A.  PENGERTIAN 
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. ( Corwin, 2001 )
Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak
terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang
normal terhadap stimulus.
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang
mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun lingkungannya.
Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :
1.  Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca
indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar
maupun dalam.
2.  Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness 
consciousness 

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah,

masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan
orientasi terhadap sekitarnya menurun.
3.  Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau
 bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan m
mengelak
engelak terhadap rangsang
nyeri.
4.  Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang
tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5.  Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka
mata, bicara maupun reaksi motorik.
 

A.  ETIOLOGI 
Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – 
kemungkinan  –  kemungkinan
  kemungkinan penyebab
 penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu : 
: 
1.  S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
2.  E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin
melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3.  M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
4.  E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5.  N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis

6.  I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan
 penurunan kesadaran
7.  T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan
subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
8.  E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall  atau pada status epileptikus dapat menyebabkan
 penurunan kesadaran.( Harsono , 1996 ).

B.  MANIFESTASI KLINIS 

Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1.  Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2.  GCS kurang dari 13
3.  Sakit kepala hebat
4.  Muntah proyektil

5.  Papil edema

 

6.  Asimetris pupil

7.  Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
8.  Demam
9.  Gelisah
10. Kejang
11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
12. Retensi atau inkontinensia urin
13. Hipertensi atau hipotensi
14. Takikardi atau bradikardi
15. Takipnu atau dispnea
16. Edema lokal atau anasarka
17. Sianosis, pucat dan sebagainya

C.  PEMERIKSAAN PENUNJANG 

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan
kesadaran yaitu
1.  Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah ( BUN ),
osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol, obat-
obatan dan analisa gas darah ( BGA ).
2.  CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
3.  PET ( Positron Emission Tomography )
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
4.  SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5.  MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6.  Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi

arteriovena.
 

7.  Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang
disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang luas
dan neoplasma.
8.  EEG ( elektroensefalography )
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan
 parut otak, infeksi otak
9.  EMG ( Elektromiography )
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

F.  PENGKAJIAN PRIMER  

1.  Airway
a.  Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas

 b.  Terjadi penurunan kesadaran

c.  Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
d.  Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
e.  Gelisah
f.  Sianosis
g.  Kejang
h.  Retensi lendir / sputum di tenggorokan
i.  Suara serak
 j.  Batuk
2.  Breathing
a.  Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
 b.  Sianosis
c.  Takipnu
d.  Dispnea
e.  Hipoksia
f.  Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
 

3.  Circulation
a.  Hipotensi / hipertensi
 b.  Takipnu
c.  Hipotermi
d.  Pucat
e.  Ekstremitas dingin
f.  Penurunan capillary refill
g.  Produksi urin menurun
h.   Nyeri
i.  Pembesaran kelenjar getah bening

G.  PENGKAJIAN SEKUNDER  

1.  Riwayat penyakit sebelumnya

Apakah klien pernah menderita :

a.  Penyakit stroke
 b.  Infeksi otak
c.  DM
d.  Diare dan muntah yang berlebihan
e.  Tumor otak
f.  Intoksiaksi insektisida
g.  Trauma kepala
h.  Epilepsi dll.
2.  Pemeriksaan fisik
a.  Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif: 
1.  kesulitan dalam beraktivitas
2.  kelemahan
3.  kehilangan sensasi atau paralysis.
4.  mudah lelah
5.  kesulitan istirahat

6.  nyeri atau kejang otot

 

Data obyektif: 
1.  Perubahan Tingkat Kesadaran
2.  Perubahan Tonus Otot
Otot ( Flasid Atau Spastic), Paraliysis ( Hemiplegia ) ,
Kelemahan Umum.
3.  Gangguan Penglihatan
 b.  Sirkulasi
Data Subyektif:
1.  Riwayat penyakit stroke
2.  Riwayat penyakit jantung
Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial.
3.  Polisitemia
Data obyektif:
1.  Hipertensi arterial

2.  Disritmia
3.  Perubahan EKG
4.  Pulsasi : kemungkinan bervariasi
5.  Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
c.  Eliminasi
Data Subyektif: 
1.  Inkontinensia urin / alvi
2.  Anuria
Data obyektif
1.  Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )
2.  Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
d.  Makan/ minum
Data Subyektif:
1.   Nafsu makan hilang
2.   Nausea
3.  Vomitus menandakan adanya PTIK
4.  Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan

5.  Disfagia
 

6.  Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:
1.  Obesitas ( faktor resiko )
e.  Sensori neural
Data Subyektif:
1.  Syncope
2.   Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
3.  Kelemahan
4.  Kesemutan/kebas
5.  Penglihatan berkurang
6.  Sentuhan : kehilangan sensor
sensor pada ekstremitas dan pada muka
7.  Gangguan rasa pengecapan

8.  Gangguan penciuman

Data obyektif:
1.  Status mental
2.  Penurunan kesadaran
3.  Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)
4.  Gangguan fungsi kognitif
5.  Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman tangan tidak imbang,
 berkurangnya reflek tendon dalam
6.  Wajah: paralisis / parese
7.  Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global
/ kombinasi dari keduanya.)
8.  Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
9.  Kehilangan kemampuan mendengar
10. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
11. Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap cahaya positif / negatif,
ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil
 

f.   Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
1.  Tingkah laku yang tidak stabil
2.  Gelisah
3.  Ketegangan otot
g.  Respirasi
Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )
h.  Keamanan
Data obyektif:
1.  Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
2.  Perubahan persepsi terhadap tubuh

3.  Kesulitan untuk melihat objek

4.  Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
5.  Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
6.  Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
7.  Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
8.  Berkurang kesadaran diri
i.  Interaksi sosial
Data obyektif:
1.  Problem berbicara
2.  Ketidakmampuan berkomunikasi
3.  Menilai GCS
Ada 3 hal yang
yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang
yang
menggunakan Skala Coma Glasgow :
1.  Respon motorik
2.  Respon bicara
3.  Pembukaan mata
Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.
 

Penilaian pada Glasgow Coma Scale 

Respon motorik  
1.   Nillai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti : mengangkat tangan,
menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang disebutkan oleh pemeriksa,
melepaskan gangguan.
2.   Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri
n yeri yang diberikan seperti tekanan
 pada sternum, cubitan pada M. Trapezius
3.   Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang diberikan , tapi tidak mampu
menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan tangannya.
4.   Nilai 3 : fleksi abnormal .
Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi pergelangan tangan dan tinju
mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decorticate rigidity )
rigidity )
5.   Nilai 2 : ekstensi abnormal.

Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan dan
tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri ( decerebrate rigidity ) 
) 
6.   Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon
Catatan :
a.  Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat
 b.  Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif
Respon verbal atau bicara 
Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun). Pemeriksaan ini tidak berlaku bila
 pasien :
a.  Dispasia atau apasia
 b.  Mengalami trauma mulut
c.  Dipasang intubasi trakhea (ETT)
1.   Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara . orientasi waktu,
tempat , orang, siapa dirinya , berada dimana, tanggal hari.
2.   Nilai 4 :  pasien “confuse” atau tidak orientasi penuh 
penuh 
3.   Nilai 3 : bisa bicara , kata-kata
kata -kata yang diucapkan jelas dan baik tapi tidak menyambung
men yambung
dengan apa yang sedang dibicarakan
 

4.   Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa artinya (“ngrenyem”), suara
suara--
suara tidak dapat dikenali makna katanya
5.   Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri
Respon membukanya mata :  
Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau kedua matanya
Catatan:
Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.
1.   Nilai 4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh
2.   Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau dipanggil
d ipanggil nama atau diperintahkan
membuka mata
3.   Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri
4.   Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri
Menilai reflek-reflek patologis :

a.  Reflek Babinsky

Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing
maka timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya ke
daerah plantar
 b.  Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian dalam
(medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi M.kremaster
homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis. Menurunnya atau
menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus corticulspinal
c.  Uji syaraf kranial :
1.   NI.N. Olfaktorius
Penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti tembakau, wangi-wangian, yang
diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata tertutup
2.   N.II. N. Opticus
Diperiksa dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen
yang dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan
membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada.
 

