LAPORAN KASUS PASIEN STROKE NON HEMORAGIK

Disusun oleh :
1. Alaa Ulil H. 2. Alditra Fauzy K R 3. Bobby A 4. Diphda Satria R 5. Icha Zulizza P 6. M. Adibul Umam 7. Nur Anita S 8. Rido Muid R 9. Andika Retno A H2A009001 H2A009002 H2A009007 H2A009015 H2A009022 H2A009033 H2A009037 H2A009040 H2A00805

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2013

DAFTAR MASALAH

Tanggal 1. Suspek

AKTIF Stroke

Tanggal Non

INAKTIF

Hemoragik DD: TIA, Stroke Hemoragik 2. Hipertensi tidak terkontrol

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan Status No RM Tanggal masuk RS : Tn Arif : 64 tahun : Islam : Wonodri : Pekerja Pabrik : Kawin : : 9 April 2013

II.

ANAMNESA Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa tanggal 9 April 2013 jam 08.00 WIB Keluhan utama RPS / Kronologis Sejak 4 jam yang lalu, pasien tiba-tiba merasakan lengan dan tungkai kiri tidak bisa digerakkan saat menonton tv. Keluhan diawali dengan kelemahan lengan dan tungkai kiri, kemudian menjadi lumpuh. Pasien juga merasakan cara bicaranya menjadi pelo. Tidak didapatkan muntah, pusing, dan juga riwayat trauma sebelumnya. Kemudian pasien dibawa keluarganya ke UGD rumah sakit. RPD : Riwayat sakit yang sama ( - ) Hipertensi ( + ) DM ( - ) Trauma kepala (-) RPK : penyakit yang sama ( - ) : tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

Stroke ( - ) Hipertensi ( - ) Riwayat pribadi : Rokok ( - ) Alkohol ( - ) Riwayat sosial ekonomi : pasien adalah pekerja pabrik dengan menanggung seorang istri dan 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung JAMSOSTEK. III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 April 2013 pukul 08.00 WIB Kesadaran : compos mentis, GCS E4V5M6 = 15 Keadaan umum : tampak lemah Vital Sign TD Nadi RR Suhu BB TB : 170/110 mmHg : 86x/ menit : 14x/ menit : 37OC : 58 Kg : 168 cm

Status gizi : kesan baik

Status Internus Kulit Kepala Mata : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar. : mesosefal : konjungtiva palpepbra pucat (-/-), ikterik (-/-)

Hidung

: warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nafas cuping

hidung (-), deformitas (-), septum deviasi (-), konka hiperemis (-), pembesaran konka (-), sekret (-). Telinga : warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, nyeri tekan

aurikula (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE hiperemis (-/-), MAE terdapat massa (-/-), membrane timpani intake (+/ +). Mulut : Perot ke arah kanan, lipatan nasolabial (+/-), sudut mulut

kanan dan kiri tidak simetris, lembab (-), sianosis (-), karies gigi (-), stomatitis (-), lidah kotor (-), hiperemis (-), kripte melebar (-), uvula hiperemis (-), uvula memanjang (-). Leher (-) : kulit seperti warna sekitar, pembesaran kelenjar tiroid (-),

pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), otot bantu pernafasan

Thorax : Paru Dextra Sinistra

Depan 1. Inspeksi 2. Palpasi Simetris, statis, dinamis Nyeri tekan (-) Pelebaran ICS (-) Stem fremitus dextra=sinistra 3. Perkusi Sonor di seluruh lapang paru Suara dasar vesikuler 4. Auskultasi Ronki (-) Wheezing (-) Belakang 1. Inspeksi 2. Palpasi Simetris, statis, dinamis Nyeri tekan (-) Pelebaran ICS (-) Stem fremitus dextra=sinistra Sonor di seluruh lapang paru Suara dasar vesikuler Ronki (-) Wheezing (-) Simetris, statis, dinamis Nyeri tekan (-) Pelebaran ICS (-) Stem fremitus dextra=sinistra Sonor di seluruh lapang paru Suara dasar vesikuler Ronki (-) Wheezing (-) Simetris, statis, dinamis Nyeri tekan (-) Pelebaran ICS (-) Stem fremitus dextra=sinistra Sonor di seluruh lapang paru Suara dasar vesikuler Ronki (-) Wheezing (-)

3. Perkusi 4. Auskultasi

Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra namun tidak kuat angkat, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-) Perkusi :

 batas atas pinggang jantung batas kanan bawah batas kiri bawah sinistra konfigurasi jantung

: ICS II lin.parasternal sinistra : ICS III parasternal sinsitra : ICS V lin.sternalis dextra. : ICS V 2 cm ke arah medial midclavicula : Dalam Batas Normal

Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler. Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-), SIV (-) Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi : Permukaan datar, warna sama seperti kulit di sekitar, ikterik (-) : Bising usus (+) normal : Timpani seluruh regio abdomen, ascites (-) Pekak Hepar (+) Tidak terdapat nyeri ketok ginjal dextra/sinistra Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba

