Physiotherapy of paediatric

respiratory disease.

Slamet Sumarno.M.Fis.
Dosen Cordiopulmonal Stikes Binawan Jakarta.
 NICU dan PICU
Neonatal Intensive Care Unit
(NICU)
Pediatric Intensive Care Unit
(PICU)

Usaha penyelamatan dan bantuan

hidup terutama pernafasan ,
sirkulasi dan mempertahankan
kehidupan dan fungsi otak.
 Jenis – jenis ICU
• Neonatal intensive care unit (NICU)
• Special Care Baby unit (SCBU)
• Pediatric Intensive Care Unit (PICU)
• Psychiatric Intensive Care Unit (PICU)
• Intensive Coronary Care Unit (ICCU) for heart disease
• Mobile Intensive Care Unit (MICU)
• Surgical Intensive Care Unit (SICU)
• Cardiac Surgery Intensive Care Unit (CSICU)
• Neuroscience Critical Care Unit (NCCU)
• Overnight Intensive Recovery (OIR)
• Neuro Intensive Care Unit (NICU)
• Burn Wounds Intensive Care Unit (BWICU)
• Trauma Intensive care Unit (TICU)
• Shock Trauma Intensive care Unit (STICU)
 Peralatan
• Mechanical ventilator alat bantu pernafasan
• Monitors jantung termasuk telemetry, external
pacemakers, dan defibrillators;
• Sounde/ tubes penyalur udara atau makanan.
• Peralatan untuk monitoring terus menerus fungsi-fungsi
tubuh a web of intravenous lines, feeding tubes,
nasogastric tubes, suction pumps, drains and catheters;
• Rangkaian obat-obatan untuk mengobati kondisi utama
maupun sedatif, pengurangan rasa sakit, dan penvegahan
infeksi sekunder.
 Staff ICU
• Dokter spesialis anak/anaetesi dan dokter
umum terdidik dan terlatih, termasuk
penyakit dalam dll
• Perawat dengan pendidikan khusus
• Ahli Gizi
• Fisioterapis khusus.
• etc.
ICU perlu
tindakan cepat,
tepat dan benar
ingat malaikat
 Assessment of the criticaly Care in
PICU/ NICU
• FTs terutama pada kasus , Vascular , respiratory
dan cerebral system, pemeriksaan holistik terma-
suk pengaruh obat medik (pearson & parr ’93).
• Kasus sitem neurologi mendominasi terjadinya
gagal nafas, sehingga Assessment dimulai dari
masalah utama sebagai indikator keadaan pasien
yang memerlukan intervensi cepat untuk
mengatasi masalah kritis, baru analisa lanjut.
 Evidence Based Practice

• “ Gunakan bukti ilmiah (evidence) yang valid

yang anda kuasai hingga kini untuk menentukan
Problem yang sedang kita hadapi”.
• Lakukan Proses tindakan mulai dari assessment
dengan cepat dan tepat sebagai dasar memilih
intervensi yang telah dibuktikan manfaatnya.
 5 tahap Evidence Based Practice
1. Susun SOP fisioterapi di NICU dan PICU.
2. Kumpulkan data yang tersedia dari :Medik,
perawat dan penunjang lainn yang terukur
dengan parameter akurat dan presisi.
3. Analisa data sesuai masalah yang ada pada
praktik klinis.
4. Memilih intervensi sesuai hasil kajian
5. Mengevaluasi hasil intervensi.
 TYPE OF PATIENTS in NICU
1.Breathing difficulties.

2.Organ failure

3.Trauma

4.Infeksi

5.Prematur
 Standardised Clinical Assessment
Physiotherapy

1. Pemeriksaan awal dokumen.

2. Pasien , keluarga/ team medis.
3. Review assessment.
4. Pengukuran dan analisanya.
5. Penentuan masalah fisioterapi.
 Physiotherapy Assessment .
1. Posisioning, alat bantu yang digunakan.
2. Jenis Tindakan medis.
3. Tingkat Kesadaran/ Afgar skor.
4. Kognesi, attensi dan motivasi.
5. Level gerak dan fungsi & ketergantungan.
6. Posture, movement, strength, balance, pain dll
7. Keterbatasan; bed mobility, arm & hand function, bangun dari
bed, lantai; duduk, berdiri, pindah, jalan, exercise tolerance
8. Termasuk pengukurannya.
 Tujuan pemeriksaan dan pengukuran
fisioterapi ICU
Mendapatkan data kemampuan pasien sebagai
dasar penentuan problem dan rencana intervensi
Fisioterapi NICU:
A.fungsi cardiopulmonal:
1. Posisioning.
2. Keadaan jalan nafas.
3. Keadaan ventilasi..
4. Kemampuan respirasi
5. Kemampuan tranportasi Oksigen.
 2. Kenali alat dan monitor yg ada
a. Baca status riwayat pasien .
b. Sounde. Tentukan ukuran soude yang masuk
oesophagus.
c. Thrachea tube : tentukan ukuran panjang yang
masuk thrachea. 18, 19, 20, 21, 22 dst biasanya
dewasa 22 cm.
d. Tentukan apakah monitor EKG berfungsi dengan
baik ( terutama elektrode yg terpasang pada dada
dan tangan atau kaki biola ada.
e. Tentukan ventilator berfungsi dengan baik,
menggunakan inhalasi atau tidak,
f. Monitor Vital sign.
1. Sudah memudahkan Posisi pasien
proses pernafasan.

