JOURNAL READING

Acute Pyelonephritis in Adults

James R. Johnson, M.D., and Thomas A. Russo, M.D., C.M.

DIBAWAKAN OLEH:

ANISAH MAHMUDAH C014172125

PEMBIMBING SUPERVISOR :
dr. Syakri Syahrir, Sp.U
PEMBIMBING RESIDEN
dr. Berry Erida Hasbi

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
PERIODE JUNI-AGUSTUS 2019
 SKEMA KASUS
Seorang wanita 35 tahun datang dengan urgensi berkemih,
disuria, demam, malaise, mual, dan flank pain. Selama
perjalanan baru-baru ini ke India, ia mengonsumsi
fluoroquinolone untuk diare. Pada pemeriksaan; suhu 38,6°C,
nadi 110 kali/menit, dan TD 105/50 mmHg; nyeri tekan
suprapubik dan panggul ada, tanpa nyeri perut. Jumlah
leukosit adalah 16.500/mm3, dan konsentrasi kreatinin serum
1,4 mg/dl (124 μmol/liter) (pengukuran terbaru sebelum
presentasi, 0,8 mg/dl [71 μmol/liter]). Urinalisis positif untuk
esterase leukosit dan nitrit. Bagaimana Anda akan
 PIELONEFRITIS
 Pielonefritis : inflamasi renal pelvis dan ginjal. 
 Klinis: flank pain/ tenderness
 Urinalisis: bakteriuria/ piuria (atau keduanya)
 Kultur urin: konsentrasi uropatogen yang substansial,
biasanya E. Coli atau basil gram negatif lainnya.
 Pyelonefritis: terjadi ketika bakteri enterik memasuki kandung
kemih dan naik ke ginjal
 Beberapa kasus: S. aureus atau candida juga dapat mencapai
ginjal secara hematogen
 EPIDEMIOLOGI
 Insidens tahunan: 459.000 -1.138.000 kasus di AS dan 10,5-
25,9 juta kasus secara global
 Persentase pasien yang dirawat di rumah sakit: ↓ 20% pada
perempuan muda, ↑ pada anak-anak dan orang dewasa ≥
65 tahun.
 2014: 712 kematian disebabkan oleh infeksi ginjal dalam US
National Statistics Report
 38.940 kematian disebabkan oleh septikemia; Estimasi
konservatif bahwa 10% kasus septikemia berasal dari
pielonefritis, ada hampir 4000 kematian akibat pielonefritis
setiap tahunnya.
 FAKTOR RISIKO
 Faktor risiko cistitis (aktivitas seksual, pajanan spermisida,
dan riwayat pribadi atau riwayat maternal ISK) juga menjadi
predisposisi untuk pielonefritis
 Faktor faktor yang menghambat aliran urin
(kehamilan atau obstruksi mekanik) : ↑ risiko ini
 Fakta risiko lain: kecenderungan genetik (misalnya, altered
innate immunity akibat ekspresi CXCR1 rendah), kadar mikroba
yang tinggi, atribut virulensi patogen (misalnya, adhesin
seperti fimbria P), dan mungkin diabetes mellitus.
 ETIOLOGI
 Wanita muda : E. coli virulen > 90% kasus
 Pria, wanita lansia, dan pasien yang memiliki masalah urologis:
strain E. coli less-virulent, non–E. c oli basil gram - ,
gram + , dan candida
 PRESENTASI KLINIS
 Tanda dan gejala: inflamasi sistemik (demam, menggigil, dan
malaise) dan inflamasi kandung kemih (frekuensi berkemih,
urgensi, dan disuria). 
 20% pasien ≠ gejala kandung kemih
 Sebagian ≠ demam
 Beberapa penelitian: ≠ nyeri panggul/ nyeri tekan sebagai kriteria
 Presentasi klinis dan keparahan penyakit: Nyeri panggul ringan
dengan derajat rendah atau tanpa demam hingga syok septik.
