BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian
3.1.1

Data Demografi

Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan,
suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.
3.1.2

Riwayat Sakit dan Kesehatan

1. Keluhan utama
Biasanya klien mengeluh nyeri kepala
1. Riwayat penyakit saat ini
Klien mengeluh nyeri kepala, muntah, papiledema, penurunan tingkat kesadaran, penurunan
penglihatan atau penglihatan double, ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia),
hilangnya ketajaman atau diplopia.
1. Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah mengalami pembedahan kepala
1. Riwayat penyakit keluarga
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin ada hubungannya dengan
penyakit klien sekarang, yaitu riwayat keluarga dengan tumor kepala.
1. Pengkajian psiko-sosio-spirituab
Perubahan kepribadian dan perilaku klien, perubahan mental, kesulitan mengambil keputusan,
kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur pembedahan, adanya perubahan
peran.
3.1.3

Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )

Pemeriksaan fisik pada klien dengan tomor otak meliputi pemeriksaan fisik umum per system dari
observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (breathing), B2 (Blood), B3 (Brain),
B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone).
1. Pernafasan B1 (breath)
2. Bentuk dada : normal
3. Pola napas : tidak teratur
4. Suara napas : normal
5. Sesak napas : ya
6. Batuk : tidak
7. Retraksi otot bantu napas ; ya
8. Alat bantu pernapasan : ya (O2 2 lpm)
9. Kardiovaskular B2 (blood)
10.Irama jantung : irregular
11.Nyeri dada : tidak
12.Bunyi jantung ; normal
13.Akral : hangat

14.Nadi : Bradikardi
15.Tekanana darah Meningkat
16.Persyarafan B3 (brain)
17.Penglihatan (mata) : Penurunan penglihatan, hilangnya ketajaman atau diplopia.
18.Pendengaran (telinga): Terganggu bila mengenai lobus temporal
19.Penciuman (hidung) : Mengeluh bau yang tidak biasanya, pada lobus frontal
20.Pengecapan (lidah) : Ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia)
1. Afasia
: Kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif atau kesulitan berkata-kata, reseotif atau berkata-kata komprehensif,
maupun kombinasi dari keduanya.
2. Ekstremitas
: Kelemahan atau paraliysis genggaman tangan tidak seimbang,
berkurangnya reflex tendon.
3. GCS
: Skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien,
(apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien
terhadap rangsangan yang diberikan.
Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 6 tergantung
responnya yaitu :
a.

Eye (respon membuka mata)

(4) : Spontan
(3) : Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : Tidak ada respon
b.

Verbal (respon verbal)

(5) : Orientasi baik

(4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan
waktu.
(3) : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu
kalimat. Misalnya aduh, bapak)
(2) : Suara tanpa arti (mengerang)
(1) : Tidak ada respon
c.

Motor (respon motorik)

(6) : Mengikuti perintah

(5) : Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : Withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi
rangsang nyeri)
(3) : Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).
(2) : Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal &
kaki extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : Tidak ada respon
1. Perkemihan B4 (bladder)
1. Kebersihan : bersih
2. Bentuk alat kelamin : normal
3. Uretra : normal

4. Produksi urin: normal

5. Pencernaan B5 (bowel)
1. Nafsu makan : menurun
2. Porsi makan : setengah
3. Mulut : bersih
4. Mukosa : lembap
5. Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
1. Kemampuan pergerakan sendi : bebas
2. Kondisi tubuh: kelelahan
3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penekanan medula oblongata.
3. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial,
pembedahan tumor, edema serebri.
4. Resiko cedera berhubungan dengan vertigo sekunder terhadap hipotensi ortostatik.
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek afasia pada ekspresi atau
interpretasi.
6. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan efek kemoterapi
dan radioterapi.
7. Gangguan persepsi sensori visual berhubungan dengan aneurisma.
8. Gangguan persepsi sensori penghidu berhubungan dengan aneurisma.
9. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri akibat tidak mampu menggerakan leher.
3.3 Intervensi Keperawatan
1.
Tujuan

1.

Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

: Nyeri yang dirasakan berkurang`1 atau dapat diadaptasi oleh klien

Kriteria hasil :
1. Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi ditunjukkan
penurunan skala nyeri. Skala = 2
2. Klien tidak merasa kesakitan.
3. Klien tidak gelisah
Intervensi
1. Kaji keluhan nyeri: intensitas,
karakteristik, lokasi, lamanya, faktor
yang memperburuk dan meredakan.

1. Instruksikan pasien/keluarga untuk

melaporkan nyeri dengan segera jika
nyeri timbul.

Rasional

1. Pengenalan segera meningkatkan

intervensi dini dan dapat mengurangi
beratnya serangan.
2. Meningkatkan rasa nyaman dengan
menurunkan vasodilatasi.
3. Akan melancarkan peredaran darah,
dan dapat mengalihkan perhatian
nyerinya ke hal-hal yang
menyenangkan

1. Analgesik memblok lintasan nyeri,

sehingga nyeri berkurang

2. Berikan kompres dingin pada kepala.

2. Merupakan indikator/derajat nyeri

yang tidak langsung yang dialami.

1. Mengajarkan tehnik relaksasi dan

metode distraksi

1. Kolaborasi pemberian analgesic.

1. Observasi adanya tanda-tanda nyeri

non verbal seperti ekspresi wajah,
gelisah, menangis/meringis,
perubahan tanda vital.
2. Nyeri merupakan pengalaman
subjektif dan harus dijelaskan oleh
pasien. Identifikasi karakteristik
nyeri dan faktor yang berhubungan
merupakan suatu hal yang amat
penting untuk memilih intervensi
yang cocok dan untuk mengevaluasi
keefektifan dari terapi yang
diberikan.
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan denga penekanan medula oblongata.
Tujuan
: Pola pernafasan kembali normal
Kriteria Hasil :
1. Pola nafas efekif
2. GDA normal
3. Tidak terjadi sianosis
Intervensi
1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman
pernafasan. Catat ketidakteraturan
pernafasan

1. Posisikan semi fowler

Rasional

1. Mengidentifkasi adanya masalah

paruatau obstruksi jalan nafas yang
membahayakan oksigenasi serebral
atau menandakan infeksi paru.
2. Memaksimalkan oksigen pada darah
arteri dan membantu dalam
pencegahan hipoksia. Jika pusat
pernafasan tertekan, mungkin
diperlukan ventilasi mekanik.

1. Anjurkan pasien untuk melakukan

nafas dalam
2. Auskultasi suara nafas, perhatikan
daerah hipoventilasi dan adanya
suara-suara tambahan yang tidak
normal

1. Kolabolasi. Berikan terapi oksigen

2. Perubahan dapat menandakan awitan
kompliasi pulmonal atau
menandakan lokalisasi keterlibatan
otak. Pernapasan lambat , periode
apnea dapat perlunya ventilasi
mekanis.
3. Memudahkan ekspansi paru dan
menurunkan kemungkinan lidah
jatuh yang menyumbat jalan nafas.
4. Membuat pola nafas lebih teratur.

1.

3.
Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan
intrakranial, pembedahan tumor, edema serebri.

Tujuan

: Perfusi jaringan membaik ditandai dengan tanda-tanda vital stabil.

Kriteria hasil :
1. Tekanan perfusi serebral >60mmHg, tekanan intrakranial <15mmHg, tekanan arteri ratarata 80-100mmHg
2. Menunjukkan tingkat kesadaran normal
3. Orientasi pasien baik
4. RR 16-20x/menit
5. Nyeri kepala berkurang atau tidak terjadi
Intervensi
1. Monitor secara berkala tanda dan
gejala peningkatan TIK
1. Kaji perubahan tingkat
kesadaran, orientasi, memori,
periksa nilai GCS
2. Kaji tanda vital dan
bandingkan dengan keadaan
sebelumnya
3. Kaji fungsi autonom: jumlah
dan pola pernapasan, ukuran
dan reaksi pupil, pergerakan

Rasional

1. Mengetahui fungsi retikuler aktivasi

sistem dalam batang otak, tingkat
kesadaran memberikan gambaran
adanya perubahan TIK
2. Mengetahui keadaan umum pasien,
karena pada stadium awal tanda vital
tidak berkolerasi langsung dengan
kemunduran status neurologi
3. Respon pupil dapat melihat keutuhan

otot
fungsi batang otak dan pons
4. Kaji adanya nyeri kepala,
mual, muntah, papila edema, d. Merupakan tanda peningkatan TIK
diplopia, kejang
5. Ukur, cegah, dan turunkan
TIK
1. Pertahankan posisi
1. Peninggian bagian kepala akan
dengan meninggikan
mempercepat aliran darah balik dari
0
otak, posisi fleksi tungkai akan
bagian kepala 15-30 ,
meninggikan tekanan intraabomen
hindari posisi
atau intratorakal yang akan
telungkup atau fleksi
mempengaruhi aliran darah balik dari
tungkai secara
otak
berlebihan
2. Menurunnya CO2 menyebabkan
2. Monitor analisa gas
vasokonstriksi pembuluh darah
darah, pertahankan
3. Memenuhi kebutuhan oksigen
PaCO2 35-45 mmHg,
PaO2 >80mmHg
3. Kolaborasi dalam
pemberian oksigen
4. Hindari faktor yang
dapat meningkatkan
1. Keadaan istirahat mengurangi
TIK
kebutuhan oksigen
2. Mengurangi peningkatan TIK
1. Istirahatkan pasien, hindari tindakan
keperawatan yang dapat mengganggu
tidur pasien
2. Berikan sedative atau analgetik
dengan kolaboratif.

1.

4.
ortostatik.

Tujuan

Resiko cedera berhubungan dengan vertigo sekunder terhadap hipotensi

: Diagnosa tidak menjadi masalah aktual

Kriteria hasil :
1. Pasien dapat mengidentifikasikan kondisi-kondisi yang menyebabkan vertigo
2. Pasien dapat menjelaskan metode pencegahan penurunan aliran darah di otak tiba-tiba yang
berhubungan dengan ortostatik.
3. Pasien dapat melaksanakan gerakan mengubah posisi dan mencegah drop tekanan di otak
yang tiba-tiba.
4. Menjelaskan beberapa episode vertigo atau pusing.
Intervensi
1. Kaji tekanan darah pasien saat pasien
mengadakan perubahan posisi tubuh.

Rasional

1. Diskusikan dengan klien tentang

fisiologi hipotensi ortostatik.
2. Ajarkan teknik-teknik untuk
mengurangi hipotensi ortostatik
1. Untuk mengetahui pasien
mengakami hipotensi
ortostatik ataukah tidak.
2. Untuk menambah
pengetahuan klien tentang
hipotensi ortostatik.
3. Melatih kemampuan klien dan
memberikan rasa nyaman
ketika mengalami hipotensi
ortostatik.

1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek afasia pada ekspresi atau
interpretasi.
Tujuan
: Tidak mengalami kerusakan komunikasi verbal dan menunjukkan kemampuan
komunikasi verbal dengan orang lain dengan cara yang dapat di terima.
Kriteria Hasil:
1. Pasien dapat mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi.
2. Pasien dapat membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan
3. Pasien dapat menggunakan sumber-sumber dengan tepat
Intervensi

Rasional

1. Perhatikan kesalahan dalam

komunikasi dan berikan umpan balik.

1. Minta pasien untuk menulis nama

atau kalimat yang pendek. Jika tidak
dapat menulis, mintalah pasien untuk
membaca kalimat yang pendek.
2. Berika metode komunikasi
alternative, seperti menulis di papan
tulis, gambar. Berikan petunjuk
visual (gerakan tangan, gambargambar, daftar kebutuhan,
demonstrasi).
3. Katakan secara langsung dengan
pasien, bicara perlahan, dan dengan
tenang. Gunakan pertanyaan terbuka
dengan jawaban ya/tidak
selanjutnya kembangkan pada
pertanyaan yang lebih komplek
sesuai dengan respon pasien.
4. Pasien mungkin kehilangan

1. Menurunkan kebingungan/ansietas
selama proses komunikasi dan
berespons pada informasi yang lebih
banyak pada satu waktu tertentu.

kemampuan untuk memantau ucapan

yang keluar dan tidak menyadari
bahwa komunikasi yang
diucapkannya tidak nyata.
5. Menilai kemampuan menulis dan
kekurangan dalam membaca yang
benar yang juga merupakan bagian
dari afasia sensorik dan afasia
motorik.
6. Memberikan komunikasi tentang
kebutuhan berdasarkan keadaan/
deficit yang mendasarinya.