Status Neurologik Orientasi Jalan pikiran Kecerdasan Daya ingat baru Daya ingat lama Kemampuan bicara Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Terganggu karena pelo : Susah dinilai : Susah dinilai : Tidak ada

Nervi Cranialis N I. (OLFAKTORIUS) Daya Pembau N II.(OPTIKUS) Visus Pengenalan Warna Lapang Pandang Perdarahan Arteri/Vena Fundus okuli Papil Retina Hidung Kanan Normal Mata Kanan 6/60 + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Hidung Kiri Normal Mata Kiri 6/60 + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III(OKULOMOTORIUS) Mata Kanan Ptosis Gerak Mata Atas + Gerak Mata ke Bawah + Gerak mata media + Pupil Diameter 3mm, isokor Reflek pupil direct/indirect +/+ Reflek akomodasi + Strabismus divergen Diplopia -

Mata Kiri + + + Diameter 3mm, isokor +/+ + -

N.IV (TROKHLEARIS) Gerak Mata Lateral bawah Strabismus Konvergen Diplopia

Mata Kanan + Tidak di lakukan -

Mata kiri + Tidak di lakukan -

N V. (TRIGEMINUS) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Muka atas Sensibilitas Muka Tengah Sensibilitas Muka bawah Reflek kornea Reflek bersin Reflek masseter

Kemampuan + + + + + + Tidak di lakukan +

Reflek zigomatikus Trismus

Tidak di lakukan -

N VI. ( ABDUSEN ) Gerak mata lateral Strabismus konvergen Diplopia N VII. ( FASIALIS ) Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan naso-labial Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Tik fasial Lakrimasi Daya kecap 2/3 depan Reflek fisuo-palpebra Reflek glabella Reflek aurikulo-palpebra Tanda Myerson Tanda Chovstek

Kanan + + + Kanan Sejajar kanan dan kiri +/+ +/Kanan dan kiri tidak simetris + + + + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri + + +

N VIII. Vestibulocochlearis (AKUSTIKUS) Mendengar suara berbisik Mendengar detik arloji Tes Rinne Tes Weber Tes Swabach

Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.IX(GLOSOFARINGEUS) Arkus faring Daya kecap 1/3 belakang Reflek muntah Sengau Tersedak

Kanan Simetris + + -

Kiri Simetris + + -

N X (VAGUS) Arkus faring Daya kecap 1/3 belakang Bersuara Menelan

Kanan Simetris + + +

Kiri Simetris + + +

N XI (AKSESORIUS) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu

Kanan + Sejajar + -

Kiri + Sejajar + -

N XII (HIPOGLOSUS) Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah

Kanan Pelo + + -

Kiri Deviasi Pelo + + -

BADAN Trofi otot punggung : Susah dinilai Trofi otot dada : Normotrofi

Nyeri membungkukkan badan : tidak dilakukan Palpasi dinding perut : nyeri tekan (-), hepar tidak nyeri tekan, konsistensi normal, tidak ada massa, permukaan halus. Lien dan ginjal tidak teraba

Vertebra Nyeri tekan Gerakan Sensibilitas

: Normal :: Tidak dilakukan : +/+

Reflek dinding perut : Tidak dilakukan

Reflek cremaster

: Tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS Inspeksi Drop hand Pitchers hand Warna kulit Claw hand Kontraktur Kanan Sawo matang Kiri Sawo matang -

Palpasi Lengan Motorik: Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas (Raba) Sensorik: Nyeri Termis Raba Diskriminasi Posisi Vibrasi Reflek Fisiologik: Biceps Triceps Brachio radialis Brachio ulnaris Reflek Patologis Hoffman Trommer Kanan + 5,5,5 Normotoni Normotrofi + + + + + + + + + + + Kiri 1,1,1 Hipertoni Normotrofi + + + + + + + + + + -

ANGGOTA GERAK BAWAH Inspeksi Droop foot Warna kulit Kontraktur Kanan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Palpasi : Tungkai Motorik: Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas (Raba) Sensorik: Nyeri Termis Raba Diskriminasi Posisi Vibrasi Reflek Fisiologik: Patella Acchiles Reflek Patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Mendel Bechterrew Rosolimo Gonda Klonus: Patella Kaki Kanan + 5/5/5 Normotoni Normotrofi + + + + + + + + + Kiri 1/1/1 Hipertoni Normotrofi + + + + + + + + + -

KOORDINASI LANGKAH DAN KESEIMBANGAN Cara berjalan : tidak dilakukan Tes Romberg : tidak dilakukan Ataksia : tidak dilakukan Disdiadokhokinesis : tidak dilakukan Robound fenomen : tidak dilakukan