 Derajat bakteremia <10 hingga> 50%; tergantung pada faktor
host; lebih tinggi pada pasien yang sakit parah,
immunocompromised, obstruksi saluran kemih, usia ≥ 65 tahun
 PRESENTASI KLINIS
 Manajemen yang tepat: manifestasi klinis membaik secara progresif;
perbaikan gejala dan penurunan suhu pada kurva demam dan hitung leukosit.
Namun, resolusi dapat membutuhkan waktu hingga 5 hari.
 Perburukan atau tidak adanya perbaikan pada 24 hingga 48 jam
kemungkinan komplikasi, memerlukan intervensi segera. 
o Obstruksi
o Abses renal atau perineal
o Pielonefritis emphysematous
o Acute kidney injury ringan
o Gagal ginjal lanjut jarang
o Pyelonefritis rekuren relatif jarang
 KEY CLINICAL POINTS
 Pielonefritis akut  sepsis, syok septik, dan kematian
 Kultur urin : tes diagnostik kardinal
 Radiologi direkomendasikan : pasien dengan sepsis/ syok septik, diketahui atau
diduga urolitiasis, pH urin ≥ 7 atau ↓ LFG menjadi ≤ 40 ml/menit. Radiologi
berikutnya diindikasikan pada pasien yang kondisinya memburuk atau tidak
membaik setelah 24 hingga 48 jam terapi.
 ↑ prevalensi E. coli resisten fluoroquinolon dan trimethoprim-sulfamethoxazole
mempersulit terapi empiris oral. Pasien yang menerima pengobatan oral sejak
awal, tergantung pada kemungkinan resistensiperlu diberikan dosis awal
berupa antibiotik long-acting parenteral tambahan (mis., aminoglikosida,
ceftriaxone, atau ertapenem), dan harus dilakukan follow-up
 Penilaian keparahan penyakit, status host yang mendasari, situasi
psikososial pasien dan estimasi kemungkinan resistensi patogen
terhadap antibiotik yang relevan sangat penting dalam pengambilan
keputusan mengenai disposisi dan perawatan pasien.
 DIAGNOSIS
 Flank pain/ tenderness (± demam) + Urinalisis: piuria, bakteriuria, atau keduanya
(± gejala berkemih)
 Penyebab lain Flank pain/ tenderness (± demam): kolesistitis akut, appendisitis,
urolitiasis, gangguan otot paraspinous, renal-vein thrombosis, dan pelvic inflamatory
disease. 
 Pada pria, demam + piuria, bakteriuria, atau keduanya, tetapi tanpa flank pain/
tenderness kemungkinan prostatitis.
 Konfirmasi utama: Kultur urin, ≥ 10.000 cfu/ml urin
 Kultur darah + : membantu menetapkan diagnosis pada kasus yang ambigu
(misalnya, pada populasi dengan prevalensi tinggi bakteriuria asimtomatik atau pada
pasien yang telah menerima terapi antibiotik sebelumnya), tetapi keberadaan
bakteremia jarang mengubah manajemen pengobatan.
 Radiologi awal: mengidentifikasi obstruksi, abses, atau infeksi necrotizing  dilakukan
untuk pasien dengan sepsis atau syok sepsis, yang diketahui atau diduga urolitiasis, pH
 MANAJEMEN
Tiga pilar penatalaksanaan pielonefritis 
Supportive care
Terapi antibiotik
Kontrol sumber
 Supportive Care
 Resusitasi cairan: ↓malaise, nausea, dan muntah
 Pasien yang dipulangkan langsung ke rumah : bolus
cairan intravena awal
 Pasien yang awalnya dirawat di unit gawat darurat : terapi cairan
yang lebih ekstensif
 Pasien yang masuk dengan sepsis atau syok septik : resusitasi
cairan yang agresif (misalnya, 30 ml kristaloid isotonik per
kilogram berat badan dalam periode 3 jam) + obat vasopresor.