3.   N.III
 N.III// Okulomotoris
4.   N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN
Diperiksa bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah ,
diameter pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi
5.   N.V. Trigeminus
Berfungsi sensorik dan motorik,
a.  Sensorik diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang
 bawah serta goresan kapas dan mata tertutup
 b.  Motorik diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus
muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak menggigit
6.   N.VII/ Fasialis fungsi motorik
 N.VII diperiksa kemampuan mengangkat alis, mengerutkan dahi, mencucurkan
men cucurkan bibir ,
tersentum , meringis (memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan

 pipi.fungsi sensorik diperiksa rasa pengecapan

pen gecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan
(gula , garam , asam)
7.   N.VIII/ Vestibulo - acusticus
Fungsi pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu
tala.
8.   N.IX/ Glosofaringeus,
9.   N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau deviasi dan kemampuan menelan
 pasien
  N.XI /
10. N.XI Assesorius diperiksa dengan kemampuan
k emampuan mengangkat bahu kiri dan kanan
kan an (
kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala
  N.XII/
11. N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada posisi
lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam
 

H.  DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI 

1.  Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan

 peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan
oedema
Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama 1 jam.
Kriteria hasil :
a.  Tidak ada tanda – 
tanda –  tanda
 tanda peningkatan TIK
 b.  Tanda
Tanda – 
 –  tanda
 tanda vital dalam batas normal
c.  Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
Mandiri :

a.  Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu, yang dapat
menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan TIK
 b.  Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai standart
c.  Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
d.  Pantau tekanan darah
e.  Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman pnglihatan dan
 penglihatan kabur
f.  Pantau suhu lingkungan
g.  Pantau intake, output, turgor
h.  Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah
i.  Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang tidak sesuai
 j.  Tinggikan kepala 15-45 derajat
Kolaborasi :
a.  Berikan oksigen sesuai indikasi
 b.  Berikan obat sesuai indikasi
2.  Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret
Tujuan : bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

1 jam.
 

Kriteria hasil:
a.  Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
 b.  Ekspansi dada simetris
c.  Bunyi napas bersih saat auskultasi
d.  Tidak terdapat tanda distress pernapasan
e.  GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
Mandiri :
a.  Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
 b.  Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan
memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
c.  Penghisapan sekresi
d.  Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam

Kolaborasi :
a.  Berikan oksigenasi sesuai advis
 b.  Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
3.  Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Kriteria hasil:
a.  RR 16-24 x permenit
 b.  Ekspansi dada normal
c.  Sesak nafas hilang / berkurang
d.  Tidak suara nafas abnormal
Intervensi :
Mandiri :
a.  Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
 b.  Auskultasi bunyi nafas.
c.  Pantau penurunan bunyi nafas.
d.  Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
 

Kolaborasi :
a.  Berikan oksigenasi sesuai advise
 b.  Berikan obat sesuai indikasi

4.  Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi

sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat
mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
a.  Bunyi paru bersih
 b.  Warna kulit normal

c.  Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang diperkirakan
Intervensi :
Mandiri :
a.  Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
 b.  Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan
 perubahan tingkat
c.  kesadaran pada dokter.
d.  Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya kecenderungan kenaikan
dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
e.  Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya
CPAP atau PEEP.
f.  Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap jam
g.  Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian, perhatikan peningkatan atau
 penyimpangan
h.  Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan kebutuhan oksigen.
i.  Pantau irama jantung
 

Kolaboraasi :
a.  Berikan cairan parenteral sesuai pesanan
 b.  Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator, antibiotik, steroid.
 

 Nama Pasien : Tn. MS

Umur : 84 thn
 No. Register : 034230
Anamnese :
Klien datang dengan penurunan kesadaran ± 15 menit sebelum sampai kerumah sakit. Menurut
keterangan keluarga saat di bawa ke RS klien masih sadar dan bisa ditanya. Klien riwayat
 pembesaran prostat ± 5 bulan yang lalu. Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal.
Data Subyektif:
1.  Keluarga mengatakan klien datang dengan penurunan kesadaran
Data Objektif:
1.  TD: 140/90 mmHg
 N: 112x/i
S: 36o C

2.  GCS:
E: 2 M:5 V: 3
Kesadaran: Delirium
SPO2:98%
 

ANALISA DATA 

DATA  MASALAH PENYEBAB 

Ds : - Ketidakefektifan bersihan menurunnya reflek batuk dan

Do:  jalan napas menelan
TD: 140/90 mmHg
 N: 112x/i
S: 36o C
GCS:
E: 2 M:5 V: 3
Kesadaran: Delirium
Suara nafas: ronchi

