ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. Identitas Klien
Nama (inisial) : Tn. S
TTL : Prabumulih, 01-04-1954
Tgl MRS : 12-07-2022
Sumber : Pasien & Keluarga
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Dusun 1 Karang Endah Selatan Rt.03
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi segera (orangtua/wali/suami/istri/dll)

Nama : Tn. R
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun 1 Karang Endah Selatan Rt.03

2. Status Kesehatan saat ini

 Alasan kunjungan/keluhan utama
Os mengatakan Nyeri di buah Zakar sebelah kiri serta Benjolan terlihat terutama jelas
saat klien mengedan dan bila berdiri, tapi saat berbaring benjolan hilang atau tidak
nampak dan ada rasa nyeri pada benjolan.
 Faktor pencetus
Aktivitas yang berlebihan. Menurut Anaknya ayahnya adalah seorang pekerja petani dan
suka mengangkat barang yang berat.
 Lainnya keluhan
klien tampak meringis, klien mengatakan nyeri pada saat bergerak, nyeri seperti ditusuk
tusuk, skala nyeri 6 (sedang), Terlihat bekas luka post op sepanjang ± 8 cm sebanyak 7
jahitan di abdomen kiri bawah klien, Tampak disekitar kulit kemerah – merahan di
daerah luka bekas operasi dan disekitar jahitan luka tampak masih kemerahan. Klien
tampak lemah ,klien selalu dibantu dalam melakukan suatu aktivitas dan Klien mengeluh
kurang dapat beraktivitas/ mobilisasi, dan klien merasa takut dan cemas untuk
beraktifitas/ monolisasi dikarenakan luka operasi.
 Timbulnya keluhan
Bertahap dan Klien mengatakan nyeri yang dirasaka setelah melakukan aktivitas lebih
lama.
 Diagnosa Medis : Hernia ingualis lateral sinistra
 Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 140/90 mmhg
Denyut Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu Tubuh : 36,5 c
3. Riwayat Kesehatan yang Lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Kanak – kanak : Tidak Ada
Kecelakaan : Tidak Ada
 Pernah dirawat : Tidak Ada
Operasi : Tidak Ada
Alergi : Ada ( Seafood : Udang )
Imunisasi : Tidak Ada
Kebiasaan : Merokok
Obat – obatan : Tidak Ada
 Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 x/hari
b. Berat badan : 55 kg
c. Tinggi Badan : 160 cm
d. Jenis Makanan : Diit : Makanan lunak
e. Nafsu Makan : Baik
f. Perubahan BB : Tidak Ada

 Pola Eliminasi
a. Frekuensi BAB : 1x/hari sesudah operasi (pada hari ke 2)
b. Waktu : Pagi hari
c. Warna : Kuning
d. Konsistensi : Lembek
e. Frekuensi BAK : tidak terhitung, klien tidak menggunakan DC
f. Warna : Kuning
g. Bau : Bau Khas Urine

 Pola Tidur dan istirahat

a. Waktu tidur : Malam (22.00-05.00) Siang (13.00-15.00)
b. Lama tidur : Malam 7 jam, siang 2 jam
c. Kesulitan tidur : Tidak Ada
 Pola aktivitas dan latihan
a. Olahraga : Tidak Ada
b. Kegiatan waktu luang : Klien selama dirumah sakit aktivitas dan
latihan cara merobah posisi miring kiri dan miring kanan,dari tidur ke
duduk,dan berjalan kekamar mandi masih dibantu dan perawat.oleh keluarga
 Pola Bekerja
a. Jenis Pekerjaan : Petani
b. Jumlah jam kerja : 4 Jam
c. Jadwal Kerja : Tidak ada
 Riwayat Keluarga
Genogram
  Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan : Baik
b. Bahaya : Tidak ada bahaya yang mengancam dilingkungan
tempat tinggalnya
c. Polusi : Tidak Ada

 Agen Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi : Klien mengatakan hanya kesulitan bila
melakukan aktivitas seperti berdiri dan duduk dari tempat tidur selam sakit.
b. Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
c. Kesulitan yang dialami : Sulit Bergerak dan Nyeri

