RST DR.

SOEPRAOEN MALANG

Gusti Ayu Anita Hambarsika 07.70.0139

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Umur Status Marital Suku Agama Pekerjaan Alamat No. RM Tgl MRS Tgl pemeriksaan

: Tn. Timpal : Laki-laki : 47 tahun : Menikah : Jawa : Islam : TNI : Asrama : 196449 : 22 September 2013 : 24 September 2013

HETERO ANAMNESA
Keluhan Utama: Pelo
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan bicara pelo dan bibir miring ke kanan sejak 2 hari yll, saat bangun tidur siang. Besoknya Pasien mengeluh kaki kanannya lemas dan dan tangan kanan tidak dapat memegang dengan baik. Pasien juga tersedak 1x. BAB (+), BAK (+), demam (), mual (), muntah (), kejang (), pusing ().

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya DM (), HT ()

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

HT (+)

RIWAYAT PENGOBATAN : () RIWAYAT PSIKOSOSIAL : ()

STATUS INTERNA SINGKAT

KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos Mentis Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,8C RR : 24 x/menit

KEPALA Bentuk : Bulat Mata : DBN Sklera : Tidak ikterik Konjungtiva : Tidak anemis Telinga / Hidung : DBN Mulut : DBN LEHER - Struma : (-) - Bendungan vena : Tidak ada peningkatan JVP THORAX Cor: Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat : Thrill tidak teraba : Batas jantung normal : S1 S2 tunggal reguler

Pulmo Inspeksi : Bentuk normal, gerak dada simetris Palpasi : Gerak napas simetris Perkusi : Sonor Auskultasi : Vesikuler, rhonki /, wheezing / ABDOMEN Inspeksi : Bentuk cembung Palpasi : Supel, HLR: tidak teraba Perkusi : Tympani, meteorismus () Auskultasi : Bising usus (+) normal EKSTREMITAS Akral dingin Oedem

: :

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : TDE
Proses berfikir Kecerdasan Pencerapan Kemauan Psikomotor Ingatan

: TDE : TDE : TDE : TDE : TDE : TDE

STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM Kesadaran

Kwalitatif Kwantitatif

: Compos Mentis :4/5/6

Pembicaraan

Disartria Monoton Scanning Afasia

: (+) : () : () : motorik : () sensorik : () amnestik/anomik : ()

 PEMERIKSAAN KHUSUS

A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK

Kaku kuduk Kernig

: ()

: () Brudzinki I : () Brudzinki II Brudzinki III Brudzinki IV

: () : () : ()

B. LASEQUE TEST : ()

2. SARAF OTAK
N. I Hypo/Anosmia Parosmia Halusinasi N. II Visus Lapang pandang Melihat warna N. III, IV, VI Kedudukan bola mata Pergerakan bola mata Ke Nasal Ke temporal atas Ke bawah Ke atas Ke temporal bawah

: DBN : () : ()

: DBN : DBN : TD

: DBN : DBN : DBN : DBN : DBN : DBN

Pupil Bentuk : bulat, isokor Diameter : 3mm Refleks cahaya : +/+

N. V Cabang motorik Otot masseter Otot temporal Otot pterygoideus int / ext Cabang sensorik Refleks kornea langsung Refleks kornea konsensual

: TD : TD : TD : TD : TD

 N. VII

Waktu diam Kerutan dahi : simetris Tinggi alis : simetris Sudut mata : simetris Lipatan nasolabial : asimetri Waktu gerak Mengerutkan dahi : TDE Menutup mata : simetris Mecucu-bersiul : kesan lateralisasi ke kanan Memperlihatkan gigi : kesan lateralisasi ke kanan Pengecapan depan lidah: : TDE Sekresi air mata : TDE

 N. VIII Vestibular

Kochlear

Vertigo : TDE Nistagmus ke : TDE Tinitus aureum : TDE Tes kalori : TDE

Weber : TDE Rhinne Schwabach Tuli konduktif Tuli perseptif

: TDE : TDE : TDE : TDE

N. IX, N. X Bagian motorik

Suara biasa / parau / tak bersuara Kedudukan arcus pharynx Kedudukan uvula Pergerakan arcus pharynx / uvula Menelan

: Biasa : SDE : SDE : SDE : TDE

Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah) Refleks muntah : TDE Refleks pallatum molle : TDE

N.IX

Mengangkat bahu Memalingkan kepala

: TDE : TDE

N. XII

Kedudukan lidah : kesan lateralisaki ke kanan Kekuatan lidah pada bagian dalam pipi : TDE

3. EKSTREMITAS
Refleks fisiologis :

BPR TPR BHR KPR APR

:+/+ :/ :/ :/ :/ :/ :/ :/ :/ :/ :/ :+/ :+/ :/ :/ :/

Motorik :

444 333
Sensorik

555 555

Refleks patologis :

Hoffman Tromner Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Gonda Schaffer Stransky Mendel back trough Rossolimo

ANS

: DBN

4. BADAN
Motorik Gerakan cervical vertebrae

Refleks-refleks

Fleksi : TDE Ekstensi : TDE Rotasi : TDE Lateral deviation: TDE Membungkuk : TDE Ekstensi : TDE

Refleks dinding abdomen: TDE Refleks interskapula: TDE Refleks gluteal : TDE Refleks cremaster : TDE Refleks anal : TDE

Gerakan dari tubuh

 5. GERAKAN INVOLUNTER

tremor Waktu istirahat waktu gerak

: TDE : TDE

6. GAIT DAN KESEIMBANGAN Jari tangan-jari tangan : TDE Jari tangan-hidung : TDE Ibu jari kaki-jari tangan : TDE Jalan di atas tumit : TDE Jalan di atas jari kaki : TDE Tendem walking : TDE Jalan lurus lalu putar : TDE Jalan mundur : TDE Berdiri dengan satu kaki : TDE Romberg test, jatuh ke : TDE

Assesment
Dx Klinis:

Acute Hemiparese Dextra susp. CVA trombosis

Dx Topis:

kortex
Dx Etiologi:

DM

Planning
Pemeriksaan penunjang: Lab lengkap EKG CT Scan Foto thorax
Medikamentosa Neuroprotektor Neurotropik Anti trombolitik Konsul IPD (untuk DM)

Non-medikamentosa KIE Bedrest Fisioterapi

Hasil pemeriksaan penunjang

DL HB : 13.8 mg/dl Lekosit :9100/cmm LED : 72 mm/1jam Trombosit : 280.000 PCV : 37.7 % FAAL GINJAL Ureum : 22 mg/ dl Kreatinin: 0.83 mg/dl

FAAL HATI SGOT : 23 U/L SGPT : 21 U/L

DIABETES GDS : 328 mg/dl

DIFFERENTIAL DIAGNOSA
CVA Emboli

PROGNOSA
Dubia ad bonam