DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Jusuf Sulaeman Effendi dan Adhi Pribadi

Tujuan Instruksional Umum

Memahami penanganan demam dalam kehamilan dan persalinan, khususnya infeksi
traktus urinarius (UTI) dan malaria
Tujuan Instruksional Khusus
1. Mengetahui persoalan UTI
2. Mengetahui gejala klasik UTI
3. Mengetahui pemeriksaan penunjang UTI
4. Mengetahui pengobatan UTI selama persalinan
5. Mengetahui pengobatan profilaksis
6. Mengetahui komplikasi dan penanganannya
7. Mengetahui persoalan Malaria
8. Mengetahui gejala klasik Malaria
9. Mengetahui pemeriksaan penunjang Malaria
10. Mengetahui pengobatan Malaria selama kehamilan
11. Mengetahui pengobatan profilaksis
12. Mengetahui komplikasi dan penanganannya

Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang paling sering dijumpai selama
kehamilan. Walaupun bakteriuria asimptomatik merupakan hal biasa, infeksi simpto-
matik dapat mengenai saluran bawah yang menyebabkan sistitis, atau menyerang kaliks
ginjal, pelvis, dan parenkim sehingga menimbulkan pielonefritis

Organisme yang menyebabkan infeksi saluran kemih berasal dari flora normal pen-
neum. Terdapat bukti bahwa beberapa galur E. koli memiliki vili yang meningkatkam
virulensinya. Walaupun kehamilan itu sendiri tampaknya tidak meningkatkan fakta*-
faktor virulensi ini, stasis air kemih tampaknya menyebabkan hal tersebut, dan bersana
dengan refluks vesikoureter, stasis mempermudah timbulnya gejala infeksi saiuran ke-
mih bagian atas

Komplikasi pada ibu dan janin dapat terjadi. Oleh karena itu, diagnosis dan terapi
merupakan masalah penting yang harus dapat diatasi. Perubahan hormonal serrusa
kehamilan dan perubahan fungsi ginjal menyebabkan ISK mudah terjadi dan akibatma
dapat berkepanjangan pada ibu, seperti kuman yang tetap ada sampai beberapa lama
setelah persalinan. Di samping itu, risiko persalinan prematur menyertai kehamilan
dengan ISK ini
Pada masa nifas dini sensidvitas kandung kemih terhadap regangan air kemih di dalan:
vesika sering menurun akibat trauma persalinan serta analgesia epidural atau spina
Sensasi peregangan kandung kemih juga mungkin berkurang akibat rasa tidak nyamar.
yang ditimbulkan oleh episiotomi yang lebar, laserasi periuretra, atau hematoma dii»-
ding vagina. Distensi yang berlebihan disertai dengan kateterisasi untuk mengeluarkan
air kemih sering menyebabkan infeksi saluran kemih

Diagnosis, Gejala, dan Tanda

Diagnosis ISK ditegakkan dengan membuktikan adanya mikroorganisme di dalam
saluran kemih. Gejala ISK tidak selalu lengkap, bahkan kadang-kadang tanpa gejala
(asimptomatik). Gejala yang lazim ditemukan adalah disuria, polakisuria, dan terdesak
kencing (urgency), yang biasanya terjadi bersamaan. Rasa nyeri biasanya didapatkan di
daerah suprapubis atau pelvis berupa rasa nyeri atau sepeni terbakar di uretra atau
muara uretra luar sewaktu berkemih atau di luar saat berkemih. Polakisuria terjadi aki-
bat kandung kemih tidak dapat menampung air seni lebih dari 500 ml akibat rangsangan
mukosa yang meradang sehingga sering berkemih. Rasa terdesak berkemih dapat
sampai menyebabkan seseorang penderita ISK ngompol, tetapi gejala ini juga
didapatkan pada penderita batu atau benda asing di dalam kandung kencing

Gejala lain yang juga didapatkan pada ISK adalah stranguria yaitu berkemih yang su-lit
dan disenai kejang otot pinggang yang sering pada sistitis akut, tenesmus yaitu rasa
nyeri dengan keinginan mengosongkan kandung kencing meskipun telah kosong, nok-
turia yaitu kecenderungan buang air kecil lebih sering pada waktu malam hari akibat
kapasitas kandung kemih yang menurun. Kolik ureter atau ginjal yang gejalanya khas
dan nyeri dapat juga menyertai gejala ISK

Bakteriuri Asimptomatik

Kondisi ini mengacu pada perkembangan bakteri yang terus-menerus secara aktif di
dalam saluran kemih tanpa menimbulkan gejala. Prevalensi bakteriuri pada perempuan
tidak hamil adalah sekitar 5 % sampai 6 %. Insidensi selama kehamilan bervariasi dari 2
sampai 7 %, dan bergantung pada paritas, ras, dan status sosioekonomi. Insiden ter-
tinggi pernah dilaporkan pada multipara pembawa sel sabit, dan insidensi terendah di-
jumpai pada perempuan berkulit putih dengan paritas rendah. Walaupun jumlah bakteri
yang lebih sedikit mungkin menunjukkan kontaminasi, kadang-kadang hitung koloni
yang rendah merupakan infeksi aktif, terutama apabila ada gejala klinik. Oleh karena
itu, konsentrasi yang rendah perlu diobati karena pielonefritis dapat terjadi walaupun
jumlah kuman tidak begitu banyak.

