A.

Konsep Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian

a. Identitas Pasien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,

pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor

register, dan diagnosis medis .

b. Keluhan utama

Sering menjadi alasan pasien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah

kelemahan anggota gerak badan, gelisah, tidak dapat berkomunikasi, dan

penurunan tingkat kesadaran.

c. Riwayat penyakit sekarang

 Adanya penurunan kesadaran, gelisah.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke, diabetes melitus, penyakit jantung,

anemia, riwayat trauma kepala. Pengkajian pemakaian obat- obat yang sering

digunakan pasien, seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia,

penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol.

Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit

sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk

memberikan tindakan selanjutnya.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau

penyakit menurun lainya.

f. Pengkajian Primer Airway (Jalan Napas)

1) Sumbatan atau penumpukan secret.

2) Wheezing atau krekles.

3) Kepatenan jalan nafas.

Breathing (Pernapasan)

1) Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat.

2) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal.

3) Ronchi, krekles.

4) Ekspansi dada tidak penuh.

5) Penggunaan otot bantu nafas.

Circulation

1) Nadi lemah, tidak teratur

2) Capillary refill

3) Takikardi

4) TD meningkat / menurun.

5) Edema

6) Gelisah

7) Akral dingin

8) Kulit pucat, sianosis

9) Output urine menurun Disability

Status mental : Tingkat kesadaran secara kualitatif dengan Glascow Coma Scale

(GCS) dan secara kwantitatif yaitu

Composmentis : Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang

keadaan sekelilingnya. Apatis : keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan

dengan kehidupan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. Somnolen : keadaan

kesadaran yang mau tidur saja. Dapat dibangunkan dengan rangsang nyeri, tetapi

jatuh tidur lagi.

Delirium : keadaan kacau motorik yang sangat, memberontak, berteriak-teriak,

dan tidak sadar terhadap orang lain, tempat, dan waktu.

Sopor/semi koma : keadaan kesadaran yang menyerupai koma,reaksi

 hanya dapat ditimbulkan dengan rangsang nyeri.

Koma : keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak dapat

dibangunkan dengan rangsang apapun.

Exposure

Keadaan kulit, seperti turgor / kelainan pada kulit dsn keadaan ketidaknyamanan

(nyeri) dengan pengkajian PQRST.

g. Pemeriksaan Sekunder

1) B1 (Breathing)

Pada inspeksi didapatkan pasien batuk apa tidak, peningkatan produksi sputum,

sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan.

Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada pasien dengan peningkatan

produksi sekret ataupun adanya sumbatan. Pada pasien dengan tingkat kesadaran

compos mends, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi

toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak

didapatkan bunyi napas tambahan.

2) B2 (Blood/ Kardiovaskuler)

Pengkajian tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi

hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg). Kaji adanya nyeri dada dengan

pengkajian P, Q, R, S, T. Raba akral pasien apakah teraba dingin atau hangat,

lakukan pemeriksaan EKG, auskultasi suara jantung apakah ada kelainan.

3) B3 (Brain/ Sistem Persyarafan)

 Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain)

merupakan pemeriksaan yang terfokus dan harus lebih lengkap dibandingkan

pengkajian pada sistem lainnya.

4) B4 (Bladder/ Sistem Pencernaan)

Setelah cedera otak pasien mungkin mengalami inkontinensia urine sementara

karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan

ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol

motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau

berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik

steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

5) B5 (Bowel/ Sistem Pencernaan)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual

muntah pada fase akut, adanya perdarahan. Mual sampai muntah disebabkan oleh

peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan

nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis

luas.

6) B6 (Bone)

Pada kulit, jika pasien kekurangan 02 kulit akan tampak pucat dan jika

kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu,

 perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus. Adanya kesulitan untuk beraktivitas

karena kelemahan, gangguan mobilitas, serta masalah pada pola aktivitas dan

istirahat.

h. Pengkajian Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran pasien merupakan parameter yang paling mendasar dan

parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian. Tingkat

keterjagaan pasien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling

sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk

membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Jika pasien

sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai

tingkat kesadaran pasien dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian

asuhan.

i. Pengkajian Fungsi Serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan bahasa,

lobus frontal, dan hemisfer.

1) Status Mental

Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah, dan

aktivitas motorik pasien.

2) Fungsi Intelektual

Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun

jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa

kasus pasien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan

dan perbedaan yang

 tidak begitu nyata.

3) Kemampuan Bahasa

Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang memengaruhi fungsi

dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari

girus temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu

pasien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi

pada bagian posterior dari girus frontalis inferior (Area Broca) didapatkan disfagia

ekspresif, yaitu pasien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat

dan bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan

bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung

jawab untuk menghasilkan bicara.

j. Pengkajian Saraf Kranial

Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-

XII :