1.

6.
Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
efek kemoterapi dan radioterapi.

Tujuan

: Kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan adekuat

Kriteria hasil:
1. Antropometri: berat badan tidak turun (stabil)
2. Biokimia: albumin normal dewasa (3,5-5,0) g/dl
Hb normal (laki-laki 13,5-18 g/dl, perempuan 12-16 g/dl)
1. Clinis: tidak tampak kurus, terdapat lipatan lemak, rambut tidak jarang dan merah
2. Diet: klien menghabiskan porsi makannya dan nafsu makan bertambah
Intervensi

Rasional

1. Kaji tanda dan gejala kekurangan nutrisi:

penurunan berat badan, tanda-tanda anemia,
tanda vital

1. Menentukan adanya kekurangan

nutrisi pasien

7.

2. Monitor intake nutrisi pasien

3. Berikan makanan dalam porsi kecil tapi

sering.
4. Timbang berat badan 3 hari sekali

5. Monitor hasil laboratorium: Hb, albumin

1. Salah satu efek kemoterapi dan

radioterapi adalah tidak nafsu makan
2. Mengurangi mual dan terpenuhinya
kebutuhan nutrisi.
3. Berat badan salah satu indikator
kebutuhan nutrisi.
4. Menentukan status nutrisi

1. Mengurangi mual dan muntah untuk

meningkatkan intake makanan

6. Kolaborasi dalam pemberian obat

antiemetik
Diagnosa

: Gangguan persepsi sensori visual berhubungan dengan aneurisma

Tujuan

: Mempertahankan fungsi penglihatan dan mencegah kerusakan yang lebih parah

Kriteria Hasil:
Mempertahankan lapang pandang tanpa kehilangan lebih lanjut
Intervensi

Rasional

Mandiri:
1. Kaji respon pupil:

1. Inspeksi pupil dengan senter kecil untuk

mengevaluasi ukuran, konvigurasi, dan
reaksi terhadap cahaya.
2. Evaluasi tatapan klien untuk menentukan
apakah terdapat konjugasi (berpasangan,
saling bekerja sama) atau apakah gerakan
mata abnormal.
3. Evaluasi kemampuan mata untuk
melakukan abduksi dan adduksi

1. Perubahan pupil menunjukkan tekanan

pada syaraf okulomotorius atau optikus
1. Reaksi pupil diatur oleh
syarafokulomotorius (syaraf
cranial III) pada batng otak.

1. Gerakan mata konjugasi diatur dari

bagian korteks dan batang otak.

1. Syaraf cranial VI atau syaraf abdusen

mengatur gerakan abduksi dan adduksi
mata. Syaraf cranial IV atau syaraf
troklearis juga mengatur gerakan mata.

1. Mempengaruhi harapan masa depan

pasien dan pilihan intervensi
1. Pastikan derajat atau tipe kehilangan
penglihatan

1. Dorong mengekspresikan perasaan

tentang kehilangan atau kemungkinan
kehilangan penglihatan

1. Lakukan tindakan untuk membantu

pasien menangani keterbatasan
penglihatan. Misalnya, kurangi
kekacauan, atur perabot, ingatkan
memutar kepala ke subjek yang terlihat,
perbaiki sinar suram dan masalah
penglihatan malam.