Apabila bakteriuria asimptomatik tidak diobati, sekitar 25 persen pasien kemudian akan
mengalami infeksi simptomatik akut selama kehamilan tersebut. Eradikasi bak-teriuria
dengan amimikroba telah terbukti dapat mencegah sebagian besar infeksi klinik.

Pada beberapa penelitian, bakteriuria yang tersamar dilaporkan menyebabkan sejum-lah

efek merugikan pada kehamilan. Insidensi berat lahir rendah meningkat bila bakteriuria
tidak diobati, tetapi pemberian antibiotika tidak dapat menurunkan insidensi tersebut.
Penelitian lain tidak mendukung hubungan antara bakteriuria dan berat lahir rendah, dan
kecil kemungkinan bahwa bakteriuria asimptomatik merupakan faktor utama untuk bayi
yang lahir prematur atau berlahir rendah1.

Pemeriksaan Urin.

Piuria merupakan gejala penting, yaitu adanya leukosit dalam urin > 10/LPB pada
pemeriksaan mikroskopik urin yang telah disentrifus. Hitung jumlah leukosit yang
diekskresi pada urin pancaran tengah sebesar 2.000/ml atau 200.000/jam, dianggap
positif, meskipun harus disingkirkan kemungkinan pencemaran leukosit dari vagina dan
sekitarnya. Bila yang diperiksa adalah urin hasil aspirasi kandung kencing, maka nilai
800/ml telah dianggap merupakan tanda infeksi

Hematuria dapat juga terjadi pada ISK, tetapi bukan jenis glomerular dan dianggap
positif bila jumlahnya lebih dari 5/lapang pandang besar (LPB) pada pemeriksaan
mikroskopik, dan bila didapatkan jumlah lebih dari 8.000/ml urin.

Proteinuria ringan dapat ditemukan pada pielonefritis akut dan lebih sering lagi pa-da
pielonefritis kronik. Namun, perlu diingat bahwa pielonefritis kronik tidak selalu
bermakna infeksi, sena proteinuria lebih dari 2 g/24 jam tidak hanya disebabkan oleh
pielonefritis kronik.
Bakteriuria merupakan dasar diagnostik ISK yang harus dapat dibuktikan dengan
adanya biakan urin dan harus dapat disingkirkan adanya kontaminasi. Biakan sampai
100.000 koloni/ml urin sebagai tanda positif.

Terapi

Pengobatan ISK benujuan untuk membebaskan .saluran kemih dari bakteri dan men-
cegah atau mengendalikan infeksi berulang, sehingga morbiditasnya dihindari atau di-
kurangi.

Tujuan tersebut dapat berupa :

• Mencegah atau menghilangkan gejala, bakteriemia, dan kematian akibat ISK.
• Mencegah dan mengurangi progresi ke arah gagal ginjal terminal akibat ISK sendin
atau komplikasi manipulasi saluran kemih.
• Mencegah timbulnya ISK nyata (bergejala) pada trimester akhir kehamilan.

Perempuan dengan bakteriuria asimptomatik dapat diberi pengobatan dengan salah satu
dari beberapa regimen antimikroba. Pemilihan dapat didasarkan pada sensitivitas
invitro, tetapi umumnya dilakukan secara empiris. Terapi selama 10 hari dengan
makrokristal nitrofurantoin, 100 mg per hari, terbukti efektif untuk sebagian besar
perempuan

Regimen lain adalah ampisilin, amoksisilin, sefalosporin, nitrofurantoin, atau

sulfonamid yang diberikan empat kali sehari selama 3 hari. Angka kekambuhan semua
regimen ini sekitar 30 %. Kegagalan regimen dosis tunggal mungkin merupakan
petunjuk adanya infeksi saluran bagian atas dan perlunya terapi yang lebih lama. Bagi
perempuan dengan bakteriuria yang menetap atau sering kambuh mungkin
diindikasikar. terapi supresif sepanjang sisa kehamilan. Salah satu regimen yang telah
terbukti berhasil adalah nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur

• Dosis Tunggal
Amoksisilin 3 gram
Ampisilin 2 gram
Sefalosporin 2 gram
Nitrofurantoin 200 mg
 Sulfonamid 2 gram
Trimetoprim sulfametoksasol 320/1600 mg
• Pemberian tiga hari
Amoksisilin 500 mg 3 kali sehari
• Ampisilin 250 mg 4 kali sehari
Sefalosporin 250 mg 4 kali
sehari
• Nitrofurantoin 50-100 mg
empat kali sehari, 100 mg dua kali sehari
• Kegagalan pengobatan
Nitrofurantoin 100 mg 4 kali sehari selama 21 hari
• Pencegahan kekambuhan
Nitrofurantoin 100 mg sebelum tidur selama sisa masa kehamilan