 Obat untuk mengendalikan gejala: analgesik, antipiretik, dan
antinausea (digunakan sesuai kebutuhan)
 Terapi Antibiotik
 IDSA 2011: jika prevalensi resistensi untuk fluoroquinolon pada uropatogen
lokal < 10%  terapi empiris dengan fluoroquinolone
 Namun, ambang batas resistensi ≤ 10%  terlalu lemah jika:
 Pasien sakit kritis
 immunocompromised
 Lingkungan yang buruk
  monoterapi empiris dengan fluoroquinolone atau trimethoprim-
sulfamethoxazolfe tidak disarankan. Sebaliknya, untuk pasien yang
sehat dengan penyakit ringan dan situasi psikososial stabil, ambang
batas yang lebih tinggi dapat diterima, dan pengobatan empiris dengan
fluoroquinolone atau trimetoprim-sulfamethoxazole
harus dipertimbangkan
 Terapi Antibiotik
 Cephalosporin oral extended-spectrum (dan, jika tersedia, pivmecillinam)  kepekaan
in vitro yang lebih baik dibanding fluoroquinolone atau trimetoprim-sulfamethoxazole
tapi memiliki bioavailabilitas ↓, dan bukti yang mendukung penggunaannya
untuk pielonefritis masih terbatas.
 Pasien yang dipulangkan ke rumah dengan instruksi untuk mengambil
obat oral empiris harus menerima dosis suplemental awal berupa antibiotik
parenteral broad-spectrum dan long-acting (mis. Ceftriaxone, gentamicin, amikacin,
atau ertapenem) jika resistensi terhadap obat oral (diperkirakan berdasarkan data
kepekaan lokal, jika tersedia, dan faktor-faktor spesifik pasien) melebihi ambang batas
resistansi yang paling sesuai dengan masing-masing pasien.
 Pemantauan Efektivitas Terapi
 Pasien yang pulang dengan instruksi untuk menggunakan obat oral
sebelum hasil tes kultur keluar perlu di-follow up
untuk memastikan bahwa kondisinya telah membaik. 
 Ketika hasil kultur tersedia, resistensi terhadap obat oral yang
dipilih sebelumnya harus segera disubstitusi dengan agen
aktif. Ketika pilihan oral yang sesuai tidak tersedia, terapi intravena
rawat jalan atau masuk rumah sakit adalah tindakan yang tepat.
 Apabila terjadi perburukan klinis atau kurangnya
perbaikan setelah 1 sampai 2 hari dari terapi antibiotic 
ulang kultur urin dan pemeriksaan radiologi mengidentifikasi
apakah ada obstruksi atau komplikasi anatomi lain yang
menyebabkan kurangnya perbaikan klinis.
 Durasi Terapi
 Wanita dengan patogen yang sensitif-antibiotik: tingkat keberhasilan klinis
cukup tinggi (> 90%), dengan pemberian fluoroquinolone atau
aminoglikosida 5-7 hari atau trimetoprim-sulfamethoxazole selama 14 hari.
 Wanita, resistensi in vitro  tingkat kegagalan yang tinggi
 Pria dengan ISK febril 1/3 mereka menderita pielonefritis klinis ngka
kesembuhan dengan ciprofloxacin di antara mereka dengan patogen peka
14-28 hari terapi (menjadi lebih rendah hanya dengan 7 hari terapi)
 Wanita dengan pielonefritis, 10 sampai 14 hari terapi dengan
Cephalosporin extended-spectrum dan mecillinam-pivmecillinam
 Kontrol Sumber
 Radiologi awal dan subsequent
 Ultrasonografi lebih sensitif dibandingkan CT untuk diagnosis
hidronefrosis (dan juga lebih murah dan bisa dilakukan langsung di
perawatan), sedangkan CT kontras lebih sensitif
untuk diagnosis abses, inflamasi, dan pembentukan gas. Namun,
CT kontras kontraindikasi pada pasien dengan disfungsi renal dan
mengganggu kemampuan CT untuk mendeteksi batu, sehingga
unenhanced CT menjadi metode yang dipilih dalam hal ini.
