LAPORAN PENDAHULUAN

PENURUNAN KESADARAN
A. PENGERTIAN
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin,
2001 )
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti
tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan
respons yang normal terhadap stimulus.
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana
seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya
( Padmosantjojo, 2000 )
Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :
1. Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari
panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan
baik dari luar maupun dalam.
2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness
Ma ta cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan
perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung,
tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.
3. Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata
atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak
terhadap rangsang nyeri.
4. Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat
mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5. Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal
membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.( Harsono , 1996 )

B. ETIOLOGI
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan kemungkinan
penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE yaitu :
1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
2. E : Ensefalitis

1
 Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang
mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma
hepatikum
4. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5. N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
6. I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat
menyebabkan penurunan kesadaran
7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural,
perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat
menyebabkan penurunan kesadaran ( Harsono , 1996 )

C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2. GCS kurang dari 13

3. Sakit kepala hebat

4. Muntah proyektil

5. Papil edema

6. Asimetris pupil

7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif

8. Demam

9. Gelisah

10. Kejang

11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

12. Retensi atau inkontinensia urin

13. Hipertensi atau hipotensi

2
 14. Takikardi atau bradikardi

15. Takipnu atau dispnea

16. Edema lokal atau anasarka

17. Sianosis, pucat dan sebagainya

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab
penurunan kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah
( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum,
alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).
2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
3. PET ( Positron Emission Tomography )
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor
otak
4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi
arteriovena.
7. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang
disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral
yang luas dan neoplasma.
8. EEG ( elektroensefalography )
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses,
jaringan parut otak, infeksi otak
9. EMG ( Elektromiography )
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit
lain.
F. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
b. Terjadi penurunan kesadaran
c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll

3
 d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
e. Gelisah
f. Sianosis
g. Kejang
h. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
i. Suara serak
j. Batuk

2. Breathing
a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
b. Sianosis
c. Takipnu
d. Dispnea
e. Hipoksia
f. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi

3. Circulation
a. Hipotensi / hipertensi
b. Takipnu
c. Hipotermi
d. Pucat
e. Ekstremitas dingin
f. Penurunan capillary refill
g. Produksi urin menurun
h. Nyeri
i. Pembesaran kelenjar getah bening

G. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah klien pernah menderita :
a. Penyakit stroke
b. Infeksi otak
c. DM
d. Diare dan muntah yang berlebihan
e. Tumor otak
f. Intoksiaksi insektisida
g. Trauma kepala
h. Epilepsi dll.

2. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
kesulitan dalam beraktivitas
kelemahan
kehilangan sensasi atau paralysis.
mudah lelah

4
 kesulitan istirahat
nyeri atau kejang otot

Data obyektif:
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia )
, kelemahan umum.
gangguan penglihatan

b. Sirkulasi
Data Subyektif:
Riwayat penyakit stroke
Riwayat penyakit jantung
Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis
bacterial.
Polisitemia.
Data obyektif:
Hipertensi arterial
Disritmia
Perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

c. Eliminasi
Data Subyektif:
Inkontinensia urin / alvi
Anuria
Data obyektif
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )
Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

d. Makan/ minum
Data Subyektif:
Nafsu makan hilang
Nausea
Vomitus menandakan adanya PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
Disfagia
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
Obesitas ( faktor resiko )

e. Sensori neural
Data Subyektif:

5
 Syncope
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
Kelemahan
Kesemutan/kebas
Penglihatan berkurang
Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka
Gangguan rasa pengecapan
Gangguan penciuman
Data obyektif:
Status mental
Penurunan kesadaran
Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)
Gangguan fungsi kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak
imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
Wajah: paralisis / parese
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan
berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari
keduanya. )
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
Kehilangan kemampuan mendengar
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif /
negatif, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil

f. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
Tingkah laku yang tidak stabil
Gelisah
Ketegangan otot

g. Respirasi
Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )

h. Keamanan
Data obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap tubuh
Kesulitan untuk melihat objek