Infeksi Saluran Kemih Akibat Jamur

Spesies Kandida adalah jamur terbanyak yang menyerang saluran kemih atau salurar.
genital pada perempuan atau pria. Pada perempuan atau pria normal biasanya tidak
terjad infeksi karena jamur. Dekade terakhir terdapat kecenderungan peningkatan kasus
infekx saluran kemih oleh jamur. Infeksi saluran kemih dapat terjadi karena penyebaran
jamur melalui darah (fungemia) terutama pada penyakit infeksi jamur sistemik,
sedangkan jalar-yang kedua adalah melalui penyebaran asenden dari traktus urogenitalia
bagian bawah terutama pada perempuan. Penyebaran biasanya pada penggunaan kateter
jangka larru. pemasangan stent internal, dan pemasangan nephrostomy percutaneous.
Peningkatan jumlah infeksi jamur disebabkan oleh makin meningkatnya infeksi opor-
tunistik akibat penyakit kronis seperti diabetes, penyakit otoimun atau pascatrans-
plantasi organ dengan penggunaan kortikosteroid lama, penggunaan antibiotika lama
dan penyakit yang mencemaskan dunia yaitu HIV/AIDS.

Pada diabetes jamur biasanya mulai berkembang dalam urin bila kadar glukosa urin
mencapai 150 mg/dl. Pada perempuan dengan diabetes terdapat banyak koloni jamur
kandida di perineum dan periuretral. Risiko peningkatan infeksi ini disebabkan oleh
gagalnya proses fagositosis dan aktivitas antijamur oleh neutrofil karena defisiensi
insulin. Akan tetapi, yang berperan besar sebagai predisposisi infeksi adalah
peningkatan penggunaan instrumen (indwelling), stasis urin, dan obstruksi karena
neuropati saraf otonom.

• Gambaran Klinik

- Sebagian besar pasien dengan kandidiasis tidak menunjukkan gejala. Pada pasien
dengan kateterisasi indwelling juga hanya menunjukkan kolonisasi. Bila menunjukkan
gejala klinik terbanyak adalah gejala iritasi vesika urinaria termasuk frekuensi, disuria,
urgensi, hematuria, dan piuria. Pemeriksaan sistoskopi menunjukkan bercak seperti
putin mutiara, menonjol seperti tetesan susu, disertai hiperemia dan inflamasi pada
vesika urinaria. Sebagian infeksi menyebar ke ginjal menyebabkan pielonefritis
dengan gejala demam, leukositosis, menggigil, dan terdapat nyeri ketok
costovertebral angle (CVA).
- Isolasi jamur kandida dari contoh urin mungkin terdapat kontaminasi dari koloni
jamur di traktus urinaria bagian bawah atau dari daerah vulvovaginal. Kontaminasi
dapat dihindari dengan teknik pengambilan sampel yang baik dan memperhatikan
sterilitas. Gambaran patognomonik pada pemeriksaan urin adalah ditemukan hifa atau
pseudohifa pada pemeriksaan mikroskopik.

Penatalaksanaan

Pada asimptomatik kandiduria tidak dibutuhkan terapi antijamur. Biasanya hanya

bersifat transien dan bila persisten pun tidak memiliki ancaman serius untuk
meningkatkan morbiditas pada pasien. Bila dibutuhkan pengobatan karena
dikhawatirkan terjadi infeksi yang lebih serius dapat diberikan Amfoterisin B atau
Flukonazole sistemik, atau dapat secara irigasi dengan Amfoterisin B. Pasien dengan
kandiduria asimptomatik bila akan dilakukan terapi pembedahan atau pemasangan
instrumen urologi, sebaiknya diberi terapi terlebih dahulu untuk kandidurianya.
Sistitis yang menunjukkan gejala membutuhkan terapi Amfoterisin B dengan cara
instilasi melalui vesika urinaria (50 ng/dl) atau terapi sistemik penggunaan Keto-
konazole atau Itrakonazole sangat rendah diekskresi melalui urin sehingga kemampuan
untuk eliminasi jamur di vesika urinaria juga terbatas. Flukonazole banyak digunakan
untuk kandiduria karena mudah diabsorbsi secara oral dan lebih dari 80 % diekskresi
melalui ginjal dengan bentuk yang tidak berubah sehingga sangat cocok untuk sisti-tis
karena jamur. Dosis Fluokonazole 200 mg/hari dosis tungga! selama 10 - 14 hari.
Pemberian Amfoterisin B, yang dapat diberikan sistemik imravena dengan dosis 0,3
mg/KgBB, menunjukkan efektivitas yang cukup baik. Rute ini juga digunakan pada
infeksi yang menunjukkan resistensi.

Pada renal kandidiasis sekunder akibat penyebatan hematogen dapat dilakukan pe-
ngobatan secara sistemik menggunakan Amfoterisin B imravena dengan dosis 0,6
mg/KgBB atau Fluokonazole intravena dengan dosis 400 mg/hari. Sistemik kandidiasis
memerlukan terapi jangka panjang dengan durasi 4 sampai 6 minggu. Penggunaan obat
Amfoterisin B selama kehamilan termasuk daiam kategori B, sedangkan Fluokonazole
termasuk kategori C.

