2.

Manajemen Keperawatan
2.1 Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan yang sistematis untuk mengumpulkan data dan
menganalisanya sehingga diketahui kebutuhan keperawatan klien yang terkait dengan
tanda dan gejala yang timbul sehubungan dengan penyakit yang diderita klien.
(Carpenito, 2001)
2.1.1 Aktivitas dan istirahat
Pada pengkajian aktivitas dan istirahat ditandai dengan :
1) Kesulitan dalam beraktivitas kelemahan.
2) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
3) Perubahan tingkat kesadaran.
4) Gangguan penglihatan.
2.1.2 Sirkulasi
Pada pengkajian sirkulasi ditandai dengan :
1) Riwayat penyakit jantung.
2) Hipertensi arterial.
3) Disritmia, perubahan EKG.
2.1.3 Integritas ego
Pada pengkajian integritas ego ditandai dengan :
1) Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
2) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat.
2.1.4 Eliminasi
Pada pengkajian eliminasi ditandai dengan:
1) Inkontinensia, anuria.
2) distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh).
2.1.5 Makan/minum
Pada pengkajian makan/minum ditandai dengan:
1) Nafsu makan hilang.
2) Nausea/vomitus menandakan adanya peningkatan tekanan intrakranial.
3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.
4) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.
5) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum).
6) Obesitas (factor resiko)
2.1.6 Sensori neural
1) Pada pengkajian sensori neural ditandai dengan :
2) Pusing (sebelum CVA / sementara selama TIA)
3) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau
4) Penglihatan berkurang
5) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
6) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis
7) Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
8) Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa)
9) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat.
2.1.7 Nyeri / kenyamanan
Pada pengkajian nyeri/ kenyamanan ditandai dengan :
1) Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya.
2) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
2.1.8 Respirasi
Pada pengkajian respirasi ditandai dengan :
1) Perokok ( factor resiko ).
2) Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas.
3) Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur.
4) Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
2.1.9 Keamanan
Pada pengkajian keamanan ditandai dengan
1) Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan
2) Perubahan persepsi terhadap tubuh.
3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah
2.1.10 Interaksi social
Pada pengkajian interaksi social ditandai dengan
1) Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernytaan yang menjelaskan status kesehatan atau
masalah aktual atau potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam
mengidentifikasi dan mensintesis data klinis dan menentukan intervensi keperawatan
untuk mengurangi , menghilangkan atau mencegah masalah kesehatan klien yang ada
pada tanggung jawabnya, ( lisnidar : 1992 ).
Berikut adalah dignosa keperawatan yang sering muncul pada klien dengan
Stroke Non Hemoragik :
2.2.1 Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan oklusi otak, perdarahan,
vasospasme dan edema otak.
2.2.2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan neurologi muskuler
kelemahan otot.
2.2.3 Gangguan komunikasi verbal atau tulis berhubungan dengan gangguan sirkulasi
cerebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan kontrol tonus otot facial atau oral dan
kelemahan secara umum.
2.2.4 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot
menelan dan penurunan kesadaran.
2.2.5 Kurangnya pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan keterbatasan informasi