2. Sudah membantu
sirkulasi.

3. Sudah minimal bila

terjadi kekakuan.

4. Sudah mencegah
dekubitus.
Tak sadar. Anamnessa .
Baca status,tanya keluarga, team kes .
B Riwayat penyakit : 1. Mampu menanyakan keluan utama klien/pasien.
Keluhan utama : 2. Mampu memancing pasien untuk mendiskripsikan
keluhan utamanya.
3. Mampu bertanya: Mulai kapan keluannya ?, Dimana lokasi
apa yang memprovokasi keluan dan apa yang
memperingan keluan ? Sifat keluan ?
Keluhan tambahan 4. Mampu bertanya keluhan tambahan yang lain ? seperti:
lemas, tidak bisa jalan, tak mampu duduk atau berdiri,
tangan tak bisa
digerakkan. Apakah ada keluarga lain dengan keluan yang
sama ? Dll
Riwayat penyakit 5. Mampu bertanya Riwayat penyakit terdahulu yang
relewan dahulu dengan keluhan sekarang. Seperti elergi,
DM dll.
6. Mampu mengukur keluhan dengan VAS dll.
7. Mampu menentukan apa yang harus diperiksa selanjutnya.
 Sistem assesment / mesurment.
1. Fungsi tingkat kesadaran.
2. Vital sign.
3. Fungsi jalan nafas dan paru
4. Fungsi jantung dan sirkulasi.
5. Fungsi sangkar torak : sendi, otot dan tl
6. Fungsi umum: sendi, otot, gerak
 Tingkat kesadaran
Glasgow coma scale (GCS).
Eye Opening E Best Motor Response M Best Verbal
V
Response
Spontan 4 Terhadap perintah: orientasi dan
5
berbicara
Dng Perintah 3 Menurut perintah 6
disoriented dan
Dng rangsang 4
2 Rangsang nyeri: berbicara
nyeri
Kata-kata tak
no response 1 Melokalisasi nyeri 5 3
sesuai
Suara tak
flexion-menarik baik 4 2
bermakna
flexion-abnormal 3 Tidak ada respon 1
extension 2

E + M + V = 3 to 15 no response 1 Bila nilai < 12 ICU

 Pemeriksaan HR dan RR
• Lihat monitor.
• Polse meter.
• Manual. 60 detik akurat.
• Radialis.
• Frekuensi.
• Tekanan.
• Ritme.
 Chest Physiotherapy
• CPT. Diterima sebagai bagian pelayanan neonatus dan anak-
anak sakit kritis. (Krause dan Hoehn 2000; Stiller 2000)

• Jangka pendek, bertujuan untuk memperbaiki saluran udara

akibat sekresi penyebab obstruktif . Untuk efisiensi kerja
pernapasan dengan;
1. Meningkatkan peran ventilasi mekanis;
2. Meningkatkan pertukaran gas;
3. Mencegah dan menyelesaikan komplikasi pernapasan;
4. Memfasilitasi awal penyapihan dari ventilator
(Main et al, 2004; Ntoumenopoulos et al, 2002; Wallis dan
Prasad, 1999; Ciesla, 1996).

• Jangka panjang, bertujuan untuk: Mencegah deformitas

postural; Meningkatkan toleransi latihan untuk ke fungsi yang
optimal
 Chest Physiotherapy
• Sangat sedikit dasar bukti CP pada neonatus dan pediatri
sehingga teknik yang digunakan sangat vareatif, durasi atau
metode yang tepat.

• Oleh karena itu tidak dapat dibuat acuan, atau

digeneralisasikan dalam penanganannya (individual).

