LAPORAN KASUS

NEUROLOGI
RST DR. SOEPRAOEN
MALANG

Gusti Ayu Anita Hambarsika

07.70.0139
 IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. Timpal

 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 47 tahun
 Status Marital : Menikah
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Pekerjaan : TNI
 Alamat : Asrama
 No. RM : 196449
 Tgl MRS : 22 September 2013
 Tgl pemeriksaan : 24 September 2013
 HETERO ANAMNESA

Keluhan Utama: Pelo

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan bicara pelo dan bibir miring ke kanan sejak 2
hari yll, saat bangun tidur siang. Besoknya Pasien mengeluh kaki kanannya
lemas dan dan tangan kanan tidak dapat memegang dengan baik. Pasien
juga tersedak 1x.
BAB (+), BAK (+), demam (–), mual (–), muntah (–), kejang (–), pusing (–).
• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
• DM (–), HT (–)

• RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• HT (+)

• RIWAYAT PENGOBATAN : (–)

• RIWAYAT PSIKOSOSIAL : (–)

 STATUS INTERNA SINGKAT

• KEADAAN UMUM
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tensi : 130/80 mmHg
• Nadi : 80 x/menit
• Suhu : 36,8°C
• RR : 24 x/menit
KEPALA
› Bentuk : Bulat
› Mata : DBN
› Sklera : Tidak ikterik
› Konjungtiva : Tidak anemis
› Telinga / Hidung : DBN
› Mulut : DBN

LEHER
- Struma : (-)
- Bendungan vena : Tidak ada peningkatan JVP

THORAX
Cor: Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
Pulmo
 Inspeksi : Bentuk normal, gerak dada simetris
 Palpasi : Gerak napas simetris
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi: Vesikuler, rhonki –/–, wheezing –/–

ABDOMEN
 Inspeksi : Bentuk cembung
 Palpasi : Supel, HLR: tidak teraba
 Perkusi : Tympani, meteorismus (–)
 Auskultasi: Bising usus (+) normal

EKSTREMITAS
 Akral dingin :
 Oedem :
 STATUS PSIKIATRI SINGKAT

• Emosi dan Afek : TDE

• Proses berfikir : TDE
• Kecerdasan : TDE
• Pencerapan : TDE
• Kemauan : TDE
• Psikomotor : TDE
• Ingatan : TDE
 STATUS NEUROLOGIK

 KEADAAN UMUM
› Kesadaran
 Kwalitatif : Compos Mentis
 Kwantitatif :4/5/6
› Pembicaraan
 Disartria : (+)
 Monoton : (–)
 Scanning : (–)
 Afasia : motorik : (–)
sensorik : (–)
amnestik/anomik : (–)
PEMERIKSAAN KHUSUS
A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
 Kaku kuduk : (–)
 Kernig : (–)
 Brudzinki I : (–)
 Brudzinki II : (–)
 Brudzinki III : (–)
 Brudzinki IV : (–)

B. LASEQUE TEST : (–)

2. SARAF OTAK
 N. I
 Hypo/Anosmia : DBN
 Parosmia : (–)
 Halusinasi : (–)

 N. II
 Visus : DBN
 Lapang pandang : DBN
 Melihat warna : TD

 N. III, IV, VI
 Kedudukan bola mata : DBN
 Pergerakan bola mata
 Ke Nasal : DBN
 Ke temporal atas : DBN
 Ke bawah : DBN
 Ke atas : DBN
 Ke temporal bawah : DBN
  Pupil
 Bentuk : bulat, isokor
 Diameter : 3mm
 Refleks cahaya : +/+