Ds :
Keluarga mengatakan klien Pola nafas tak efektif Penurunan Kesadaran
mengalami penurunan  berhubungan dengan
kesadaran

Do :
TD: 140/90 mmHg
 N: 112x/i
S: 36o C
GCS:
E: 2 M:5 V: 3
Kesadaran: Delirium
SPO2:98%
 

Ds: - Defisit perawatan diri Kelemahan

Do:
-Pempers yang dipakai klien
telah penuh dengan feses
-Bau badan klien mulai tidak
enak
GCS:
E: 2 M:5 V: 3
Kesadaran: Delirium

Ds: - Resiko tinggi gangguan tirah baring lama.

Do: intergritas kulit

-Klin hanya berbaring

telentang ditempat tidur
-Kulit punggung klien mulai
menghitam
 

NURSING CARE PLANE

Diagnosa NOC NIC Implementasi Para
Keperawatan f
Ketidakefektifan Setelah dilakukan a.  Kaji dan pantau a.  Kaji dan pantau
 bersihan jalan napas tindakan keperawatan  pernapasan, reflek  pernapasan, reflek
 b/d menurunnya reflek diharapkan akan  batuk dan sekresi  batuk dan sekresi
 batuk dan menelan tercapai pola nafas yg  b.  Posisikan tubuh dan  b.  Posisikan tubuh dan
efektif dengan jalan kepala untuk kepala untuk
nafas yang paten menghindari menghindari
Kriteria hasil: obstruksi jalan obstruksi jalan
klien mampu bernafas napas dan napas dan
dalam, pola nafas memberikan memberikan
efektif, bunyi paru  pengeluaran sekresi  pengeluaran sekresi

 bersih, frekuensi nafas yang optimal yang optimal

dalam batas normal. c.  Penghisapan sekresi c.  Memantau TTV
d.  Auskultasi dada dan tingkat
untuk Kesadaran klien
mendengarkan tiap 1 jam
 bunyi jalan napas TD: 140/90 mmHg
setiap 4 jam  N: 112x/i
e.  Pantau TTV dan S: 36o C
tingkat Kesadaran GCS:
klien. E: 2 M:5 V: 3
Kesadaran:
Delirium
SPO2:98%
.

Pola nafas tak efektif Setelah dilakukan   Terapi oksigen   Terapi oksigen


 b/d Penurunan tindakan keperawatan a.  Pertahankan a.  Mempertahanka

Kesadaran diharapkan akan  jalan nafas yang n jalan nafas

 

  tercapai fungsi ventilasi  paten yang paten

dan pola nafas normal  b.  Berikan oksigen  b.  Memberikan
dengan jalan nafas yang yang adekuat oksigen yang
Kriteria Hasil: c.  Monitor aliran adekuat sungkup
RR 16-24 x permenit oksigen 12l/i
Ekspansi dada normal d.  Observasi c.  Memonitor
Sesak nafas hilang / adanya tanda- aliran oksigen
 berkurang tanda d.  Mengobservasi
Tidak suara nafas hipoventilasi adanya tanda-
abnormal e.  Monitor adanya tanda
kecemasan hipoventilasi
 pasien terhadap e.  Memonitor
oksigen adanya

  Vital sign monitor kecemasan
a.  Monitor TD,  pasien terhadap
nadi. Suhu dan oksigen
RR tiap 15   Vital sign monitor


menit sekali f.  Memonitor TD,

 b.  Monitor nadi. Suhu dan
frekuensi dan RR tiap 15
irama menit sekali
 pernapasan g.  Memoonitor
c.  Monitor suhu, frekuensi dan
warna dan irama
kelembaban  pernapasan
kulit h.  Memonitor
d.  Monitor suara suhu, warna dan
 paru kelembaban
kulit
i.  Memonitor

suara paru
 

  e.  Monitor adanya  j.  Memonitor

sianosis perife adanya sianosis
 perifer
Defisit perawatan diri setelah dilakukan a.  Tentukan
 b/d Kelemahan tindakan keperawatan kemampuan dan a.  Menetentukan
kebutuhan perawatan tingkat kekurangan kemampuan dan
diri klien terpenuhi. dalam melakukan tingkat kekurangan
Kriteria Hasil :  perawatan diri.  dalam melakukan
1)  Klien dapat b.  Berikan bantuan  perawatan diri. 
melakukan  perawatan diri b.  Memberikan
aktivitas perawatan sesuai kebutuhan.   bantuan perawatan
diri sesuai c.  Kolaborasi dengan diri sesuai
kemampuan. ahli fisioterapi  kebutuhan; Personal