• Desain studi sering cacat, dengan bukti yang dihasilkan masih

tingkat rendah.
• Dalam penelitian membandingkan
suction dan chest fisioterapi .
• CPT menunjukkan VTE lebih tinggi :
alveolar deadspace
Tidak ada perbedaan dalam PO2, PCO2
atau pH
Penurunan yang lebih besar dalam RR
dalam kelompok CPT
± fungsi pernafasan 30% memburuk
setelah kedua CPT dan suction
• Tidak dapat mengidentifikasi pasien
yang lebih / kurang untuk merespon
CPT.
Tidak ada standarisasi intervensi berapa
hyperinflated, Durasi dan aplikasi
bervariasi(Main et al 2004; Main
Saham dan 2004 Intensif Care
Medicine)
 Chest Physiotherapy

• Pada kondisi tertentu CPT berbahaya daripada baiknya.

Chalumeau et al, 2002; Krause dan Hoehn, 2000; Wallis
dan Prasad, 1999; Harding et al, 1998; Tombol et al, 1997;
Cross dkk, 1992; Reines et al, 1982.

• CPT dan suction dapat mempengaruhi

sistem pernapasan
sistem kardiovaskular
Sistem saraf pusat
Kebutuhan metabolik.
• CPT sangat bervariasi dan yang paling penting perhatikan
tanda-tanda vital jika dilakukan intervensi ICU rutin.

– Weissman et al (1984) Crit Care Med

 Complications CPT
• - Hipoksia
- Meningkatnya metabolik dan konsumsi O2
- Arrythmias jantung
- Perubahan tekanan darah
- Peningkatan tekanan intrakranial dan penurunan
oksigenasi serebral
- Refluks gastro-esofagus
- Pneumothoraces
- Atelektasis dan kematian.
(Chalumeau et al, 2002; Krause and Hoehn, 2000; Wallis and Prasad,
1999; Harding et al, 1998; Button et al, 1997; Cross et al, 1992;
Reines et al, 1982).
 Complications
neonatus
Kejadian CPT
 Pendarahan intrakranial pada bayi prematur dengan RDS
Raval et al (1987),

 Perinatologi terkait dengan encephaloclastic porencephaly

Harding et al (1998) J. Pediatrics
Hipoksemia berpotensi parah
Fox et al (1978) J. Pediatrics
Aritmia, apnea,  BP,  ICP
Perlman dan Volpe (1983) Pediatrics
Evans (1992) J Perinatol.
Laporan rib # 's dan reaksi periosteal
Purchit et al (1975) Am J Dis Child.
Ketika CPT dipertimbangkan
sebagai intervensi dan
dimodifikasi.
a
 The “ventilated child”?
• Risiko VILI VAP
O2 toksisitas
hiperinflasi
Posisi atelektasis dan / atau
konsolidasi
Pembersihan mukosiliar Gangguan
Penurunan FRC karena hilangnya
laring pengereman
Benda asing (ETT) dan humidifikasi
memadai gas ventilasi →
meningkatkan jumlah / keuletan
sekresi → obstruksi, infeksi,
atelektasis → penyakit kronis yang
 The “ventilated child”
• Apakah semua anak berventilasi perlu "profilaksis"
fisioterapi?
Bisa "fisioterapi" mencegah komplikasi / infeksi?
Apa IS fisioterapi???
Keperawatan umum yang baik dan manajemen ventilasi
analgesia
Perubahan reguler dalam posisi dan mobilisasi dini
Paru strategi ventilasi pelindung
FiO2 Minimal efektif
humidifikasi yang memadai
Kebersihan sempurna dan praktek pengendalian infeksi
Fisioterapis harus terlibat dalam praktek perawatan holistik
atas
TAPI formal, "konvensional" CPT tidak diindikasikan secara
rutin
Schechter 2007
 The “ventilated child”
"Pada anak-anak ventilasi mekanik, CPT tidak dapat dianggap
sebagai modalitas pengobatan standar.
CPT harus dianggap sebagai prosedur perawatan intensif paling
merangsang dan mengganggu pada pasien ventilasi mekanik "
Krause et al (2000) Crit Perawatan Med
 What conditions might benefit
from CPT?