MALARIA DALAM KEHAMILAN

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh protozoa dan disebarkan melalui gigitan
nyamuh Anopheles. Protozoa penyebab penyakit malaria adalah plasmodium yang
dapat aginfeksi mahusia ataupun serangga. Terdapat empat Plasmodium yang
menyebabkan malaria pada manusia, yaitu vivaks, ovale, malariae, dan falsiparum. Di-
duga penyakit ini berasal dari Afrika dan menyebar rnengikuti gerakan migrasi manusia
rnelalui pantai Mediterania, India dan Asia Tenggara. Nama malaria mulai dikenal sejak
zaman kekaisaran Romawi. Kata malaria berasal dari bahasa Italia yang berarti udara
kotor dan biasa juga disebut dengan istilah demam Romawi1

Saat ini diperkirakan sedikitnya terjadi 300 juta kasus malaria akut di dunia setiap
tahunnya, dan menyebabkan 1 sampai 3 juta kematian per tahun. Sekitar 90 % penyakit
ini terjadi di benua Afrika dan terutama menyerang anak-anak balita. Penyakit ini telah
dieradikasi secara efektif di benua Eropa dan sebagian besar Amerika Utara, kecuali di
sebagian Meksiko.

Malaria dalam kehamilan merupakan masalah obstetri, masalah sosial, dan masalah
medis yang membutuhkan penanganan multidisiplin dan multidimensi. Perempuan ha-
mil merupakan kelompok usia dewasa yang paling tinggi risikonya untuk terkena
penyakit ini Di daerah endemik malaria sekitar 20 - 40 % bayi yang dilahirkan
mengalami berat lahir rendah.
Sejumlah daerah tertentu di Indonesia terutama yang berada di daerah pantai dan rawa,
merupakan daerah endemis malaria, sehingga penyakit ini masih merupakan masalah
kesehatan yang besar di Indonesia. Tingginya kejadian penyakit malaria di Indonesia
akan berdampak tingginya kejadian penyakit malaria dalam kehamilan, sehingga
dibutuhkan pemahaman dari segi diagnostik dan pengelolaan penyakit malaria dalam
kehamilan dalam upaya menurunkan tingkat kesakitan dan kematian ibu dan bayi.
Tulisan ini akan membahas penyakit malaria dalam kehamilan serta upaya pencegahan
dan pengelolaannya

Penyakit Malaria dalam Kehamilan

Gejala dan komplikasi malaria selama kehamilan berbeda-beda bergantung pada

intensitas transmisi dan berhubungan langsung dengan tingkat imunitas ibu hamil.
Terdapat dua kondisi yang berpotensi menghambat timbulnya gejala malaria yang
disebabkan perbedaan imunitas, yaitu sebagai berikut.

Daerah Epidemik atau Transmisi Malaria Rendab

Perempuan dewasa yang belum pernah terkena parasit dalam jumlah banyak, seringkali
menjadi sakit bila terinfeksi oleh parasit pertama kali. Ibu hamil yang tinggal di daerah
dengan transmisi rendah mempunyai risiko 2 sampai 3 kali lipat untuk menjadi sakit
yang berat dibandingkan dengan perempuan dewasa tanpa kehamilan. Kematian ibu ha-
mil biasanya diakibatkan oleh penyakit malarianya sendiri atau akibat langsung anemia
yang berat. Masalah yang biasa timbul pada kehamilannya adalah meningkatnya keja-
dian berat bayi lahir rendah, prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, infeksi
malaria, dan kematian janin1"4'9.

Daerab dengan Transmisi Malaria Sedang Sampai Tinggi

Pada daerah ini kebanyakan ibu hamil telah mempunyai kekebalan yang cukup karena
telah sering mengalami infeksi. Gejala biasanya tidak khas untuk penyakit malaria.
Yang paling sering adalah berupa anemia berat dan ditemukan parasit dalam
plasentanya. Janin biasanya mengalami gangguan pertumbuhan dan selain itu
menimbulkan gangguan pada daya tahan neonatus. Kematian ibu hamil akibat malaria
di benua Afrika mencapai puluhan ribu tiap tahunnya, 8 - 14 % ibu hamil melahirkan
bayi dengan berat badan yang rendah, selain itu 3 - 8 % mengalami kematian janin
dalam rahim

Penyakit malaria dan kehamilan adalah dua kondisi yang saling mempengaruhi. Per-
ubahan fisiologis dalam kehamilan dan perubahan patologis akibat penyakit malaria
mempunyai efek sinergis terhadap kondisi masing-masing, sehingga semakin
menambah masalah baik bagi ibu hamil, janin, maupun dokter yang menanganinya.
Penyakit malaria yang terutama disebabkan oleh plasmodium falsiparum dapat
menyebabkan keadaan yang buruk pada ibu hamil. Seorang primigravida yang terkena
penyakit malaria umum-nya paling mudah mendapatkan komplikasi berupa anemia,
demam, hipoglikemi, malaria serebral, edema paru, sepsis puerperalis, bahkan sampai
kematian.

Gejala Klinik

Selama kehamilan, lebih dari setengahnya memberikan manifestasi klinik yang atipik,
yaitu berupa:
Demam
Pasien dapat mengeluhkan bermacam-macam pola demam mulai dari tanpa demam,
demam tidak terlalu tinggi yang terus-menerus, hingga ke hiperpireksia. Pada trimester
kedua kehamilan gambaran manifestasi klinik yang atipik lebih sering terjadi karena
proses imunosupresi.