2)  Klien dapat d.  Berikan umpan balik Hygine 

mengidentifikasika  positif untuk setiap
n komunitas untuk usaha yang
memberikan dilakukannya. 
 bantuan sesuai
kebutuhan.

Resiko tinggi setelah dilakukan a.  latih ROM jika

a.  Melatih Klien ROM
gangguan intergritas tindakan mungkin. 
kulit b/d tirah baring keperawatan selama  b. Ubah posisi tiap 2  pasif  

lama. diharapkan klien  jam.  b. Ubah posisi tiap 2

mampu c. Gunakan bantal air  jam.

mempertahankan atau pengganjal c. Menggunakan

keutuhan kulit. yang lunak di  bantal air atau

Kriteria hasil :  bawah daerah yang  pengganjal yang

Tidak ada tanda- menonjol. lunak di bawah

tanda kemerahan d. Observasi terhadap daerah yang

 

  atau luka. eritema dan menonjol.

kepucatan dan d.  Mengobservasi
 palpasi area sekitar terhadap eritema
terhadap dan kepucatan dan
kehangatan dan  palpasi area sekitar
 pelunakan jaringan terhadap
tiap merubah kehangatan dan
 posisi.  pelunakan jaringan
e. Jaga kebersihan tiap merubah
kulit dan  posisi.
seminimal e. Menjaga kebersihan
mungkin hindari kulit dan
trauma, panas seminimal

terhadap kulit. mungkin hindari

trauma, panas
terhadap kulit.
f.  Menggunakan kasur
dekubitus unuk
mencegah
dekubitus.
 

CATATAN PERKEMBANGAN 

Dignosa Keperawatan  EVALUASI  TTD 

Ketidakefektifan bersihan S :-
O:
 jalan napas b/d
K/u membaik
menurunnya reflek batuk Jalan napas paten
klien sudah mulai sadar
dan menelan
Ttv : 130/90 mmHg
 N : 78 x/ menit
RR : 21 x/menit
0
S : 36 C
GCS: E4 M6 V5
Kesadaran CM

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

Pola nafas tidak efektif b/d S :-

O:
Penurunan Kesadaran K/u membaik
Pola nafas semakin teratur
klien sadar

Ttv : 130/90 mmHg

 N : 78 x/ menit
RR : 21 x/menit
S : 36 0C
GCS: E4 M6 V5
Kesadaran CM

A : Masalah teratasi
 

  P : Lanjutkan Intervensi
Pantau TTV
Oksigen nasal kanul 3l/i

S :-
Defisit perawatan diri b/d O:
Kelemahan K/u membaik
klien sadar
Klien masih total care

Ttv : 130/90 mmHg

 N : 78 x/ menit
RR : 21 x/menit
S : 36 0C
GCS: E4 M6 V5
Kesadaran CM

A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Jaga hygenitas klien

S :-
Resiko tinggi gangguan
O:
intergritas kulit b/d tirah K/u membaik
Pola nafas semakin teratur
 baring lama.
klien sadar
Kulit Klientidk ada tanda-tanda
dekubitus

Ttv : 130/90 mmHg

 N : 78 x/ menit
RR : 21 x/menit
S : 36 0C
GCS: E4 M6 V5
Kesadaran CM

A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
Ubah posisi klien tiap 2 jam
 

 
DAFTAR PUSTAKA 
Padmosantjojo, Keperawatan
Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf , Jakarta, Bagian Bedah Saraf FKUI, 2000
Markum, Penuntun
Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fi
Fisis,
sis, Jakarta, Pusat
Pusat Informasi
Informasi dan
Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2000
www.scribd.com