1. Intervensi dini mencegah kebutaan bagi

pasien dalam menghadapi kemungkinan
atau mengalami kehilangan penglihatan
sebagian atau total. Meskipun kehilangan
penglihatan telah terjadi tak dapat
diperbaiki kehilangan lanjut dapat
dicegah.
2. Menurunkan bahaya keamanan
sehubungan dengan perubahan lapang
pandang atau kehilangan penglihatan dan
akomodasi pupil terhadap sinar
lingkungan
1. Kolaborasi:

Lakukan tindakan pembedahan pada tumor yang

masih bersifat jinak (benigna).
1. Mencegah terjadinya metastase ke organ
lain serta mencegah kerusakan yang lebih
parah.
2. Digunakan untuk menurunkan sirkulasi
volume cairan, dimana akan menurunkan
produksi aquos humor bila pengobatan
lain belum berhasil.
3. Mungkin menguntungkan bila pasien
tidak berespon pada obat lain. Bebas efek
samping seperti, penglihatan kabur,
kebutaan malam.

1. Agen hiperosmotik. Contoh: mannitol

(osmitrol; gliserin)

1. Dipifevren hidroclorida (propine)

8. Diagnosa: Gangguan persepsi sensori penghidu berhubungan dengan aneurisma

Tujuan: Mempertahankan fungsi pembau dan mencegah kerusakan yang lebih parah
Kriteria Hasil: Mempertahankan fungsi pembau
Intervensi

Rasional

1. Mandiri:
Lakukan uji indra pembau klien dengan
Mengetahui seberapa baik kemampuan
memberi tester bau yang khas seperti kopi dan membau klien
bawang
1. Memberi helth education kepada
pasien mengenai penurunan fungsi
pembau

Membantu pasien untuk dapat menerima

kondisi yang dialami

9. Diagnosa : Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri akibat tidak mampu menggerakan
leher
Tujuan : Memberikan kenyamanan gerak leher pada klien
Kriteria Hasil :
1. Klien dapat menggerakan leher secara normal
2. Klien dapat beraktifitas secara normal
Intervensi
1. Kaji rentang gerak leher klien
2. Memberi helth education kepada
pasien mengenai penurunan fungsi

Rasional

gerak leher
3. Kolaburasi dengan fisioterapi
4. Mengetahui kemampuan gerak leher
klien
5. Membantu pasien untuk dapat
menerima kondisi yang dialami
6. Terapi dapat membantu
mengembalikan gerak leher klien
secara normal

BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Otak manusia adalah struktur pusat pengaturan yang memiliki volume sekitar 1.350cc atau sekitar
2% dari berat orang dewasa dan terdiri atas 100 juta sel saraf atau neuron. Metabolisme otak
digunakan kira kira 18% dari total konsumsi oksigen oleh tubuh. Berat otak hanya 2,5 % dari
berat badan seluruhnya tapi otak merupakan organ yang paling banyak menerima darah dari jantung
yaitu 20% dari seluruh darah yang mengalir ke seluruh bagian tubuh (Lumantobing, 2001).
Tumor otak adalah terdapatnya lesi yang ditimbulkan karena ada desakan ruang baik jinak maupun
ganas yang tumbuh di otak, meningen, dan tengkorak. (price, A. Sylvia, 1995: 1030). Penyebab
tumor hingga saat ini masih belum diketahui, tetapi sekarang telah diadakan penelitian mengenai
herediter, sisa-sisa embrional, radiasi, virus, substansi-substansi zat karsinogenik, trauma kepala.
Penatalaksaan pasien dengan tumor otak dapat dilakukan pembedahan, kemoterapi, dan radioterapi.
4.2 Saran
1. Perawat hendaknya mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan tumor otak
secara holistik didasari dengan pengetahuan yang mendalam mengenai penyakit tersebut.
2. Klien dan keluarganya hendaknya ikut berpartisipasi dalam penatalaksaan serta
meningkatkan pengetahuan tentang tumor otak yang dideritanya.
DAFTAR PUSTAKA
Baughman, Diace C dan Joann C. Hackley. 2000. Buku Saku Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta:
EGC
Price, Sylvia A dan Lorrane M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Vol 2. Jakarta: EGC
Tarwoto, Watonah, dan Eros Siti Suryati. 2007. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: CV Sagung Seto