6
 Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
Berkurang kesadaran diri
i. Interaksi sosial
Data obyektif:
Problem berbicara
Ketidakmampuan berkomunikasi

3. Menilai GCS
Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang
menggunakan Skala Coma Glasgow :
Respon motorik
Respon bicara
Pembukaan mata
Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.
Penilaian pada Glasgow Coma Scale
Respon motorik
Nilai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat
tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang
disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan.
Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan
seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M. Trapezius
Nilai 4: Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak
mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya.
Nilai 3 : fleksi abnormal .
Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan
tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri
( decorticate rigidity )
Nilai 2 : ekstensi abnormal.
Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi
ergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri (
decerebrate rigidity )
Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon
Catatan :
- Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat

7
 - Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu
negatif

Respon verbal atau bicara

Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan
ini tidak berlaku bila pasien :
- Dispasia atau apasia
- Mengalami trauma mulut
- Dipasang intubasi trakhea (ETT)
Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara . orientasi
waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana, tanggal hari.
Nilai 4 : pasien confuse atau tidak orientasi penuh
Nilai 3: bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak
menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan
Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya
(ngrenyem), suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya
Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri

Respon membukanya mata :

Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua
matanya
Catatan:
Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.
Nilai 4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh
Nilai 3: Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil nama
ataudiperintahkan membuka mata
Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri
Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri

4. Menilai reflek-reflek patologis :

a. Reflek Babinsky
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda
yang runcing maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas
fleksi kaki dan jari-jarinya ke daerah plantar
b. Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada
bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya
kontrkasi M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau

8
 mengerutnya testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut
berarti adanya ganguan traktus corticulspinal

5. Uji syaraf kranial :

NI.N. Olfaktorius penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti
tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar pasien
menyebutkannya dengan mata tertutup
N.II. N. Opticus
Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata .
digunakan optotipe snalen yang dipasang pada jarak 6 meter dari
pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan membaca jelas
deretan huruf-huruf yang ada
N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN
Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola
mata kesegala arah , diameter pupil , reflek cahaya dan reflek
akomodasi
N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,
Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi,
dan rahang bawah serta goresan kapas dan mata tertutup
Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua
tonus muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak
menggigit
N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat
alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir , tersentum , meringis
(memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan
pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan pada permukaan
lidah yang dijulurkan (gula , garam , asam)
N.VIII/ Vestibulo - acusticus
Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber ,
Schwabach dengan garpu tala.
N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau
deviasi dan kemampuan menelan pasien
N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan
kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala

9
 N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada
posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari
arah dalam
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan,
ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan
jaringan otak, depresi SSP dan oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK
- Tanda tanda vital dalam batas normal
- Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
Mandiri :
- Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang
dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan
TIK
- Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart
- Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
- Pantau tekanan darah
- Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman
pnglihatan dan penglihatan kabur
- Pantau suhu lingkungan
- Pantau intake, output, turgor
- Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah
- Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
- Tinggikan kepala 15-45 derajat
Kolaborasi :
- Berikan oksigen sesuai indikasi
- Berikan obat sesuai indikasi

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil:
- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saat auskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:

10
 Mandiri :
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas
dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
Kolaborasi :
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

3. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat

pernapasan
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Kriteria hasil:
- RR 16-24 x permenit
- Ekspansi dada normal
- Sesak nafas hilang / berkurang
- Tidak suara nafas abnormal
Intervensi :
Mandiri :
- Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
- Auskultasi bunyi nafas.
- Pantau penurunan bunyi nafas.
- Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
- Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
Kolaborasi :
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Berikan obat sesuai indikasi

4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-

perfusi sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat
mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
-Bunyi paru bersih
-Warna kulit normal
-Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi :
Mandiri :
-Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia

11
 -Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan
perubahan tingkat kesadaran pada dokter.
-Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan
kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
-Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya
CPAP atau PEEP.
-Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
-Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan
atau penyimpangan
-Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.
-Pantau irama jantung
Kolaboraasi :
-Berikan cairan parenteral sesuai pesanan
-Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.

