomik maupun fungsi dalam keadaan normal. Pielonefritis sederhana ini terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superfisial. Penyebab kuman tersering (90%) adalah E. Coli. Tipe ini jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik. Dari seluruh pasien ini, 90% diantaranya berespons terhadap terapi antibiotika dan 10% sisanya dapat mengalami infeksi akut berulang atau bakteriuria asimptomatik yang menetap. 2. Pielonefritis complicated Adalah pielonefritis yang sering menimbulkan masalah karena kuman penyebab dulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam andibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shok dan sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik yang berakhir dengan gagal ginjal terminal. Insidens terjadinya kasus uncomplicated pielonefritis di setiap negara mempunyai data statistik yang berbeda, hali ini dipengaruhi oleh taraf kesehatan dan pelayanan medis di negara tersebut. Kasus uncomplicated pielonefritis di Indonesia inisden dan prevalensinya masih cukup tinggi. Keadaan ini tidak terlepas dari tingkat dan taraf kesehatan masyarakat Indonesia yang masih jauh dari standar dan tidak meratanya tingkat kehidupan sosial ekonomi, yang mau tidak mau berdampak langsung pada kasus ini di Indonesia. Etiologi Bakteri Gram negatif Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella spp Citrobacter spp Enterobacter spp Psedomonas aeruginosa Other 70-95 1-2 1-2 <1 <1 <1 <1 21-54 1-10 2-17 5 2-10 2-19 6-20 % Uncomplicated % Complicated

Gram positif Coagulase-negative staphylococci Enterococci Group B streptococci Staphylococcus aureus Other 1-2 <1 <1 <1 1-23 1-4 1-23 2 5-10* 1-4

Patofisiologi Saluran kemih harus dilihat sebagai satu unit anatomi tunggal berupa saluran yang berkelanjutan mulai dari uretra sampai ginjal. Pada sebagian besar infeksi, bakteri dapat mencapai kandung kemih melalui uretra. Kemudian dapat diikuti oleh naiknya bakteri dari kandung kemih yang merupakan jalur umum kebanyakan infeksi parenkim renal (Stamm, 1999).

Introitus vagina dan uretra distal secara normal dialami oleh spesies-spesies difteroid, streptokokus, laktobasilus, dan stafilokokus, tapi tidak dijumpai basil usus gram negatif yang sering menyebabkan infeksi saluran kemih. Namun, pada perempuan yang mudah mengalami sisitis, didapatkan organisme usus gram negatif yang biasa terdapat pada usus besar pada intortius, kulit periuretra, dan uretra bagian bawah sebelum atau selama terjadi bakteriuria. Pada keadaan normal, bakteri yang terdapat dalam kandung kemih dapat segera hilang. Sebagian karena efek pengenceran dan pembilasan ketika buang air kecil tapi juga akibat daya antibakteri urin dan mukosa kandung kemih. Urin dalam kandung kemih kebanyakan orang normal dapat menghambat atau membunuh bakteri terutama karena konsentrasi urea dan osmolaritas urin yang tinggi. Sekresi prostat juga mempunyai daya antibakteri. Leukosit polimorfonuklear dalam dinding kandung kemih tampaknya juga berperan dalam membersihkan bakteriuria. Keadaan-keadaan yang mempengaruhi patogenesis infeksi saluran kemih, yaitu : 1. Jenis kelamin dan aktivitas seksual Uretra perempuan tampaknya lebih cenderung didiami oleh basil gram negatif, karena letaknya di atas anus, ukurannya pendek (kira-kira 4 cm), dan berakhir dibawah labia. Pijatan uretra, seperti yang terjadi selama hubungan seksual menyebabkan masuknya

bakteri kedalam kandung kemih dan hal yang penting dalam patogenesis infeksi saluran kemih pada perempuan muda. Buang air kecil setelah hubungan seksual terbukti menurunkan resiko sistisis, mungkin karena tindakan ini meningkatkan eradikasi bakteri yang masuk selama hubungan seksual. 2. Kehamilan Kecenderungan infeksi saluran kemih bagian atas selama kehamilan disebabkan oleh penurunan kekuatan ureter, penurunan peristaltik ureter, dan inkompetensi sementara katup vesikoureteral yang terjadi selama hamil. 3. Sumbatan Adanya halangan aliran bebas urin seperti tumor, striktura, batu atau hipertrofi prostat yang menyebabkan hidronefrosis dan peningkatan frekuensi infeksi saluran kemih yang sangat tinggi. Super infeksi pada sumbatan saluran kemih dapat menyebabkan kerusakan jaringan ginjal yang cepat. 4. Disfungsi neurogenik kandung kemih Gangguan saraf yang bekerja pada kandung kemih, seperti pada jejas korda spinalis, tabes dorsalis, multipel sklerosis, diabetes, atau penyakit lain dapat berhubungan dengan infeksi saluran kemih. Infeksi dapat diawali oleh penggunaan kateter untuk drainase kandung kemih dan didukung oleh stasus urin dalam kandung kemih untuk jangka waktu yang lama. 5. Refluks vesikoureteral Keadaan ini didefinisikan sebagai refluks urin dari kandung kemih ke-ureter dan kadang sampai pelvis renal. Hal ini terjadi selama buang air kecil atau dengan peningkatan tekanan pada kandung kemih. Refluks vesikoureteral terjadi jika gerakan retrograd zat radio opak atau radioaktif dapat ditunjukkan melalui sistouretrogram selama buang air kecil. Gangguan anatomis pertemuan vesikoureteral menyebabkan refluks bakteri dan karena itu terjadilah infeksi saluran kemih. 6. Faktor virulensi bakteri Faktor virulensi bakteri mempengaruhi kemungkinan strain tertentu, begitu dimasukkan ke dalam kandung kemih, akan menyebabkan infeksi traktus urinarius. Hampir semua strain E.coli yang menyebabkan pielonefritis pada pasien dengan traktus urinarius normal secara anatomik mempunyai pilus tertentu yang memperantarai perlekatan pada bagian digaktosida dan glikosfingolipid yang ada di uroepitel. Strain yang menimbulkan pielonefritis juga biasanya merupakan penghasil