 Persepsi diri
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Ingin cepat sembuh
b. Harapan setelah perawatan : Kembali beraktivitas seperti
biasa
 Suasana Hati : Baik
Rentang Perhatian : Penuh

 Hubungan/Komunikasi
a. Bahasa Utama : Bahasa Indonesia
b. Bahasa Daerah : Bahasa Prabumulih
c. Bicara : Jelas
d. Tempat Tinggal : Rumah sendiri bersama sendiri

 Kebiasaan Seksual
a. Gangguan hubungan seksual : Tidak Ada
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Baik

 Pemahaman Koping
a. Pengambil Keputusan : Sendiri dan dibantu oleh keluarganya.
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pekerja Keras
c. Yang ingin diubah dari kehidupan : tidak ada karna menurut klien semua
yang dialaminya adalah kehendak Allah SWT
d. Yang dilakukan ketika stress : mencari pemecahan masalah dan
mencari pertolongan pada keluarganya.

 Sistem Kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber ketakutan : Allah SWT
b. Apakah Tuhan/Agama : Ya
c. Kegiatan agama yang dilakukan : Sholat & Berdoa
Yang dilakukan di RS : Sholat & Berdoa

4. Pengkajian Fisik

Tingkat kesadaran : Cposmentis

 GCS 15 ( E4,M6,V5)
Keadan umum : lemah
k
 Kepala : Simetris
Keluhan : Tidak Ada
 Mata
Reaksi terhadap cahaya : Baik
Akomodasi : Normal
Bentuk : Simetris
Konjungtiva : An anemis
Fungsi Penglihatan : Baik
Tanda – tanda radang : Tidak Ada
Kacamata : Tidak Ada
Operasi : Tidak Ada
Lensa Kontak : Tidak Ada
 Hidung
Reaksi alergi : Tidak Ada
Perdarahan : Tidak Ada
Pernah mengalami flu : Pernah
 Mulut dan Gigi
Gigi : Tampak bersih dan tidak ada karies pada gigi
Kesulitan berbicara : Tidak Ada
Kesulitan menelan : Tidak Ada
 Pernapasan
Suara napas : Normal
Frekuensi : 20x/ menit
Batuk : Tidak Ada
Dispnea : Tidak Ada
Sputum : Tidak Ada
Batuk berdarah : Tidak Ada
Sianosis : Tidak Ada
 Kardiovaskuler
Nadi perifer :
Suara jantung : Bunyi jantung 1 dan 2 dengan irama reguler (lup dup)
Suara jantung tambahan : Tidak Ada
Nyeri : Tidak Ada
Edema : Tidak Ada
 Abdomen
Luka : Terdapat luka post operasi di abdomen region inguinal
Sinistra , luka tertutup verban dengan panjang ± 8 cm
Nyeri Tekan : Adanya nyeri tekan di area perut bekas operasi di
abdomen.tidak ada pembesaran splenomegali, turgor kulit baik.
Bunyi : Tympani ( Bising Usus 20x/menit )
 Nutrisi
Jenis diet : Diet Makanan Lunak
Nafsu makan : Baik
Muntah : Tidak Ada
 Eliminasi
Penggunaan laxative : Tidak
Colostomy : Tidak Ada
 Konstipasi : Tidak ada
Diare : Tidak Ada
Inkonensia BAK : Tidak Ada
Infeksi : Tidak Ada
Hematuria : Tidak Ada
Kateter : Tidak Ada
Urin-Output : 1500/hari
 Reproduksi
Kehamilan : Tidak Ada
Buah dada : Baik
Perdarahan : Tidak Ada
 Persarafan
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Orientasi : Baik
Riwayat epilepsi/kejang : Tidak Ada
Reflek : Baik
Pergerakan ekstremitas : Baik
 Pernafasan
Nyeri : Tidak Ada
Kekakuan : Tidak Ada
Pola Latihan Gerak : Tidak Ada
 Kulit
Warna : Sawo matang
Integritas : Baik
Turgor : Baik

5. Data Laboratorium

6. Pengobatan

7. Hasil Pemeriksaan Penunjang Lainnya

RONTGEN
Dari hasil radiologi pada tanggal 12 Juli 2022 didapatkan hasil bahwa terjadi ada benjolan
diselangkangan sebelah kanan.