DAFTAR PUSTAKA
1. Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII.
Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
2. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998
3. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC
; 2001
4. Long, B.C. Essential of medical surgical nursing : A nursing process
approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK
Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
5. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical
surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC;
2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
6. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta:
EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)
7. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease
processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994
(Buku asli diterbitkan tahun 1992)

12
8. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans:
Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa:
Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
9. Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University
Press, 1996 )
10. Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf
FKUI, 2000
11.Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Pada Tn.A dengan Stroke di ruang ICU

RSUD Saras Husada Purworejo

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.A

No RM : 261268

Umur : 74 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Wirun 1/3 Kutoarjo

Pekerjaan :-

Jenis Kelamin : Laki laki

Suku : Jawa

Diagnosa Medis : SNH DD SH

Tanggal MRS : 9 Januari 2015

13
 Tanggal Pengkajian : 11 Januari 2015

Sumber informasi : Keluarga

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien tidak sadar

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan saat bak ada darahnya, kondisinya semakin lama
semakin lemah

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Dari keluarga pasien tidak ada yang mempunyai penyakit menular ataupun
penyakit menular

Genogram :

Keterangan:

Laki laki

Perempuan

14
 Pasien Ny. S

C. PENGKAJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GORDON (11 POLA)
1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Menurut keluarga kesehatan merupakan sesuatu yang sangat penting dan
berharga.Pasien jika sakit berobat ke mantri di desanya.

2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : TB : 160 cm, BB :55 kg, pola makan 3 x sehari dengan nasi
+ sayur + lauk, nafsu makan baik, tidak ada pantangan makanan, minum 6 -
7 gelas sehari. Pasien sering minum kopi dan teh.

Selama sakit: TB : 160 cm, BB : 55 kg, pola makan dan minum melalui
sonde.

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1 x sehari bau has konsistensi lembek, warna kuning,
tidak ada konstipasi, BAK : 3-4 x sehari, dengan kuning jernih, bau khas.
Selama sakit : BAB pasien terpasang DC urin (+) kuning jernih, bau khas.

4. Aktifitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Kemampuan melakukan ROM

Kemampuan mobilitas ditempat tidur

Kemampuan toileting

Kemampuan mandi

Kemampuan berpindah

Kemampuan berpakaian

Kemampuan makan/minum

Total score : 21

Ket : 0 = Mandiri

15
 1 = Dengan alat bantu

2 = Dibantu orang lain

3 = Dengan bantuan alat dan orang lain

4 = Tergantung total

5. Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit : Lama tidur : 8 jam sehari, tidak ada masalah tidur.

Selama Sakit : Pasien tidak sadar

6. Pola Perseptual
pasien tidak sadar

7. Konsep Diri
Identitas diri : -
Gambaran diri : -
Ideal diri : -
Harga diri : -
Peran diri : -
8. Seksual dan Reproduksi
-
9. Pola peran Hubungan
Sebelum Sakit : Bahasa yang digunakan sehari hari adalah bahasa
jawa,orang terdekat dengan pasien adalah istri dan anak. Hubungan dengan
keluarga, tetangga dan lingkungan sekitar baik.

Selama sakit: pasien tidak bisa berinteraksi dengan keluarga,tetangga dan

lingkungan sekitar karena tidak sadar.

10. Manajemen Koping Stress

Sebelum Sakit : Kalau lagi stress dan ada masalah pasien selalu
membicarakan dengan keluarganya.
11. Sistem Nilai dan Kenyakinan

16
 Sebelum Sakit : Pasien percaya dengan adanya tuhan, sakit merupakan suatu
cobaan dan peringatan dari tuhan. Kegiatan ibadah yang sering dilakukan
adalah sholat dan berdoa.
Selama Sakit : -