hemolisin, mempunyai aerobaktin dan resisten terhadap kerja bakterisidal dari serum manusia. 7. Faktor genetik Faktor genetik penjamu mempengaruhi kerentanan terhadap infeksi urinarius. Jumlah dan tipe reseptor pada sel uroepitel tempat bakteri dapat menempel dan dapat ditentukan, setidaknya sebagian, secara genetik (Stamm, 1999).

Diagnosis Anamnesis Manifestasi klinis pada pielonefritis akut: demam jarang melebihi 39,4oC; nyeri sudut kostovertebral; dan mual dan/atau muntah,

Gejala-gejala ini tidak semestinya terjadi bersamaan dan mungkin disertai dengan gejala sistitis termasuk frequency, hesistancy, lower abdominal pain and urgency. Gejala-gejala lain: gross hematuria (hemorrhagic cystitis) hadir dalam 30-40% kasus pielonefritis pada wanita, paling sering wanita muda; nyeri bisa ringan, sedang atau berat. Nyeri panggul (Flank pain) dapat terjadi unilateral atau kadang-kadang bilateral. Ketidaknyamanan atau nyeri bisa pada punggung dan/atau daerah suprapubik, dinyatakan sebagai rasa tidak nyaman, berat, sakit, atau tekanan; Kekakuan, dan menggigil, bisa ada tanpa adanya demam; Malaise & lemah;

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik, didapatkan: Nyeri tekan suprapubis, ringan sampai sedang tanpa rebound; Suara usus aktif (normal); Nyeri sudut kostovertebral, biasanya unilateral, tergantung pada ginjal yang terinfeksi; Pada wanita, seharusnya tidak didapatkan nyeri tekan pada serviks, uterus maupun adnexa;

Pemeriksaan Laboratorium Pada urinalysis, didapatkan: Leukositosis, didominasi oleh neutrofil; Biasanya jg terdapat bakteri-bakteri batang ataupun bakteri bulat;

Pada analisa darah, didapatkan: Leukositosis, didominasi oleh neutrofil; Laju Endap Darah (LED) meningkat; Peningkatan kadar C-reactive protein; Pada kultur darah juga bisa positif.

Penatalaksanaan Medikamentosa Terapi acute uncomplicated pyelonefritis: Pada infeksi yang disebabkan patogen E. Coli: First-line: fluoroquinolones: o Ciprofloxacin: Dosis: 500mg 2 kali sehari selama 14 hari; o Levofloxacin: Dosis: 250mg 1 kali sehari selama 10 hari; o Kontraindikasi: wanita hamil dan anak-anak Second-line: Trimethroprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX): o Dosis: 1 Double strength tablet, 2 kali sehari, selama 14 hari. Pada infeksi yang disebabkan patogen bakteri gram-positif: Amoxicillin atau amoxicillin-clavulanic acid: o Dosis: 500mg, setiap 8 jam, selama 14 hari

DAFTAR PUSTAKA 1. National Kidney & Urologic Diseases Information Clearinghouse (NKUDIC). Kidney and Urologic Diseases Statistics for the United States. 2. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis. Clin Infect Dis 1999;29:745758.[PMID: 10589881] 3. Nicolle LE. Uncomplicated Urinary Tract Infection in Adults Including Uncomplicated Pyelonephritis. Urol Clin N Am 2008;35:112.[PMID: 18061019] 4. Gupta K et al: International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 52:e103, 2011 5. Wein, Kavoussi, Novick, et al. Campbell-Walsh Urology Tenth Edition, 2012 6. Longo, Fauci, Kasper, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine 18th Editon, 2012 7. Joseph T. DiPiro, Robert L. Talbert, et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 8th Edition, 2011