 N. V
 Cabang motorik
 Otot masseter : TD
 Otot temporal : TD
 Otot pterygoideus int / ext : TD
 Cabang sensorik
• Refleks kornea langsung : TD
• Refleks kornea konsensual : TD
• N. VII
• Waktu diam
• Kerutan dahi : simetris
• Tinggi alis : simetris
• Sudut mata : simetris
• Lipatan nasolabial : asimetri
• Waktu gerak
• Mengerutkan dahi : TDE
• Menutup mata : simetris
• Mecucu-bersiul : kesan lateralisasi ke kanan
• Memperlihatkan gigi : kesan lateralisasi ke kanan
• Pengecapan depan lidah: : TDE
• Sekresi air mata : TDE
 N. VIII
 Vestibular  Kochlear
 Weber : TDE
 Vertigo : TDE
 Rhinne : TDE
 Nistagmus ke : TDE
 Schwabach : TDE
 Tinitus aureum : TDE
 Tuli konduktif : TDE
 Tes kalori : TDE
 Tuli perseptif : TDE

 N. IX, N. X
 Bagian motorik
 Suara biasa / parau / tak bersuara : Biasa
 Kedudukan arcus pharynx : SDE
 Kedudukan uvula : SDE
 Pergerakan arcus pharynx / uvula : SDE
 Menelan : TDE
  Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
 Refleks muntah : TDE
 Refleks pallatum molle : TDE

 N.IX
 Mengangkat bahu : TDE
 Memalingkan kepala : TDE

 N. XII
 Kedudukan lidah : kesan lateralisaki ke kanan
 Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : TDE
3. EKSTREMITAS
Refleks fisiologis :
– BPR :+/+  Motorik :
– TPR :–/–
– BHR :–/–
– KPR :–/–
– APR :–/– 444 555
Refleks patologis :  Sensorik
 Hoffman :
:–/– 333 555
 Tromner :–/–
 Babinsky :–/–
 Chaddock :–/–
 Oppenheim :–/–
 Gordon : – / –
 ANS : DBN
 Gonda : + / –
 Schaffer :+/–
 Stransky :–/–
 Mendel back trough : – / –
 Rossolimo :–/–
4. BADAN
Motorik
Gerakan cervical Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen:
vertebrae TDE
Fleksi : TDE Refleks interskapula: TDE
Ekstensi : TDE Refleks gluteal : TDE
Rotasi : TDE Refleks cremaster : TDE
Lateral deviation: TDE Refleks anal : TDE
Gerakan dari tubuh
Membungkuk : TDE
Ekstensi : TDE
5. GERAKAN INVOLUNTER
 tremor
 Waktu istirahat : TDE
 waktu gerak : TDE

 6. GAIT DAN KESEIMBANGAN

 Jari tangan-jari tangan : TDE
 Jari tangan-hidung : TDE
 Ibu jari kaki-jari tangan : TDE
 Jalan di atas tumit : TDE
 Jalan di atas jari kaki: TDE
 Tendem walking : TDE
 Jalan lurus lalu putar : TDE
 Jalan mundur : TDE
 Berdiri dengan satu kaki : TDE
 Romberg test, jatuh ke : TDE
 Assesment
• Dx Klinis:
Acute Hemiparese Dextra susp. CVA trombosis

• Dx Topis:
kortex

• Dx Etiologi:
DM
Planning

 Pemeriksaan penunjang:  Non-medikamentosa

› Lab lengkap › KIE
› EKG › Bedrest
› CT Scan › Fisioterapi
› Foto thorax

 Medikamentosa
› Neuroprotektor
› Neurotropik
› Anti trombolitik
› Konsul IPD (untuk DM)
Hasil pemeriksaan penunjang
 DL  FAAL GINJAL
› HB : 13.8 mg/dl › Ureum : 22 mg/ dl
› Lekosit :9100/cmm › Kreatinin: 0.83 mg/dl
› LED : 72 mm/1jam
› Trombosit : 280.000  FAAL HATI
› PCV : 37.7 %
› SGOT : 23 U/L
› SGPT : 21 U/L
 DIABETES
› GDS : 328 mg/dl
 DIFFERENTIAL DIAGNOSA

• CVA Emboli

PROGNOSA
Dubia ad bonam