• Clear benefit
– Cystic fibrosis
• Schechter (2007) Resp Care
 What conditions might benefit
from CPT?
• Manfaat dalam Probabilitas.
– Atelectasis with mucus plugging
– Peroni and Boner (2000) Paediatr Respir Rev.
 What conditions might benefit
from CPT?
• Probable benefit
– Neuromuscular disease
• Schechter (2007) Resp Care
 Apakah kondisi bermanfaat
dengan CPT??
• Minimal to no benefit
– Acute asthma
• Asher et al, Pediatr pulmonol 1990
– Bronchiolitis
• Webb et al (1985) Arch Dis Child
• Nicholas et al (1999) Physiotherapy
• Cochrane Systematic Review (Perrotta et al 2005)
– Respiratory failure without atelectasis
– Prevention of post-extubation atelectasis in neonates
– Hyaline membrane disease
• Schechter (2007) Resp Care
– Prevention of atelectasis following surgery
• Reines et al, 1982
– Undrained pleural collections
 Indications for CPT

• “indications or contraindications for or against

chest physiotherapy should never be formulated
on the basis of diagnostic entities but should
rather stem from a detailed analysis of the
prevailing individual pathophysiology.”
– Oberwaldner (2000) Eur Respir J
 Indications for CPT
• Peningkatan dan / atau retensi sekresi
Berdampak pada paru-paru mekanik dan / atau pertukaran gas
Potensi komplikasi lebih lanjut
Akut paru / lobar terganggu karena lendir menghambat saluran
nafas (Peroni dan Boner 2000) Paediatr Pernafasan Revie
penurunan mobilitas (umum / trunk)
Potensi postural cacat
Toleransi latihan rendah.
 Contraindications and
precautions
• sakit parah, anak tidak stabil
koagulopati (plt <100 dengan hati-hati, ada Rx jika
plt <50)
perdarahan paru
edema paru
tekanan intrakranial
hipertensi pulmonal
bayi sangat prematur
 CPT Modalities

• "... Dalam kasus anak-anak dengan

penyakit pernapasan, kita memiliki
beberapa intervensi yang efektif, dan ketika
kita berpikir sebuah palu diperlukan,
semuanya terlihat seperti paku yang
menyakitkan.

Karena pasien mengalami kesulitan

bernapas dari berbagai penyebab, tetapi
kami memiliki sebuah palu, bila kita
mencobanya pada semua orang akan
berbahaya “ (Michael Schechter;2007)
Physiotherapy in the PICU
 Physiotherapy

Prevent
Respiratory Rehabilitation deformities
Clear secretions Muscle strengthening PMs and stretching

Reexpand
collapsed lobes Thoracic mobility Splinting

Improve V/Q
matching Movement reeducation Positioning

Weaning Improve ex tolerance

Developmental
stimulation
 Physiotherapy

Prevent
Respiratory Rehabilitation deformities
Clear secretions Muscle strengthening PMs and stretching

Reexpand
collapsed lobes Thoracic mobility Splinting

Improve V/Q
matching Movement reeducation Positioning

Weaning Improve ex tolerance

Developmental
stimulation
 Positioning
Improve V/Q Reexpand
Clear secretions matching collapsed lobes

Gunakan gravitasi untuk memindahkan sekresi

dari saluran udara perifer ke proksimal
Mengoptimalkan V / Q
Posisi yang digunakan: terlentang,
tengkurap, duduk dan berbaring ke satu
sisi.

Gunakan posisi untuk pemeriksaan

kemampuan pernafasan dengan menilai
automatic respone saat perubahan posisi,

Gunakan posisi untuk perbaikan sirkulasi

dengan elevasi beberapa detik dan depresi
beberapa detik secara teratur.
 Positioning
Improve V/Q Reexpand
Clear secretions matching collapsed lobes
• Tidak ada posisi kepala direndahkan.
- Meningkatkan BP sistemik dengan potensi kompensasi kerja
jantung. (Derek et al. 1978).
- Meningkatkan ICP (Emery dan Peabody 1983).
- Diafragma dirugikan mekanik (Vivian-Beresford et al. 1987).
- Dapat meningkatkan aliran balik vena sehingga meningkatkan kerja
jantung

• Posisi tegak meningkatkan volume paru ekspirasi akhir,

mengoptimalkan oksigenasi dan mencegah VAP (Stark et al. 1984;
Dellagrammaticas et al. 1991; Drakulovich dkk).
Belum ada bukti pendukung keberhasilan.
 Mobilisation
Reexpand Improve V/Q Weaning
Clear secretions collapsed lobes matching

• Meningkatkan mobilitas thoraks

Meningkatkan volume paru-paru
Membantu pembersihan sekresi
Meningkatkan toleransi latihan
dan kekuatan otot
Meningkatkan kebugaran
kardiovaskular
Mencegah deformitas postural
tulang mengeras
Kandung kemih dan fungsi usus
Manfaat psikologis!
 Mobilisation
Reexpand Improve V/Q Weaning
Clear secretions collapsed lobes matching
 Breathing exercises
Reexpand Weaning
Clear secretions collapsed lobes