1) Saraf I: Kaji adanya kelainan pada fungsi penciuman

2) Saraf II: Disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensori primer di

antara mata dan korteks visual

3) Saraf III, IV, dan VI: Adakah kelainan pada pupil, lapang pandang pasien

4) Saraf V: Pada beberapa keadaan EDH menyebabkan paralisis saraf trigenimus,

penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,

 penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu sisi otot

pterigoideus internus dan eksternus

5) Saraf VII: Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris

B. DiagnosaKeperawatan

1) Hipertermia

2) Nyeri Akut

3) Defisit nutrisi
4) Hambatan mobilitas fisik

5) Defisit perawatan diri

6) Risiko infeksi
 10

C. Intervensi keperawatan

No Diagnosis Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
1 Nyeri Akut Tingkat Nyeri Tujuan: Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
tindakan keperawatan a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
3x24 jam frekuensi, kualitas, intensitas nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
diharapkan tingkat b. Identifikasi skala nyeri 2. Megetahui skala nyeri
nyeri menurun c. Identifikasi respons nyeri non verbal 3. Mengetahui respons nyeri non verbal
Kriteria Hasil: d. Identifikasi faktor yang memperberat dan 4. Mengetahui faktor yang memperberat dan
Memburuk: 1 memperingan nyeri memperingan nyeri
Cukup memburuk: 2 e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan 5. Mengetahui pengetahuan dan keyakinan
Sedang: 3 tentang nyeri tentang nyeri
Cukup membaik: 4 f. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas 6. Mengetahui pengaruh nyeri pada kualitas
Membaik: 5 hidup hidup
Frekuensi nadi g. Monitor efek samping penggunaan 7. Mengetahui efek samping penggunaan
b) Pola nafas analgetik analgetik
Meningkat: 1 Terapeutik: Terapeutik:
 11

Cukup meningkat: 2 a. Berikan teknik nonfarmakologi untuk 1. Untuk mengurangi rasa nyeri
Sedang: 3 mengurangi rasa nyeri 2. Mengetahui lingkungan yang
Cukup menurun: 4 b. Kontrol lingkungan yang memperberat memperberat rasa nyeri
Menurun: 5 rasa nyeri 3. Untuk mengcukupi istirahat dan tidur
Keluhan nyeri c. Fasilitasi istirahat dan tidur 4. Mengetahui sumber nyeri dalam
Meringis d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri pemilihan strategi meredakan nyeri
gelisah dalam pemilihan strategi meredakan Edukasi
kesulitan tidur nyeri 1. Mengetahui penyebab, periode, dan
Edukasi pemicu nyeri
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu 2. Mengetahui strategi meredakan nyeri
nyeri 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri mengurangi
c. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk Kolaborasi
mengurang 1. .melakukan pemberian analgetik,
Kolaborasi
a. .Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
 12

No Diagnosis Tujuan Dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
 13

2 Bersihan Jalan Pertukaran Gas Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
Napas Tidak Tujuan: Observasi: Observasi:
Efektif Setelah dilakukan a. Monitor pola napas 1. Mengetahui pola nafas pasien
tindakan keperawatan b. Monitor bunyi napas tambahan 2. Mengetahui bunyi nafas tambahan
3x24 jam oksigenasi c. Monitor sputum (jumlah,warna,aroma) pasien
dan/atau eliminasi Terapeutik 3. Mengetahui jumlah dan warna
karbondioksida pada a. Pertahankan kepatenan jalan napas sputum pasien
membran alveolus- b. Posisikan semi fowler atau fowler Terapeutik
kapiler Normal. c. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu Edukasi
Kriteria Hasil: d. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 1. 1. Menyarankan Menjaga
Memburuk: 1 15 detik kebersihan jalan nafas pasien
Cukup memburuk: 2 e. Berikan oksigen, jika perlu 2. Pmengatur posisi pasien dengan
Sedang: 3 Edukasi kepala lebih tinggi
Cukup membaik: 4 a. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, 3. Membersihkan jalan nafas kurang
Membaik: 5 jika tidak kontraindikasi dari 15 detik
a) Batuk efektif Kolaborasi 4. Untuk Membersihkan lender
b) Produksi sputum a. Kolaborasi pemberian bronkodilator, 5. Mempertahankan kebutuhan
c) Mengi ekspektoran, mukolitik, jika perlu oksigen pasien
d) Sianosis 6. pemberian asupan cairan 2000ml
 14

e) Gelisah Kolaborasi
f) Pola napas 1. Bekerjasama dalam pemberian
obat pengencer lendir
2. Memantau pernapasan
 15

No Diagnosis Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
3 Gangguan Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi Dukungan mobilisasi
Mobilitas Fisik Tujuan: Setelah dilakukan Observasi: Observasi:
tindakan keperawatan 3x24 a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik 1. Megetahui adanya masalah adanya
jam diharapkan mobilitas lainnya nyeri atau keluhan fisik lainnya
fisik meningkat b. Identifikasi toleransi fisik melakukan 2. mengetahui toleransi fisik melakukan
Kriteria Hasil: pergerakan pergerakan
Memburuk: 1 c. Monitor frekuensi jantung dan tekanan 3. Mengetahui frekuensi jantung dan
Cukup memburuk: 2 darah sebelum memulai mobilisasi tekanan darah sebelum memulai
Sedang: 3 d. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Cukup membaik: 4 mobilisasi 4. Mengetahui kondisi umum selama
Membaik: 5 Terapeutik: melakukan mobilisasi
Pergerakan ekstremitas a. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat Terapeutik:
 16

b) Kekuatan otot bantu 1. memberikan aktivitas mobilisasi

Meningkat: 1 b. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika dengan alat bantu
Cukup meningkat: 2 perlu 2. memberikan pemahaman melakukan
Sedang: 3 c. Libatkan keluarga untuk membantu pergerakan, jika perlu
Cukup menurun: 4 pasien dalam meningkatkan pergerakan 3. bantu pasien lewat keluarga dalam
Menurun: 5 Edukasi meningkatkan pergerakan
Nyeri a. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi Edukasi
b) Kaku sendi b. Anjurkan melakukan mobilisasi dini 1. Mengetahui tujuan dan prosedur
Gerakan terbatas c. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus mobilisasi
d) Kelemahan fisik dilakukan (mis. Duduk di tempat tidur) 2. Untuk memperlancar pergerakan
3. Utnuk memberikan aktivitas pada
pasien