shift sore 05 September 2023

Seorang laki-laki usia 43 Tahun dengan penurunan

kesadaran ec hidrosefalus ec IVH + ICH ganglia basal
sinistra, Hipertensi emergency, Pneumonia
 Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. R
Usia : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama: penurunan kesadaran

Pasien rujukan RS Indrasari Rengat datang dengan penurunan kesadaran sejak 41 jam
SMRS. Keluarga mengatakan sebelum keluhan pasien sedang tidur, lalu tiba-tiba
terbangun lalu muntah menyemprot >10x. Setelah itu pasien sulit komunikasi dan selalu
mengantuk. Kejang disangkal. Riwayat terjatuh disangkal. Keluhan nyeri kepala hebat
dan kesemutan sebelumnya disangkal. Keluarga mengaku pasien sering sakit kepala,
namun sebelum keluhan saat ini pasien sedang tidak sakit kepala. Sebelumnya nafsu
makan baik, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Demam disangkal. Batuk berdahak (+) 3 hari terakhir.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
● Riwayat keluhan serupa: disangkal
● Riwayat HT : diakui, tidak terkontrol obat
● Riwayat DM : disangkal
● Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
● Riwayat Alergi : disangkal
● Riwayat Penyakit Lain : disangkal
● Riwayat rawat inap : disangkal
● Riw. Pengobatan : bodrex
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
● Riwayat HT : disangkal
● Riwayat DM : disangkal
● Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
● Riwayat Alergi : disangkal
● Riwayat Penyakit Lain : disangkal
Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit berat
Kesadaran : sopor, GCS E3V2M5

Vital Sign
TD : 199/120 mmHg
RR : 32 x/menit
HR : 91 x/menit regular
Suhu : 37.3 oC
SpO2: 99% dengan O2 3 lpm
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Mesocephal, krepitasi pada kepala (-), hematom (-)
Mata : konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor
(2mm/2mm)
Hidung : NCH (-), deformitas (-), secret (-/-) Epistaksis (-)
Telinga : Ottorhea (-)
Mulut : Bibir pucat (-), Sianosis (-), Mukosa bibir kering (-), lateralisasi lidah sulit dievaluasi
Leher: peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-),
Thorax : simetris kanan kiri, retraksi (-), jejas (-)
Cor
Inspeksi : iktus kordis tak tampak
Palpasi : iktus kordis tak kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
I : Pengembangan dada kanan = kiri,
P: Fremitus kanan = kiri
P: sonor/ sonor
A: SDV (+/+), RBH (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : soepel, hematom (-), jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani diseluruh lapang perut
Palpasi : defans muscular (-), nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
Regio flank : nyeri tekan (-), hematom (-)
Regio suprapubik : nyeri tekan suprapubik (-)

Genital : tde
Ekstremitas :
Atas : jejas (-/-), oedem (-/-) CRT <2 detik, akral hangat, deformitas (-/-), krepitasi (-)
Bawah : jejas (-/-), oedem (-/-) CRT <2 detik, akral hangat, deformitas (-/-), krepotasi (-)

Dilakukan penilaian lateralisasi pada kaki, didapatkan lemah tubuh bagian kanan
 Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Nervi Craniales

N.I dan N. II : tidak dilakukan

N. III, IV, VI
Kanan Kiri
Ptosis : sde Sde
Strabismus : sde sde
Ukuran pupil : 2 mm 2 mm
Refleks cahaya langsung : (+) (+)
Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+)

Gerakan bola mata : sde

N. V -> tidak dilakukan
N.VII ->

Kanan Kiri
Kerutan dahi : sde Sde
Tinggi alis : Sde Sde
Memejamkan mata : Sde Sde
Lipatan nasolabial : Sde Sde
Meringis : Sde sde

Simpulan : sde
N.VIII
Tidak dilakukan
N. IX dan N.X
Inspeksi orofaring: sde
N. XI
Tidak dilakukan
N.XII

Kanan Kiri
Atrofi lidah : sde Sde
Fasikulasi : sde sde
Posisi lidah saat diam : Sde
Posisi lidah saat dijulurkan : Sde
Simpulan : sde
 Pemeriksaan Fungsi Motorik

Kekuatan Tonus
sde Sde Normal Normal Kesan hemiparese dextra

sde sde Normal Normal

Pemeriksaan Fungsi Sensorik

Sulit dievaluasi
 Refleks Fisiologi
Kanan Kiri
Refleks biceps : +2 +2
Refleks triceps : +2 +2
Refleks patella : +2 +2
Refleks achilles : +2 +2
Refleks Patologis
Kanan Kiri
Hoffman : - -
Trommer : - -
Babinski : - -
Chaddock : - -
Pemeriksaan
Laboratorium
05/09/2023
Pemeriksaan
Laboratorium
06/09/2023
 Diagnosis dan Terapi
Diagnosis :
1. Penurunan kesadaran ec hidrosefalus
ec IVH + ICH ganglia basal sinistra
2. Hipertensi emergency
3. Pneumonia Raber paru :
Inj. Levofloksasin 750 mg/24 jam
Terapi : Nebu pulmicort (budesonide) / 12 jam
Head up 30 derajat
Oksigenasi NK 3 lpm
NGT Plan :
Cukur botak
DC
Pro op VP Shunt
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Start nicardipin mulai 0,3 cc, target MAP
140-160
Inj. Fosfomycin 2gr/24 jam -> profilaksis
Inj. Omeprazol 40 mg/12 jam
Inj. Asam tranexamat 500 mg/8 jam