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Tingkat Kesadaran :
Koma
KU : lemah
GCS : 6 (E:3 V:0 M:3)
2. TTV : TD: 112/68 mmHg, N: .80 x/mnt, RR: 28 x/mnt, S: 36,7
3. Kepala :
Bentuk : Mesocepal
Rambut : Hitam
Kebersihan kulit kepala : Sedang
4. Mata :
Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
Bentuk bola mata : Bulat
Konjungtiva: tidak anemis, Sklera : Putih
Alat bantu penglihatan : -
Riwayat operasi : -
5. Telinga :
Bentuk : Simetris
Alat bantu pendengaran : -
6. Hidung :
Bentuk : Simetris

17
 Reaksi alergi : -
Terpasang NGT
7. Mulut :
Bibir : kering,pecah pecah
Gigi : warna kuning,beberapa gigi sudah tanggal
Mulut : bau tidak sedap, terpasang OPA
8. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan tekanan vena
jugularis

9. Dada:
Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri, retraksi dada (+),
Palpasi : tidak ada nodul dan lesi
Perkusi : Bunyi paru sonor
Auskultasi : Suara nafas stridor
10. Abdomen :
Inspeksi :Supel, simetris
Palpasi : Tidak ada asites,tidak ada pembesaran hati dan limpa
Perkusi : Suara lambung hipertympani
Auskultasi : peristaltik (+)
11. Genetalia :
Terpasang kateter bentuk normal,tidak ada iritasi, tidak ada kemerahan,
tidak ada bengkak, volume urine = 250cc.
12. Ekstermitas :
Tidak ada odem, akral hangat
13. Kulit :
Warna : Sawo matang, tidak ada kemerahan
Integritas : Baik, tidak ada gatal, tidak ada bengkak, reaksi alergi
Turgor : baik, tidak ada tanda-tanda dehidrasi
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan dan Hasil Normal Interprestasi

18
9/1/2015 Hb: 10,8 13,2-17,3 L

Leukosit: 57,6 3,6-10,6 H

Eritrosit:3,5 4,4-5,9 L

Trombosit: 119 150-400 L

GDS: 35 70-120 L

Ureum: 117 10-50 H

Creatinin: 5,37 0,5-1,1 H

Asam Urat: 10,3 2,0-7,0 H

F. TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Cara Pemberian Dosis

9/1/2015 Kalnex IV 3 x500 mg

Vit. K IV 2 x 1A

Ceftriaxon IV 2 x 1A

Ketorolax IV 3 x 30 mg

Ciprofloxacin IV 2 x 500 mg

Lasix IV 2 x1A

Nebuliser 2x

G. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI

DS: - Berkurangnya pasokan Ketidakefektifan

oksigen ke otak perfusi jaringan
DO : cerebral
-TD : 112/98 mmHg

- Kesadaran Koma

- GCS : 6 (E:3 V:0 M:3)

19
- Penurunan kesadaran

DS :- Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan

antara suplai oksigen
DO : dengan kebutuhan,
Pasien lemah kelemahan
Pasien bedrest menyeluruh dan tirah
baring

H. PRIORITAS MASALAH

1). Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d berkurangnya aliran darah

ke otak
2). Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan, kelemahan menyeluruh

I. ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intrvensi
NOC
NIC

1. Ketidak efektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan Monitorang neurologis

jaringan serebral keperawatan selama 3 x 24
berhubungan dengan aliran jam, diharapkan suplai 1. Monitor ukuran,
kesimetrisan, reaksi
darah ke otak terhambat aliran darah keotak lancer dan bentuk pupil
dengan kriteria hasil: 2. Monitor tingkat
kesadaran klien
- Nyeri kepala / vertigo 3. Monitir tanda-tanda
berkurang sampai de- vital
ngan hilang 4. Monitor keluhan nyeri
- Berfungsinya saraf kepala, mual, muntah
dengan baik 5. Monitor respon klien
- Tanda-tanda vital stabil terhadap pengobatan
5. Hindari aktivitas jika
TIK meningkat
6. Observasi kondisi
fisik klien

