LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN
IDENTITAS PRIBADI
Nama : Tn.M
Umur : 66 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku Bangsa : Melayu
Agama: Islam
Alamat: Dusun V Percut
Status : Menikah
Pekerjaan: Wiraswasta
Tanggal Masuk : 10 Januari 2019
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

Telaah :

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Haji Medan dibawa oleh keluarganya
dengan keluhan penurunan kesadaran dan sesak nafas. Sebelumnya
pasien dirawat oleh bidan dengan keluhan sesak nafas dan diinfus
dirumah. Penurunan kesadaran terjadi secara tiba-tiba. Sebelumnya
pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, nyeri kepala disangkal,
batuk berdahak (+), mual muntah (-), kejang (-), riwayat stroke dan
lemah pada anggota tubuh sebelah kiri ± 2 tahun ini (+), riwayat
trauma dan jatuh sebelumnya (-), riwayat hipertensi (+), Diabetes
melitus (+), CHF (+), BAB dan BAK (+) dalam batas normal.
Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat Stroke ± 2 tahun yang lalu, HT, DM, CHF
Riwayat penggunaan Obat
Ada, tidak diketahui.

ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius : Hipertensi, Stroke, CHF
Traktus Respiratorius : Sesak nafas (+) Batuk (+)
Traktus Digestivus : Mual (-) muntah (-)
Traktus Urogenitalis : Miksi (+) Defekasi (+)
Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan : Stroke, HT, DM, CHF
Intoksikasi dan Obat-obatan : Disangkal

ANAMNESA KELUARGA
Faktor Herediter : Ayah pasien hipertensi
Faktor Familier : kakak dan abang pasien hipertensi
Lain-lain : Tidak ada
ANAMNESA SOSIAL
Kelahiran dan Pertumbuhan : Normal
Imunisasi : Tidak diketahui
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Perkawinan dan Anak : Menikah, 5 Anak
PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Nadi : 98 x/i
Frekuensi Nafas : 28 x/i
Temperatur : 37,0 oC
Kulit dan Selaput Lendir : Dalam batas normal
Kelenjar Getah Bening : Dalam batas normal
Persendian : Dalam batas normal
 KEPALA DAN LEHER
 Bentuk dan Posisi : Dalam batas normal
 Pergerakan : Dalam batas normal
 Kelainan Panca Indera : Tidak dijumpai
 Rongga mulut dan Gigi : Dalam batas normal
 Kelenjar Parotis : Dalam batas normal
 Desah : Tidak dijumpai
 Dan lain-lain : Tidak ada
RONGGA DADA DAN ABDOMEN
RONGGA DADA
 Inspeksi : Simetris kanan = kiri
 Palpasi : Stem Fremitus normal kanan=kiri
 Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru
 Auskultasi : Vesikuler kanan=kiri
RONGGA ABDOMEN
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Soepel, Hepar dan Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal
 GENITALIA
 Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGI
SENSORIUM : Sopor Gcs : E2
V2 M4 = 8
KRANIUM
 Bentuk : Normocephali
 Fontanella : Tertutup, Keras
 Palpasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Transiluminasi: Tidak dilakukan pemeriksaan
PERANGSANGAN MENINGEAL
 Kaku Kuduk : Tidak dijumpai
 Tanda Kernig : Tidak dijumpai
 Tanda Lasegue : Tidak dijumpai
 Tanda Brudzinski I : Tidak dijumpai
 Tanda Brudzinski II : Tidak dijumpai
 PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL
 Muntah :-
 Sakit Kepala : -
 Kejang : -
SARAF OTAK/NERVUS KRANIALIS
NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meastus Nasi Sinstra
 Normosmia : + +
 Anosmia : Tidak dijumpai Tidak dijumpai
 Parosmia : Tidak dijumpai Tidak dijumpai
 Hiposmia : Tidak dijumpai Tidak dijumpai
NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)
 Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lapangan Pandang
 Normal : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Menyempit : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Hemianopsia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Scotoma : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Refleks Ancaman : + +
 Fundus Oculi : Kanan Kiri
 Warna : TDP TDP
 Batas : TDP TDP
 Ekstavasio : TDP TDP
 Arteri : TDP TDP
 Vena : TDP TDP
NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra
(OS)
 Gerakan Bola Mata : Melihat ke Segala Arah Melihat ke
Segala Arah
 Nistagmus : Tidak dijumpai Tidak dijumpai
 Pupil : Isokor (3mm) Isokor (3mm)
 Bentuk : Bulat Bulat
 Refleks cahaya langsung : + +
 Refleks cahaya tak langsung : + +
 Rima Palpebra : 7 mm 7 mm
 Deviasi Konjugate :Tidak dijumpai Tidak dijumpai