• Deep breathing exercises

• Localised expansion techniques
• PEP therapy
• Active Cycle of Breathing Technique
• Autogenic drainage
 Chest manipulations
Reexpand
Clear secretions collapsed lobes

• Melepaskan perlengketan lendir di

dinding bronkus (thixotropic) karena
energi mekanik disalurkan melalui
dinding dada dengan perkusi / getaran
Sekresi cairan bergerak terpusat oleh
gravitasi / batuk / Teknik ekspirasi Paksa
 Suctioning
Clear secretions

• Diperlukan pada pasien dengan

jalan nafas buatan atau batuk
tidak efektif.
komplikasi termasuk hipoksia
aritmia, trauma mukosa,
pneumothorax
•
 ICP
hilangnya fungsi silia
atelektasis
 Suctioning
Clear secretions
• Beberapa komplikasi dapat
dicegah / diminimalkan dengan
Sedasi dan analgesia yang
memadai / kelumpuhan
Preoxygenating
Menggunakan kateter ukuran yang
benar. mengurangi tekanan hisap
Membatasi kedalaman suction dng
teknik yang benar
Dilakukan bila diindikasikan
Tidak ada penggunaan rutin selain
humidifikasi (Morrow dan Argent
(2008)
 Case examples

Hemodinamik stabil dengan

anak hipoksia.

Jika Anda rujuk an untuk

CPT?
 Case examples

Anak hemodinamik stabil dengan

masalah skret.
Perhatikan dampak pada
oksigenasi?
Jika tidak berpengaruh
perbaikan oksigenasi , CPT
risiko >>>> dari manfaat

JANGAN MENGOBATI!
 Case examples

Anak hemodinamik stabil dengan RX kolaps

paru

Apakah ada sesak nafas penyebab hipoksia

yang signifikan?
KALAU YA: Potensi manfaat CPT >> risiko
JIKA TIDAK: tunggu sampai lebih stabil
untuk dilakukan CPT.

MENGAMBIL TINDAKAN CPT PERLU

TRIAL TERAPI
 Case examples

Anak dengan peningkatan ICP

CPT dan suction penyebab :

ICP, MABP dan tekanan perfusi
serebral meningkat (Parsons dan
Shogan (1984). Jantung Paru
 Case examples

Anak dengan meningkatkan ICP

Pertimbangkan CPT jika

Pernapasan patologi mempengaruhi penurunan
CO2, peningkatan PaCO2  ICP.
Hipoksia berat yang disebabkan oleh patologi
metabolisme anaerobik paru menurunkan pH
→ melebarkan pembuluh darah → kenaikan
ICP.
 Case examples
Anak dengan peningkatan ICP
Intervensi : Tergantung pada ICP, luka lain, kondisi
umum.
Pastikan : ada sedasi , analgesia dan/atau kelumpuhan,
Stimulus menyakitkan dan stres meningkatkan
metabolik, BP dan ICP

Pantau ICP, BP, HR

Pertimbangkan preintervention hiperventilasi
penyempitan serebrovaskular refleks: minimum
posisi terlentang menjadi posisi terbaik dengan kepala
lebih tinggi.
 Case examples

Bayi dengan hipertensi pulmonal

Krisis hipertensi paru

Dapat menyebabkan hipovolemia sistemik karena
aliran menurun
Risiko serangan jantung mendadak!
 Case examples
Bayi dengan hipertensi pulmonal
Faktor umum memicu krisis :
hipoksia
hypercarbia
penyedotan
sakit
atelektasis
kebisingan
dingin
agitasi
 Case examples
Bayi dengan hipertensi pulmonal

pertimbangkan CPT
Jika segmen masalah besar dengan lendir dan menyebabkan
hipoksia

Lakukan tindakan posisioning efektif untuk menjegah lebih

jelek..
 Chest Physiotherapy

• Potensi manfaat harus >>>>>resiko

Hati-hati dalam klinis dan penilaain radiologis
sangat membantu intervensi pilihan.

• Keamanan menjadi mutlak.

Menentukan risiko: manfaat intervensi harus
dengan pendekatan holistik.

PENELITIAN DIPERLUKAN!
“Hindarkan keterlibatan dalam pengelolaan
gangguan pernapasan anak dari tekanan yang
tidak perlu oleh kedua pihak :anak dan
keluarga. Tanpa kerja sama team pengobatan
tidak berguna dan konsekuensi berpotensi
serius dalam team“ (Wallis dan Prasad (1999)
"Our success will and must be measured in the happiness and welfare of our children."
Nelson Mandela

brenda.morrow@uct.ac.za