Anemia
Di negara berkembang yang biasanya merupakan daerah endemis malaria, anemk
merapakan gejala yang paling sering ditemukan selama kehamilan. Penyebab utama
anemianya adalah karena malnutrisi dan penyakit cacing. Dalam kondisi seperti in;
penyakit malaria akan menambah berat keadaan anemianya. Penyakit malaria sen-diri
biasanya memberikan gejala dengan manifestasi anemia sehingga semua kasus anemia
harus diperiksa kemungkinan ke arah penyakit malaria.
Splenomegali
Pembesaran limpa biasa terjadi pada penyakit malaria dan keadaan ini akan menghilang
pada trimester kedua kehamilan. Bahkan, splenomegali yang menetap pada keadaar.
sebelum hamil bisa mengecil selama kehamilan.

Diagnosis
Penyakit malaria memiliki 4 jenis dan masing-masing disebabkan oleh spesies paras::
yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil.
dan keringat dingin. Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala
ini muncul kembali secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertians
yang disebabkan oleh Plasmodium vivaks, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dui
hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi)

Demam rimba (jungle fever), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tro
pika, disebabkan oleh Plasmodium falsiparum merupakan penyebab sebagian besar ke-
matian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak.
menyebabkan koma, mengigau, serta kematian. Malaria kuartana yang disebabkan oleh
Plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria
tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari
setelah infeksi. Gejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari. Jenis ke
empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan disebabkan oleh
Plasmodium ovale yang mirip dengan malaria tertiana

Pada masa inkubasi malaria, protozoa tumbuh di dalam sel hati; beberapa hari sebe-lum
gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghancurkan sel darah
merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam. Parasit
Malaria dapat diidentifikasi dengan pemeriksaan mikroskopis apus darah tepi dengan
pewarnaan Giemsa, pemeriksaan ini merupakan baku emas untuk penyakit malaria.
Meskipun demikian, pemeriksaan ini mempunyai keterbatasan yaitu pe-meriksa harus
cukup berpengalaman di samping bergantung pada kualitas reagen dan mikroskop.

Cara lain pemeriksaan laboratorium adalah dengan deteksi antigen yaitu dengan cars
mendeteksi antigen dari parasit Malaria. Pemeriksaan ini menggunakan Dipstick dengan
hasil dapat dibaca langsung 2-15 menit dan dapat digunakan di mana saja serta tidak
tergantung sarana laboratorium. Cara ini telah digunakan oleh WHO regional Pacific
dan telah disetujui oleh balai pengawas obat dan makanan Amerika Serikat (PDA)
mulai bulan Juni 2007 dan dikenal dengan nama Rapid Diagnostic Test (RDT). RDT
mes-kipun sangat simpel masih membutuhkan konfirmasi ulang bila positif dengan cara
mikroskopis. Salah satu penelitian di Spanyol menunjukkan cara diagnosis ini kurang
begitu akurat
Cara diagnosis lainnya adalah dengan pemeriksaan asam nukleat parasit dengan cara
Polymerase Chain Reaction (PCR). Hasilnya lebih akurat menentukan jenis Malaria,
tetapi harganya mahal dan membutuhkan peralatan laboratorium yang kompleks10.

Komplikasi
Komplikasi penyakit malaria cenderung akan lebih sering dan lebih berat dalam ke-
hamilan. Yang sering timbul adalah edema paru, hipoglikemia, dan anemia. Komplikasi
yang lebih jarang terjadi adalah kejang, penurunan kesadaran, koma, muntah-muntah
dan diare, dan lain-lain.

• Anemia
Penyakit malaria dapat menyebabkan anemia dan juga dapat mernperburuk keadaan
anemia yang sudah ada. Hal ini disebabkan hal berikut.
- Hemolisis eritrosit diserang oleh parasit. .
- Peningkatan kebutuhan Fe selama hamil.
- Hemolisis berat dapat menyebabkan defisiensi asam folat.

Anemia yang disebabkan oleh penyakit malaria lebih sering terjadi dan lebih berat pada
usia kehamilan antara 16-29 minggu. Adanya defisiensi asam folat sebelumnya dapat
memperberat keadaan anemia ini. Anemia meningkatkan kematian perinatal serta
kesakitan dan kematian maternal. Kelainan ini meningkatkan risiko edema paru dan
perdarahan pascasalin. Anemia yang signifikan (Hb < 7 - 8 g%) harus ditangani dengan
memberikan transfusi darah. Lebih baik diberi packed red cells daripada whole blood,
untuk mengurangi tambahan volume intravaskular. Transfusi yang terlalu cepat,
terutama bila whole blood, akan menyebabkan edema paru.
• Edema paru akut
Edema paru akut adalah komplikasi malaria yang lebih sering terjadi pada perem-puan
hamil daripada perempuan tidak hamil. Keadaan ini biasa ditemukan saat pasien
datang atau baru terjadi setelah beberapa hari dalam perawatan. Kejadiannya lebih
sering pada trimester II dan III. Edema paru akut akan bertambah berat karena ada
anemia sebelumnya, dan adanya perubahan hemodinamik dalam kehamilan. Kelainan
ini sangat meningkatkan risiko kematian.
• Hipoglikemia
Keadaan ini merupakan komplikasi yang cukup sering terjadi dalam kehamilan de-
ngan penyakit malaria. Faktor-faktor yang mendukung terjadinya hipoglikemia adalah
sebagai berikut.
- Meningkatnya kebutuhan glukosa karena keadaan hiperkatabolik dan infeksi parasit.
- Sebagai respons terhadap starvasi/kelaparan.
- Peningkatan respons pulau-pulau pankreas terhadap stimulus sekresi (misalnya
quinine) menyebabkan terjadinya hiperinsulinemia dan hipoglikemia.