 Fenomena Doll’s Eye : Tidak dijumpai Tidak dijumpai

 Strabismus : Tidak dijumpai Tidak dijumpai
NERVUS V Dextra Sinistra
Motorik
 Membuka dan Menutup Mulut : DBN DBN
 Palpasi otot maseter&temporal : DBN DBN
 Kekuatan gigitan : TDP
 Sensorik
 Kulit : Dalam batas normal
 Selaput lendir : Dalam batas normal
Refleks kornea
 Langsung : (+) (+)
 Tidak Langsung : (+) (+)
 Refleks maseter : (+) (+)
 Refleks bersin : TDP TDP
 NERVUS VII Dextra Sinistra
 Motorik
Mimik : Simetris Simetris
 Kerut kening : + +
 Menutup mata : + -
 Meniup sekuatnya : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Memperlihatkan gigi : TDP
 Tertawa : TDP
Sensorik
 Pengecapan 2/3 depan lidah : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Produksi kelenjar ludah : Dalam batas normal
 Hiperakusis : Tidak dijumpai
 Refleks stapedial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 NERVUS VIII Dextra Sinistra
Auditorius
 Pendengaran : DBN DBN
 Test Rinne : TDP TDP
 Test Weber : TDP TDP
 Test Schwabacz : TDP TDP
Vestibularis
 Nistagmus : (-)
 Reaksi Kalori : TDP
 Vertigo : (-)
 Tinnitus : Tidak dijumpai
 
 NERVUS IX, X (glossopharyngeus, vagus)

 Pallatum mole : Simetris

 Uvula : Medial
 Disfagia : Tidak dijumpai
 Disartria : Tidak dijumpai
 Disfonia : Tidak dijumpai
 Refleks Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pengecapan 1/3 belakang : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS XI (aksesorius) Dekstra

Sinistra
 Mengangkat bahu : (+) (-)
 Fungsi otot Sternokleidomastoideus : DBN (+)
NERVUS XII (Hipoglosus)
 Tremor : Tidak dijumpai
 Atrof : Tidak dijumpai
 Fasikulasi : Tidak dijumpai
 Ujung lidah sewaktu istirahat : Medial
 Ujung lidah sewaktu dijulurkan : TDP
SISTEM MOTORIK Dextra Sinistra
 Trof : Normotrof Normotrof
 Tonus : Normtonus Normotonus
 Kekuatan Otot:
ESD : Sulit dinilai ESS : Sulit dinilai
Sulit dinilai Sulit dinilai
EID : Sulit dinilai EIS : Sulit dinilai
Sulit dinilai Sulit dinilai
 Sikap : Duduk - ; Berbaring + ; Berdiri -
 Gerakan Spontan Abnormal
 Tremor : Tidak dijumpai
 Khorea: Tidak dijumpai
 Ballismus : Tidak dijumpai
 Mioklonus : Tidak dijumpai
 Atetosis : Tidak dijumpai
 Distonia : Tidak dijumpai
 Spasme : Tidak dijumpai
 Tic : Tidak dijumpai
 Dan lain-lain : Tidak dijumpai
TES SENSIBILITAS
 Eksteroseptif : Nyeri (+) Raba (+) suhu (TDP)
 Propioseptif : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Fungsi kortikal untuk sensibilatas
 Sterognosis : TDP
 Pengenalan 2 titik : TDP
 Grafestesia : TDP
 REFLEKS
Refleks Fisiologis Dextra Sinistra
 Biceps : ++ +
 Tricep : ++ +
 Radioperiost : ++ +
 APR : ++ +
 KPR : ++ +
Refleks Patologis Dextra Sinistra
 Babinsky : - +
 Oppenheim : - -
 Chaddock : - -
 Gordon : - -
 Schaeffer : - -
 Hoffman – Tromner : - -
 Klonus Lutut : - -
 Klonus Kaki : -
-
 Refleks Primitif : Tidak dijumpai Tidak dijumpai
 KOORDINASI
Lenggang
 Bicara : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Menulis : (-)
 Percobaan Apraksia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Mimik : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Test Telunjuk-telunjuk : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes Telunjuk-hidung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes Tumit-lutut : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Tes Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan

VEGETATIF
 Vasomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Sudomotorik : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pilo-erektor : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Miksi : (+) Normal
 Defekasi : (+) Normal
 Potensi dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan
 VERTEBRA
Bentuk
 Normal : (+)
 Scoliosis : Tidak dijumpai
 Hiperlordosis : Tidak dijumpai
Pergerakan
 Leher : Dalam batas normal
 Pinggang : Dalam batas normal
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER Dekstra sinistra
 Laseque : - -
 Cross Laseque : - -
 Tes Lhermitte : TDP TDP
 Test Naffziger : - -
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
 Ataksia : Tidak dijumpai
 Disartria : Tidak dijumpai
 Tremor : Tidak dijumpai
 Nistagmus: Tidak dijumpai
 Fenomena Rebound : Tidak dijumpai
 Vertigo : Tidak dijumpai
 Dan lain-lain : Tidak dijumpai
GEJALA-GEJALA EKSTRAPRAMIDAL
 Tremor : Tidak dijumpai
 Rigiditas : Tidak dijumpai
 Bradikinesia : Tidak dijumpai
 Dan lain-lain : Tidak dijumpai
FUNGSI LUHUR
Kesadaran Kualitatif
 Ingatan Baru : Sulit dinilai
 Ingatan Lama : Sulit dinilai
Orientasi
 Diri : Sulit dinilai
 Tempat : Sulit dinilai
 Waktu : Sulit dinilai
 Situasi : Sulit dinilai
 Intelegensia : Sulit dinilai
 Daya Pertimbangan : Sulit dinilai
 Reaksi Emosi : Sulit dinilai
 Afasia : Sulit dinilai
 Apraksia : Sulit dinilai
Agnosia
 Agnosia visual : Sulit dinilai
 Agnosia jari-jari : Sulit dinilai
 Akalkulia : Sulit dinilai
 Disorientasi Kanan-Kiri : Sulit dinilai
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Tanggal
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Haemaglobin 13,9 g/dl 13.2 – 17.3

Hitung Leukosit ↑ 17,000 /µL 4,000 – 11,000

Hematokrit 42,0 % 40 – 52
Hitung Trombosit 324.000 /µL 150000-440000

Index Eritrosit  

MCV 87,4 fL 80-100

MCH 28,8 Pg 26 - 34

MCHC 33,0 % 32 – 36

Hitung jenis  

Leukosit
Eosinofi 2 % 1–3

Basofil 0 % 0-1

N.Stab ↓ 0 % 2-6

N.Seg ↑                    84 % 53 – 75

Limfosit 21 % 20 – 45

Monosit 5 % 4-8

Laju Endap Darah ↑ 13 Mm/jam 0 – 10

Glukosa

Glukosa darah puasa 148 ↑ Mg/dl 70 - 105

Lemak  

Cholesterol total 108 mg/dL <220

trigliserida 139 mg/dL 50 – 170

elektrolit  

Natrium (Na) 141 mmol/L 135 - 155

Kalium (K) 4,5 mmol/L 3,5 – 5,5

Chlorida (CL) 102 mmol/L 98 – 106

HASIL
HASIL CT
CT SCAN
SCAN

Tampak lesi hypodense kecil di basal ganglia kiri dan thalamus

kanan cortical sulci dan ventriculer sistem prominent.
Kesan : lakunar infark di basal ganglia kiri dan
thalamus kanan.
 KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Telaah : Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Haji Medan
dibawa oleh keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran
dan sesak nafas. Sebelumnya pasien dirawat oleh bidan dengan
keluhan sesak nafas dan diinfus dirumah. Penurunan kesadaran
terjadi secara tiba-tiba. Sebelumnya pasien juga mengeluhkan
badan terasa lemas, nyeri kepala disangkal, batuk berdahak (+),
mual muntah (-), kejang (-), riwayat stroke dan lemah pada
anggota tubuh sebelah kiri ± 2 tahun ini (+), riwayat trauma dan
jatuh sebelumnya (-), riwayat hipertensi (+), Diabetes melitus
(+), CHF (+), BAB dan BAK (+) dalam batas normal.

Riwayat penyakit terdahulu

Stroke ± 2 Tahun yang lalu, HT, DM, CHF (+)
Riwayat penggunaan Obat = (-)
Tanda Vital = TD : 170/90 mmHg RR : 28x/ i
HR : 98x/ i T : 37,0 C
PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Nadi : 120 x/i
Frekuensi Nafas : 22x/i
Temperatur : 37,6oC
DIAGNOSA DIFERENSIAL : 1. Lakunar Infark
2. Stroke Emboli
DIAGNOSA FUNGSIONAL : Hemiparesis Sinistra
DIAGNOSA ANATOMI : Kaudatus Sinistra & Kapsula
Interna Dextra
DIAGNOSA ETIOLOGIK : Emboli
DIAGNOSA KERJA : Lakunar Infark

PENATALAKSANAAN
 IVFD RL 20 gtt/i

 Inj Cefriaxon 1 gr/12 jam

 Inj Ranitidin 1 amp/12 jam

 Inj Citicolin 250 mg/ 12 jam

 Ventolin Nebul /8 jam

 Amlodipin 1x 10 mg tab

 Aspilet 1x50 mg tab