LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu
(Corwin, 2001). Penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita
tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga
tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus.
Kesadaran secara sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan
dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang dirinya maupun
lingkungannya (Padmosantjojo, 2000).
Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu:
1. Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan
dari panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh
rangsangan baik dari luar maupun dalam.
2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness
Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan
dengan perintah, masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit
bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitarnya menurun.
3. Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka
mata atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan
mengelak terhadap rangsang nyeri.
4. Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya
dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5. Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal
membuka mata, bicara maupun reaksi motorik (Harsono , 1996).

B. Etiologi
Untuk memudahkan

mengingat

dan

menelusuri

kemungkinan

kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan istilah SEMENITE

yaitu :
1. S : Sirkulasi
Meliputi stroke dan penyakit jantung
2. E : Ensefalitis
Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis
yang mungkin melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3. M : Metabolik
Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma
hepatikum.
4. E : Elektrolit
Misalnya diare dan muntah yang berlebihan.
5. N : Neoplasma
Tumor otak baik primer maupun metastasis
6. I : Intoksikasi
Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat
menyebabkan penurunan kesadaran
7. T : Trauma
Terutama trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural,
perdarahan subdural, dapat pula trauma abdomen dan dada.
8. E : Epilepsi
Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat
menyebabkan penurunan kesadaran (Harsono , 1996).
C. Manifestasi Klinis
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
1. Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2. GCS kurang dari 13
3. Sakit kepala hebat
4. Muntah proyektil
5. Papil edema
6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
8. Demam
9. Gelisah
10. Kejang
11. Retensi lendir / sputum di tenggorokan
12. Retensi atau inkontinensia urin
13. Hipertensi atau hipotensi
14. Takikardi atau bradikardi
15. Takipnu atau dispnea

16. Edema lokal atau anasarka

17. Sianosis, pucat dan sebagainya
D. Pathway

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab
penurunan kesadaran yaitu :
1. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen
urea darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan,
kandungan keton serum, alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah
( BGA ).
2. CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
3. PET ( Positron Emission Tomography )
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan
tumor otak
4. SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
5. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
6. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan
malformasi arteriovena.
7. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah
serebral

yang

disebabkan

hematoma

subdural,

perdarahan

intraserebral, infark serebral yang luas dan neoplasma.

8. EEG ( elektroensefalography )
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor,
abses, jaringan parut otak, infeksi otak
9. EMG ( Elektromiography )
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat
penyakit lain.
F. Pengkajian Primer
1. Airway
a. Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
b. Terjadi penurunan kesadaran
c. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
d. Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
e. Gelisah
f. Sianosis
g. Kejang
h. Retensi lendir / sputum di tenggorokan

i. Suara serak
j. Batuk
2. Breathing
a. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi
dll
b. Sianosis
c. Takipnu
d. Dispnea
e. Hipoksia
f. Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
3. Circulation
a. Hipotensi / hipertensi
b. Takipnu
c. Hipotermi
d. Pucat
e. Ekstremitas dingin
f. Penurunan capillary refill
g. Produksi urin menurun
h. Nyeri
i. Pembesaran kelenjar getah bening
G. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah klien pernah menderita :
a. Penyakit stroke
b. Infeksi otak
c. DM
d. Diare dan muntah yang berlebihan
e. Tumor otak
f. Intoksiaksi insektisida
g. Trauma kepala
h. Epilepsi dll.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Aktivitas dan istirahat
b. Sirkulasi
c. Eliminasi
d. Makan/minum
e. Sensori neural
f. Nyeri/kenyamanan
g. Respirasi
h. Keamanan
i. Interaksi sosial
3. Menilai GCS

Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang

menggunakan Skala Coma Glasgow :
a. Respon motorik
b. Respon bicara
c. Pembukaan mata
Ketiga hal di atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.
Penilaian pada Glasgow Coma Scale :
a. Respon motorik
Nillai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti :
mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari angkaangka

yang

disebutkan

oleh

pemeriksa,

melepaskan

gangguan.
Nilai 5 : Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang
diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M.
Trapezius
Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang
diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat
rangsang dengan tangannya.
Nilai 3 : fleksi abnormal .
Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah , fleksi
pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang
nyeri ( decorticate rigidity )
Nilai 2 : ekstensi abnormal.
Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi
pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang
nyeri ( decerebrate rigidity )
Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon
Catatan :
- Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat
- Tidak ada trauma spinal, bila hal ini ada hasilnya akan
selalu negatif
b. Respon verbal atau bicara
Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun).
Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien :
- Dispasia atau apasia
- Mengalami trauma mulut
- Dipasang intubasi trakhea (ETT)