 Pengobatan hidronefrosis biasanya melibatkan drainase perkutan atau
endourologi, dan drainase abses jika cukup besar atau jika
kondisi pasien tidak stabil. Pengobatan pyelonefritis emfisematous
(komplikasi jarang) biasanya melibatkan nefrektomi parsial atau total.
 Populasi Khusus
 Pielonefritis selama kehamilan: berkembang dengan cepat komplikasi yang
mengancam jiwa baik pada ibu maupun janin.
 Wanita hamil dengan pielonefritis, terutama pada trimester III harus dirawat
di RS dan menjalani perawatan medis secara intravena.
 Setelah kondisi klinisnya stabil, pasien dapat menyelesaikan terapi secara oral di rumah.
 Pilihan antibiotik selama kehamilan dibatasi oleh potensi toksisitas aminoglikosida
terhadap janin (selama trimester I), trimethoprim-sulfamethoxazole (waktu
singkat), dan fluoroquinolone (selama kehamilan)
 Pada penerima transplantasi ginjal, pyelonefritis dapat
menjadi predisposisi untuk kegagalan graft, +komplikasi septik yang khas dari
pyelonephritis
 Pielonefritis pada pasien yang memiliki kelainan urologi harus dikelola secara
medis dengan cara yang sama seperti pielonefritis pada pasien yang tidak
memiliki kelainan urologi.
 Kewaspadaan yang tinggi perlu untuk kasus dengan manifestasi klinis yang atipikal atau
tidak khas, perlu adanya kontrol sumber(misalnya, drainase), infeksi
 Kesimpulan
dan Rekomendasi
 Pasien ini menderita pielonefritis akut, akan mendapat manfaat dari
resusitasi cairan di UGD. Perbaikan yang cepat  dipulangkan dengan terapi
oral empiris (misalnya, fluoroquinolone atau cephalosporin extended-
spectrum). Namun, karena penggunaan antibiotiknya baru-baru ini dan
perjalanan ke daerah dimana bakteri resisten menjadi endemik, sebelum
dipulangkan perlu diberikan terapi tambahan yang lebih mungkin mencakup
E. coli multiresisten (misalnya, ertapenem atau amikacin).
 Jika muncul tanda-tanda yang menunjukkan sepsis selama di UGD, harus
masuk perawatan dan diberikan regimen antibiotik yang lebih ampuh. Pada
contoh ini, dan kasus lain yang berpotensi melibatkan patogen
resisten, kehati-hatian dilakukan berupa: pemberian regimen kombinasi yang
memaksimalkan kemungkinan bahwa setidaknya satu obat akan aktif
melawan patogen, sambil menunggu hasil tes kepekaan antibiotik.
 Kesimpulan
dan Rekomendasi
 Konsultasi ke departemen
penyakit menular dapat membantu. Setelah hasil kepekaan
diketahui, terapi harus dipersempit dengan tepat. Ketika kondisi
pasien stabil secara klinis , ia dapat diobati secara oral jika obat
yang sesuai tersedia.
 Terlepas dari ada atau tidaknya bakteremia, pemberian
fluoroquinolone selama 7 hari sudah cukup untuk organisme yang
sensitif, sedangkan pemberian obat selama 10 hingga 14 hari lebih
cocok pada trimethoprim-sulfamethoxazole atau beta-lactam.
 Jika perjalanan klinis lancar, tidak ada pemeriksaan follow-up yang
diperlukan, sedangkan perburukan atau kurangnya perbaikan
setelah 1 sampai 2 hari harus dilakukan kultur ulang dan
pemeriksaan radiologi.
TERIMA KASIH