2.3 Intervensi
Setelah pengumpulan data klien, mengorganisasi data dan menetapkan
diagnosis keperawatan maka tahap berikutnya adalah perencanaan. Pada tahap ini
perawat membuat rencana keperawatan dan menentukan pendekatan apa yang
digunakan untuk memecahkan masalah klien. Ada tiga fase dalam tahap perencanaan
yaitu menentukan prioritas, menentukan tujuan dan merencanakan tindakan
keperawatan.
2.3.1.Gangguan ferfusi jaringan otak berhubungan dengan oklusi otak, perdarahan,
vasospasme dan edema otak.
Hasil yang diharapkan :
1. Mempertahankan/meningkatkan tingkat kesadaran, kognitif, dan fungsi motorik
sensorik.
2. Menunjukan kestabilan tanda-tanda vital dan tidak adanya peningkatan TIK.
3. Menunjukan berkurangnya kerusakan/defisit.
 Rencana tindakan :
1. Tentukan faktor penyebab gangguan yang berhubungan dengan situasi individu,
penyebab koma, penurunan perfusi serebral dan potensial peningkatan TIK.
2. Monitor status neurologi dan bandingkan dengan standar.
3. Monitor vital sign: hipertensi atau hipotensi, bandingkan tekanan antara kedua
lengan.
4. Auskultasi denyut jantung dan irama,serta adnya murmur.
5. Amati respirasi, bentuk dan irama seperti cheyne stokes.
6. Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman dan reaksi terhadap cahaya.
7. Berikan oksigen bila ada indikasi.
8. Berikan pengobatan sesuai dengan indikasi.
9. Berikan antibiotika seperti Aminocaproic acid ( amicar ).
10. Antihypertensi.
11. Peripheral vasodilator seperti cyclandilate, papverin, isoxsuprine.
12. Steroid, dexamethazone ( Decadon ).
13. Berikan penitoin, Dilantin, Phenobarbital.
14. Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin, LED.
2.3.2 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan neurologi muskuler
kelemahan kelemahan otot.
Hasil yang diharapkan :
1. Mempertahankan posisi dan fungsi optimal dengan tidak adanya kontraktur dan
footdrop.
2. Mempertahankan kekuatan dan fungsi area yang sakit serta kompensasi bagian
tubuh yang lain.
3. Menunjukan perilaku aktivitas yang lebih baik.
Rencana tindakan :
1. Kaji kemampuan fungsional otot, Klasifikasi dengan skala 0-4.
2. Rubah posisi tiap 2 jam, ( supinasi, sidelying ) terutama pada bagian yang sakit.
3. Berikan posisi prone satu atau dua kali sehari jika pasien dapat mentolerir.
4. Sangga ekstremitas pada posisi fungsional.
5. Konsul dengan ahli therapi fisik.
6. Bantu dengan stimulasi elektrik seperti TENS unit sesuai dengan indikasi.
7. Berikan relaksasi otot, antispasmodik sesuai dengan indikasi.
2.3.3 Gangguan komunikasi verbal atau tulis berhubungan dengan gangguan sirkulasi
cerebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan kontrol tonus otot facial atau oral dan
kelemahan secara umum.
Hasil yang diharapkan :
1. Pasien dapat menunjukan pengertian terhadap masalah komunikasi.
2. Mampu mengekspresikan perasaannya.
3. Mampu menggunakan bahasa isyarat.
Rencana tindakan :
1. Kaji tipe disfungsi misalnya : pasien tidak mengerti tentang kata-kata atau
masalah berbicara atau tidak mengeti bahasa sendiri.
2. Bedakan afasia dengan dsiatria.
3. Dengan percakapan yang salah dan lengkap.
4. Katakan untuk mengikuti perintah secara sederhana
5. Perintahkan pasien untuk menyebutkan nama suatu benda.
2..3.4 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot
menelan dan penurunan kesdaran.
Hasil yang diharapkan :
1. Pasien mampu memenuhi kebutuhan akan makanan.
2. Kebutuhan tubuh terpenuhi.
Rencana tindakan :
1. Kaji factor yang menyebabkan anorexia, mual/ muntah.
2. Kaji dan dokumentasikan derajat kesulitan menelan.
3. Timbang BB tiap hari.
4. Lakukan oral hygiene.
5. Berikan makanan selagi hangat.
6. Berikan makan porsi kecil tapi sering.
7. Hindari prosedur invasive sebelum makan.
8. Bantu makan sesuai kebutuhan kalori harian
2.3.4 Kurangnya pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan keterbatasan informasi.
Hasil yang diharapkan :
1. Pasien dapat mengerti tentang masalah kesehatan yang di alaminya.
Rencana tindakan :
1. Kaji pengetahuan pasien tentang proses penyakit.
2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit.
 3. Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.
4. Berikan dukungan pada pasien.

2.4 Implementasi Keperawatan

Pelaksanaan adalah pelaksanaan tindakan yang harus dilaksanakan berdasarkan
diagnosis perawat. Pelaksanaan tindakan keperawatan dapat dilaksanakan oleh sebagian
perawat, perawat secara mandiri atau bekerja sama dengan tim kesehatan luar. Dalam
hal ini perawat adalah pelaksana asuhan keperawatan yaitu memberikan pelayanan
keperawatan dengan tindakan keperawatan dengan menggunakan proses keperawatan
(Zaidin, 2001).

2.5 Evaluasi
Evaluasi merupakan masalah terahir dalam proses keperawatan yang
merupakan kegiatan sengaja dan terus-menerus yang melibatkan pasien dengan perawat
dan anggota tim ksehatan lainya.
2.5.1 Tujuan evaluasi adalah :
1. Untuk menilai apakah tujuan tercapai atau tidak.
2. Untuk melakukan pengkajian ulang
2.5.2 Untuk dapat menilai apakah tujuan ini tercapai atau tidak dapat dibuktikan dengan
perilaku pasien :
1. Tujuan tercapai jika pasien mampu menunjukan perilaku sesuai dengan pernyataan
tujuan pada waktu atau tanggal yang telah ditentuk.
2. Tujuan tercapai sebagian jika pasien sudah mampu menujukan perilaku tetapi
tidak seluruhnya sesuai dengan pernyataan tujuan sesuai dengan waktu yang
ditentukan.
3. Tujuan tidak tercapai jika pasien tidak mampu atau tidak mau sama sekali
menunjukan perilaku yang telah ditentukan.