20
 Terapi oksigen

1. Bersihkan jalan nafas

dari sekret
2. Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen
sesuai intruksi
4. Monitor aliran
oksigen, kanul
oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan
kepada klien tentang
pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-tanda
hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk
tetap memakai
oksigen selama
aktifitas dan tidur
2. Intoleransi aktifitas b/d Setelah dilakukan tindakan 1 Ajarkan klien untuk
kelemahan menyeluruh keperawatan selama 3x24 latihan rentang gerak
jam, diharapkan klien dapat aktif pada sisi
ekstrimitas yang
melakukan pergerakan fisik
sehat
dengan kriteria hasil : 2 Ajarkan rentang
gerak pasif pada sisi
- Tidak terjadi kontraktur
ekstrimitas yang
otot dan footdrop
parese / plegi dalam
- Pasien berpartisipasi
toleransi nyeri
dalam program latihan
3 Topang ekstrimitas
- Pasien mencapai
dengan bantal untuk
keseimbangan saat
mencegah atau
duduk
mangurangi bengkak
4 Ajarkan ambulasi
sesuai dengan
tahapan dan
kemampuan klien
5 Motivasi klien untuk
melakukan latihan
sendi seperti yang

21
 disarankan
6 Libatkan keluarga
untuk membantu
klien latihan sendi

J.CATAT PERKEMBANGAN

Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 12/1/2015 Mengobservasi kondisi dan Jam 14.00

respon pasien
Memonitor tingkat kesadaran S :
pasien
Memberikan O2 nasal kanule -
4 ltr/mnt
Memberikan injeksi IV : O:
- Kalnek 500 mg
Kesadaran: sopor
- Vit k 1A
- Ceftriaxon 1 A Pasien tampak lemah
- Ketorolak 30 mg Anggota gerak
- Lasix 1 A masih lemah
Mengukur tanda-tanda vital GCS: E;3, V;0, M;3
O2 nasal kanule
terpasang 3 ltr/mnt
Obat injeksi
masuk /IV
TD : 96/68, N : 72

22
 x/mnt, RR :
22x/mnt, S : 36C
A:

Tujuan belum tercapai

P:

Lanjutkan intervensi

Jam 13.50 WIB

13/1/2015 Mengobservasi kondisi dan S :

respon pasien
Memonitor tingkat kesadaran -
pasien
Memberikan O2 nasal kanule O :
4 ltr/mnt
Membnerikan manitol 125mg Kesadaran: sopor
Memberikan injeksi IV : KU pasien lemah
- Cefotaxime 1 g GCS : E :3, V : 1 M :
- Citicolin 500mg 2
- Ranitidin 1A O2 nasal kanule
Mengukur tanda-tanda vital terpasang 3 ltr/mnt
Obat injeksi
masuk /IV
TD :167/89 mmHg,
N :7 8 x/mnt, RR :
20 x/mnt, S : 36C
A:

Tujuan belum tercapai

P:

Lanjutkan intervensi

23
2. 12/1/2015 Mengajarkan pasien untuk Jam: 14.00
latihan rentang gerak aktif pada
ekstremitas yang sehat. S:-
Mengajarkan pasien ambulasi
sesuai dengan tahapan dan O:
kemampuan pasien
Memotivasi pasien untuk Pasien masih bedrest
melakukan latihan pergerakan Belum mampu
sesuai instruksi melakukan
Melibatkan keluarga untuk mobilisasi
membantu pasien latihan sendi Daya tahan otot dan
sendi masih lemah
A:

Tujuan belum tercapai

P:

Lanjutkan intervensi

Jam 13.30

S: -
13/1/2015 O:
Mengajarkan pasien untuk
latihan rentang gerak aktif pada Pasien masih bedrest
ekstremitas yang sehat. Belum mampu
Mengajarkan pasien ambulasi melakukan
sesuai dengan tahapan dan mobilisasi
kemampuan pasien Daya tahan otot dan
Memotivasi pasien untuk sendi masih lemah
melakukan latihan pergerakan A:
sesuai instruksi
Melibatkan keluarga untuk Tujuan belum tercapai
membantu pasien latihan sendi
P : Lanjutkan intervensi

24
25