Keadaan hipoglikemia pada pasien-pasien malaria tersebut dapat bersifat asimptoma-tik

dan dapat luput terdeteksi karena gejala-gejala pada hipoglikemia juga menyerupai
gejala infeksi malaria, yaitu takikardia, berkeringat, menggigil, dan lain-lain. Pada se-
bagian pasien dapat menunjukkan gejala tingkah laku yang abnormal seperti kejang,
penurunan kesadaran, dan pingsan yang hampir menyerupai gejala malaria .serebrai
Oleh karena itu, semua perempuan hamil yang terinfeksi malaria falsiparum, khu-
susnya yang mendapat terapi quinine harus dimonitor kadar gula darahnya setiap 4 -6
jam sekali. Hipoglikemia juga bisa rekuren sehingga monitor kadar gula darah harus
selalu dilakukan
Kadang-kadang hipoglikemia dapat berhubungan dengan laktat asidosis dan pada
keadaan sepeni ini risiko mortalitas akan sangat meningkat. Hipoglikemia maternal juga
dapat menyebabkan gawat janin tanpa ada tanda-tanda yang spesifik

Imunosupresi
Keadaan imunosupresi dalam kehamilan dapat menyebabkan infeksi malaria yang ter-
jadi menjadi lebih sering dan lebih berat. Lebih buruk lagi, infeksi malaria sendiri dapat
menekan respons imun
Perubahan hormonal selama kehamilan rnenurunkan sintesis imunoglobulin, penurunan
fungsi sistem retikuloendotelial merupakan penyebab imunosupresi dalam kehamilan.
Hal ini menyebabkan hilangnya imunitas yang didapat terhadap malaria sehingga ibu
hamil lebih reman terinfeksi malaria. Infeksi malaria yang diderita leblh berat dengan
parasitemia yang tinggi. Pasien juga lebih sering mengalami demam paroksismal dan
mengalami kekarnbuhan. Infeksi sekunder berupa infeksi saluran kencing dan pneu-
monia sera syok septikemia juga lebih sering terjadi dalam kehamilan karena kead?an
imunosupresi ini

Risiko Terhadap Janin

Malaria dalam kehamilan menimbulkan permasaiahan bagi janin. Tingginya demam,

insufisiensi plasenta, hipoglikemia, anemia, dan komplikasi-komplikasi lain dapat me-
nimbulkan efek buruk terhadap janin. Baik malaria P. vivaks maupun P. falsiparum da-
pat menimbulkan masalah bagi janin. Akan tetapi, jenis infeksi P. falsiparum lebih se-
rius karena dilaporkan insidensi mortalitasnya tinggi. Akibat yang terjadi dapat berupa
abortus spontan, penaHnan prer.aasr, kematian janin dalam rahim, insufisiensi plasenta,
gangguan pertumbuhan janin (kronik/temporer), berat badan lahir rendah, dan gawa:
janin. Selain itu, penyebaran infeksi secara transplasemal ke janin dapat menyebabkan
malaria kongenital

Malaria Kongenital
Malaria kongenital sangat jarang terjadi, diperkirakan timbul pada < 5 % kehamilan.
Barier plasenta dan antibodi IgG maternal yang menembus plasenta dapat melindungi
janin dari keadaan ini. Akan tetapi, pada populasi nonimun dapat terjadi malaria
kongenital, khususnya pada keadaan epidemi malaria. Kadar quinine plasma janin dan
klorokuin sekitar Vs dari kadarnya dalam plasma ibu sehingga kadar subterapeutik ini
tidak dapat menyembuhkan infeksi pada janin. Keempat spesies plasmodium dapat me-
nyebabkan malaria kongenital, tetapi yang lebih sering adalah P. malariae. Pada bayi
baru lahir dapat terjadi demam, iritabilitas, hepatosplenomegali, anemia, ikterus, dan
lain-lain. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan apus darah tebal
dari darah umbilikus atau tusukan di tumit, kapan saja dalam satu minggu sesudah lahir.
Diagnosis bandingnya adalah inkompatibilitas Rh, infeksi CMV, Herpes, Rubela,
Toksoplasmosis, dan sifilis

Penatalaksanaan Malaria dalam Kehamilan

Ada 4 aspek yang sama pentingnya untuk menangani malaria dalam kehamilan, yaitu
• Pencegahan transmisi .
• Pengobatan malaria
• Penanganan komplikasi
• Penanganan proses persalinan

Pencegahan Transmisi
Terdapat upaya yang dapat dilakukan untuk pencegahan transmisi selama kehamilan,
yaitu
• Pemberian obat malaria profilaksis
Pemberian obat profilaksis selama kehamilan dianjurkan untuk mengurangi risiko
transmisi di antaranya dengan pemberian klorokuin basa 5 mg/kgBB (2 tablet) sekali
seminggu, tetapi untuk daerah yang resisten, klorokuin tidak dianjurkan pada ke-
hamilan dini, tetapi setelah itu dapat diganti dengan meflokuin. Obat lain yang sering
digunakan untuk profilaksis adalah kombinasi sulfadoksin-pirimetamin dengan dosis 1
tablet per minggu, tetapi tidak dianjurkan untuk trimester pertama karena piri-
metamin dapat menyebabkan teratogenik. Pemberian profilaksis pada ibu hamil di
atas 20 minggu dapat mengurangi malaria falsiparum sampai 85 % dan malaria vivaks
sampai 100 %. Profilaksis klorokuin menurunkan infeksi plasenta yang asimptomatik
menjadi 4 % bila dibandingkan tanpa profilaksis sebanyak 19 %.

• Pemakaian kelambu
Pemakaian kelambu dinilai efektif untuk menurunkan jumlah kasus malaria dan
tingkat kematian akibat malaria pada ibu hamil dan neonatus. Peflelitian di Afrika
memperlihatkan bahwa pemakaian kelambu setiap malam menurunkan kejadian berat
badan lahir rendah atau bayi prematur sebanyak 25 %. Kelambu sangat disarankan
terutama pada kehamilan dini dan bila memungkinkan sekma kehamilan.
Terapi Malaria
Obat obat antimalaria yang sering digunafcm tidak merupakan kcnfaindikasi bagi pe-
rempuan hamil. Beberapa obat nrdmalaria yang lebih baru memiliki aktivitas antifolat
sehingga secara teoritis dapat berperan menyebabkan asemia megalobkstik dan ke-
cacatan pada kehamilan dini. Akan tetapi, perlu difikirfeaa pada daerah dengan resisten
klorokuin, kesehatan ibu adalah yang utama sehingga pemakaian obat yang efektif
membunuh parasit tetap dianjurkan bila kondisi ibu memburuk.

Malaria dapat menimbulkan masalah yang fatal bagi ibu hamil dan jrminnya. Oleh
karena itu, setiap ibu hamil yang tinggal di daerah endemis malaria selama masa
kehararinya harus dilindungi dengan kemoprofilaksis terhadap malaria. Hal ini
merupakan bagian penting dari perawatan antenatal di daerah yang tihggi penyebaran
ma-larianya

Obat antimalaria dalam kehamilan

Semua trimester : kuinin, artesunate/artemeter/arteeter

Trimester dua : meflokuin, pirimetamin/sulfadoksin ,
Trimester tiga : sama dengan trimester 2
Komraindikasi : primakuin; tetrasiklin; doksisiklin; halofantrin .......

Komplikasi Malaria
• Malaria Serebral
Didefinisikzn sebagai unroMable coma pada malaria hlsiparum, suatu perubahan sen-
sorium yaitu manifestasi tingkah laku abnormal pada seorang penderita dari yang
paling ringan sampai koma yang dalam. Berbagai tingkatan penurunan kesaciaran
berupa delirium, mengantuk sopor, dan berkurangnya rangsang terhadap sakit terjadi
pada keadaan ini. Gejala lain dapat berupa kejang, plantar ekstensi/fleksi, pandang-an
divergen, kekakuan leher, dan lain-lain Pasien dengan koma membutuhkan
penanganan yang komprehensif dan keahlian khusus. Akan tetapi, prinsip utamanya
sama pada malaria lainnya yaitu pemberiaVi antimalaria, sedangkan kondisi tidak
sadar membutuhkan perawatan khusus.
• Edem Paru Akut
Dilakukan pemberian cairan yang dimonitor dengan ketat; tidur dengan posisi
setengah duduk, pemberian. oksigen, diuretik, dan perrsasangan ventilator bila
diperlukan.

• Hipoglikemia
Pemberian dekstrosa 25 - 50 %, 50-100 cc I.V., dilanjutkan infus dekstrosa 10 %.
Glukosa darah harus dimonitor setiap 4-6 jam untuk mencegah rekurensi hipo-
• Anemia Harus diberi transfusi bila kadar hemoglobin < 5
• Gagal Ginjal
Gagal ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi yang tidak terdeteksi atau renal
karena parasitemia berat. Penanganannya meliputi pemberian cairan yang saksama,
diuretik, dan dialisis bila diperlukan.
• Syok Septikemia, Hipotensi, Algid Malaria
Infeksi bakterial sekunder, sepeni infeksi saluran kemih dan pneumonia, sering me-
nyertai kehamilan dengan malaria. Sebagian dan pasien-pasien tersebut dapat me-
ngalami syok septikemia, yang disebut 'algid malaria'. Penanganannya adalah dengan
pemberian sefalosporin generasi ketiga, pemberian cairan, monitoring tanda-tanda
vital, dan keluar masuk cairan
• Koagulopati
Perdarahan dan koagulopati jarang ditemukan di daerah endemis pada negara-negara
tropis. Sering terjadi pada penderita yang non-imun terhadap malaria. Biasanya terjadi
akibat trombositopenia berat ditandai manifestasi perdarahan pada kulit berupa
petekie, purpura, hematoma, perdarahan gusi dan hidung, serta saluran pencernaan.
Pemberian vitamin K 10 mg intravena bila waktu protrombin atau waktu trombo-
plastin parsial memanjang. Hindarkan pemberian konikosteroid untuk trombosito-
penia, perbaiki gizi penderita
• Ikterus
Manifestasi ikterus pada malaria berat sering dijumpai di Asia dan Indonesia yang
mempunyai prognosis buruk

Tindakan:
Tidak ada terapi spesifik untuk ikterus. Bila ditemukan hemolisis berat dan Hb sangat
rendah, beri transfusi darah.
• Transfusi ganti
Transfusi ganti diindikasikan pada kasus malaria falsiparum berat untuk menurunkan jumlah
parasit. Darah pasien dikeluarkan dan diganti dengan packed sel. Tindakan ini terutama
bermanfaat pada kasus parasitemia yang sangat berat (membantu member- sihkan) dan impending
edema paru (membantu menurunkan jumlah cairan)1.

Penanganan Saat Persalinan

Anemia, hipoglikemia, edema paru, dan infeksi sekunder akibat malaria pada kehamilan aterm dapat
menimbulkan masalah baik bagi ibu maupun janin. Malaria falsiparum berat pada kehamilan aterm
menimbulkan risiko mortalitas yang tinggi. Distres maternal dan fetal dapat terjadi tanpa terdeteksi.
Oleh karena itu, perlu dilakukan monitoring yang baik, bahkan untuk perempuan hamil dengan
malaria berat sebaiknya dirawat di unit perawatan intensif.

Malaria falsiparum merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan persalinan pre- matur.
Frekuensi dan intensitas kontraksi tampaknya berhubungan dengan tingginya demam. Gawat janin
sering terjadi dan seringkali tidak terdeteksi. Oleh karena itu, perlu dilakukan monitoring terhadap
kontraksi uterus dan denyut jantung janin untuk menilai adanya ancaman persalinan prematur dan
takikardia, serta bradikardia atau deselerasi lambat pada janin yang berhubungan dengan kontraksi
uterus karena hal ini menunjukkan adanya gawat janin. Harus diupayakan segaia cara untuk
menurunkan suhu tubuh dengan cepat, baik dengan kompres dingin maupun peraberian antipiretika,
seperti parasetamol

Pemberian cairan dengan seksama juga merupakan hal periling. Hal ini disebabkan baik dehidrasi
maupun overhidrasi hams dicegah karena kedua keacaan cadi dapa'c mem- bahayakan baik bagi ibu
maupun janin. Pada kasus parasitemia berat, hams diper- timbangkan tindakan transfusi garni.

Bila diperlukan, dapat dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan. Kala itu harus
dipercepat dengan persalinan buatan bila terdapat indikasi pada ibu atau janin Seksio sesarea
dilakukan berdasarkan indikasi obstetrik.
RS NAHDLATUL ULAMA
BANYUWANGI DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN
PERSALINAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi: Halaman

1/2
0

Ditetapkan Oleh :
Direktur RS.Nahdlatul Ulama
SPO Tanggal terbit
Bannyuwangi

dr. Ika Primawati

Suhu tubuh ibu hamil atau ibu yang dalam proses persalinan
PENGERTIAN > dari 38OC

1. Ibu segera mendapat perawatan dan pengobatan

TUJUAN sehingga tidak terjadi komplikasi pada ibu dan janin
2. Suhu tubuh ibu segera stabil
Berdasarkan SK Direktur Nomor : - tentang Pemberlakuan
KEBIJAKAN Panduan PONEK 24 jam di Rumah Sakit Nahdlatul Ulama
Banyuwangi.
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang kondisi ibu
dan janin saat ini.
PROSEDUR 2. Lakukan pemeriksaan TTV
3. Lakukan pemeriksaan kehamilan lengkap
4. Anamnese untuk memastikan adanya keluhan keluar
cairan ketuban
5. Observasi ketat detak jantung janin, apabila > dari 160
x/mnt segera pasang oksigen 5 ltr/mnt dan posisikan
ibu tidur miring kiri
6. Lakukan pemasangan infus RL guyur 1 kolf selanjutnya
40 tts/mnt
7. Lakukan pemeriksaan laboratorium yang meliputi :
 Darah Lengkap
 Urine Lengkap
RS NAHDLATUL ULAMA
BANYUWANGI DEMAM DALAM KEHAMILAN DAN
PERSALINAN

Nomor Dokumen Nomor Revisi: Halaman

1/2
0 1/
2
8. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
therapy antibiotika
9. Kolaborasi dengan dokter penanggung jawab untuk
pertimbangan rawat bersama dengan internist apabila hasil
laboratorium di dapatkan hasil yang kurang bagus
UNIT TERKAIT 1. Kamar Bersalin