Nistagmus : tidak dilakukan Dismetri : susah dinilai tes telunjuk-hidung : tidak dilakukan Tes telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan Tes hidung-telunjuk-hidung : tidak dilakukan GERAK ABNORMAL FUNGSI VEGETATIF Miksi : Inkontinentia urin (-), Retensio urin (-), Anuria (-), Poliuria (-) Defekasi : Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Diusulkan : Resume : Pasien dibawa keluarganya ke rumah sakit dalam keadaan compos mentis dengan hemiparesis sinistra sejak 4 jam yang lalu secara tiba-tiba setelah menonton televisi. Ekstremitas kiri awalnya lemah kemudian semakin lama menjadi tidak dapat digerakkan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Darah rutin CT-scan Gula darah EKG Profil lipid Asam urat

Kesadaran compos mentis, GCS 15, tekanan darah 170/110 mmHg, nadi 86x/menit, pernafasan 14x/menit, suhu 37 0C. Status Neurologis: Motorik : hemiparesis anggota gerak sinistra Sensorik : penurunan sensibilitas anggota tubuh sinistra Pemeriksaan Nervus Cranialis : Pemeriksaan neurologis didapatkan refleks fisiologis meningkat pada ekstremitas sinistra, refleks patologis babinski pada ekstremitas bawah sinistra (+). Pemeriksaan nervus cranialis, pada nervus V (trigeminus) mengalami penurunan fungsi di bagian sinistra, nervus VII (facialis) didapatkan kelainan paralisis facial dextra, garis nasolabial kiri tidak terlihat, alis sebelah kiri tidak dapat digerakkan, nervus XI ( accesorius ) terdapat kelemahan pada m.trapezius sinistra dan m. sternocleidomastoideus sinistra dan pada nervus XII (hipoglossus) didapatkan disartria dan lidah mencong ke kiri.

1. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis 1. 2. 3. 4. 5. Ekstremitas superior & inferior sinistra tidak dapat digerakkan Riwayat hipertensi Onset 4 jam yang lalu Suara pelo Muntah (-), Kejang (-), nyeri kepala (-), sadar (+). Pemeriksaan Fisik 6. 7. 8. 9. Hipertensi Hemiparesis sinistra Tonus otot ekstremitas sinistra hipertoni Refleks fisiologis kiri meningkat (+) 11. Fungsi sensorik pada ekstremitas sinistra menurun 12. N. V, N. VII, dan N.XII terdapat penurunan fungsi pada sisi kiri tubuh 10. Refleks patologis babinski sinistra

Pemeriksaan Penunjang - Belum dilakukan - Diusulkan CT scan, darah rutin, EKG, gula darah, profil lipid

2. DAFTAR PROBLEM Suspek Stoke Non Haemorragic Diagnosis Banding: a. TIA ( Trancient Iskemik Attack) : : 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12

b. Stroke Haemorragic Diagnosis Klinis Diagnosis Topis Diagnosis Etiologi

= Hemipharesis Sinistra = Hemispherium cerebri dextra capsula Interna = Hipertensi

3. ASSESMENT DAN INITIAL PLAN 1. Suspek Stroke Non Haemorragic Ass Etiologi Emboli (emboli kardiogenik, emboli paradoksal dan emboli arcus aorta) Arterotrombotik (Penyakit ekstra dan intra cranial)

IpDx Siriraj Stroke Score (SSS) = -1 ( uncertained diagnosis, use probability curve and/or CT scan) Berdasarkan Algoritma Gadjah Mada didapatkan hasil yaitu stroke infark (penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-), refleks babinski (+)) CT Scan menunjukkan adanya iskemik di otak.

IpTx Non-medikamentosa Rawat inap Rehabilitasi medik Medika mentosa Anti edema otak Diberikan Gliserol 10% perinfus, I g/kgBB/hari dalam 6 jam. Kortikosteroid : Dexamethason bolus 10-20 mg IV, kemudian 4-5 mg/6 jam selama beberapa hari lalu tapering off dan hentikan saat fase akut berlalu Anti agregasi trombosit Asam asetil salisilat : Aspirin, Aspilet dengan dosis rendah 80-300 mg/hari Anti koagulasi : Heparin Neuroprotektorkonversi

IpMx Monitoring keadaan umum dan tanda vital. Rehab medik : neuromuskuloskeletal, evaluasi penampilan fungsi, evaluasi psikososial-fokasional)

IpEx Penjelasan tentang stroke non hemoragik pada pasien dan keluarganya. Meminta pada keluarga untuk mengingatkan pasien minum obat, membantu proses pengobatan

Mensuport pasien. Diet rendah garam. Batasi kegiatan berat. Hindari stres

2. Hipertensi Tidak Terkontrol Ass Etiologi Primer : herediter, jenis kelamin Sekunder : life style, Ip Dx Riwayat Hipertensi tidak terkontrol Ip Tx Monitoring tekanan darah pasien apakah terjadi penurunan atau tidak, karena hipertensi pada kasus ini belum diketahui apakah mekanisme kompensasi atau memang pasien menderita hipertensi. Ip Mx Monitoring tanda-tanda vital Ip Ex Rajin kontrol tekanan darah

 Penjelasan pada pasien mengenai hasil monitoring tekanan darah apakah memang tekanan darah tinggi atau tekanan darah kompensasi.