Nilai 5

: pasien orientasi penuh atau baik dan mampu

berbicara . orientasi waktu, tempat , orang, siapa dirinya , berada

dimana, tanggal hari.
Nilai 4
: pasien confuse atau tidak orientasi penuh
Nilai 3
: bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas dan
baik tapi tidak menyambung dengan apa yang sedang
dibicarakan
Nilai 2
: bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap jelas apa
artinya (ngrenyem), suara-suara tidak dapat dikenali makna
katanya
Nilai 1

: tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan

nyeri
c. Respon membukanya mata
Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu
atau kedua matanya.
Catatan:
- Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak
mata.
Nilai 4
: Mata membuka spontan misalnya sesudah disentuh
Nilai 3
: Mata baru membuka bila diajak bicara atau
dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata
Nilai 2
: Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri
Nilai 1
: Tidak membuka mata walaupaun dirangsang nyeri
4. Menilai reflek-reflek patologis :
a. Reflek Babinsky
Apabila kita menggores bagian lateral telapak kaki
dengan suatu benda yang runcing maka timbullah
pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan
jari-jarinya ke daerah plantar
b. Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda
halus pada bagian dalam (medial) paha. Reaksi positif
normal

adalah

terjadinya

kontrkasi

M.kremaster

homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya

testis. Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut

berarti adanya ganguan traktus corticulspinal
H. Konsep Asuhan Keperawatan
Diagnosa yangb mungkin muncul :
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan,
ditandai

dengan

peningkatan

TIK,

nekrosis

jaringan,

pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema

Tujuan : gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam.
Kriteria hasil :
- Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK
- Tanda tanda vital dalam batas normal
- Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
a. Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu,
yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial
peningkatan TIK
b. Catat status neurologi secara teratur, bandingkan dengan nilai
standart
c. Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
d. Pantau tekanan darah
e. Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil, ketajaman
f.
g.
h.
i.

pnglihatan dan penglihatan kabur

Pantau suhu lingkungan
Pantau intake, output, turgor
Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi batuk,muntah
Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang

tidak sesuai
j. Tinggikan kepala 15-45 derajat\
k. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai indikasi
l. Kolaborasi terapi obat sesuai indikasi
2. Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya depresan pusat
pernapasan
Tujuan : Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 jam
Kriteria hasil:
- RR 16-24 x permenit
- Ekspansi dada normal

- Sesak nafas hilang / berkurang

- Tidak suara nafas abnormal
Intervensi :
a. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
b. Auskultasi bunyi nafas.
c. Pantau penurunan bunyi nafas.
d. Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
e. Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
f. Catat kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
g. Kolaborasi terapi oksigenasi sesuai advis
h. Kolaborasi terapi obat sesuai indikasi
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas
ventilasi-perfusi sekunder terhadap hipoventilasi
Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam,
pasien dapat mempertahankan pertukaran gas yang adekuat
Kriteria Hasil :
Pasien mampu menunjukkan :
- Bunyi paru bersih
- Warna kulit normal
- Gas-gas darah dalam batas normal untuk usia yang
diperkirakan
Intervensi :
a. Kaji terhadap tanda dan gejala hipoksia dan hiperkapnia
b. Kaji TD, nadi apikal dan tingkat kesadaran setiap[ jam
dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada
dokter.
c. Pantau dan catat pemeriksaan gas darah, kaji adanya
kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan
dalam PaO2
d. Bantu dengan pemberian ventilasi mekanik sesuai
indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.
e. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi nafas setiap
jam
f. Tinjau kembali pemeriksaan sinar X dada harian,
perhatikan peningkatan atau penyimpangan
g. Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan penurunan
kebutuhan oksigen.
h. Pantau irama jantung
i. Kolaboraasi terapi cairan parenteral sesuai pesanan

j. Berikan obat-obatan sesuai pesanan : bronkodilator,

antibiotik, steroid.

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, E.J. 2001 Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.
Jakarta: EGC;
Harsono.1996. Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta, Gajah Mada University
Press.
Lynda Juall Carpenito. 2001. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta :
EGC
Markum. 2000. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis, Jakarta, Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Padmosantjojo.2000. Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah Saraf
FKUI.
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G.2000. Brunner and Suddarths textbook of medical
surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC