C.

Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas
Data Biografi
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama:
2) Riwayat kesehatan sekarang:
3) Riwayat kesehatan sebelumnya:
4) Riwayat heating :
5) Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun
selingan
6) Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan,
oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya
c. Riwayat Kehamilan
d. Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah ikut KB
maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping. Alasan pemberhentian
kontrasepsi (bila tidak memakai lagi) serta lamanya menggunakan kontrasepsi
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
f. Pemeriksaan fisik: Head To toe
1) Keadaan Umum : baik, cukup, lemah
2) Kesadaran : Composmentis (e = 4, v = 5, m = 6)
3) Pemeriksaan Fisik (Persistem)
a) Sistem pernafasan
Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang, kurang dari
14x/menit, klien biasanya mengalami sesak sehabis melakukan aktifitas, krekes
mungkin ada, adanya edema paru hiper refleksia klonus pada kaki.
b) Sistem cardiovaskuler
 Inspeksi: apakah Adanya sianosis, kulit pucat,konjungtiva anemis.
  Palpasi:
Tekanan darah : biasanya pada preeklamsia terjadi peningkatan TD,
melebihi tingkat dasar setetah 20 minggu kehamilan,
Nadi: biasanyanadi meningkat atau menurun
Leher:apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan Vena Jugularis,
jika ada bendungan menandakan bahwa jantung ibu mengalami gangguan.
Edema periorbital yang tidak hilang dalam kurun waktu 24 jam Suhu
dingin
Auskultasi :untuk mendengarkan detak jantung janin untuk mengetahui
adanya fotal distress, bunyi jantung janin yang tidak teratur gerakan janin
melemah.
c) Sistem Reproduksi
d) Sistem integument perkemihan
e) Sistem persarafan
f) Sistem Pencernaan
g) Pemeriksaan penunjang

2. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: nyeri akut (00132)
a. Definisi
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan
adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau
pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
b. Batasan karakteristik
Subjektif:
- Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan nyeri dengan isyarat
Objektif:
- Posisi untuk mengindari nyeri
- Perubahan tonus otot dengan rentang lemas sampai tidak bertenaga
 - Respon autonomic misalnya diaphoresis, perubahan tekanan darah, pernapasan
atau nadi, dilatasi pupil
- Perubaan selera makanPerilaku distraksi missal, mondar-mandir, mencari
orang atau aktifitas lain, aktivitas berulang
- Perilaku ekspresif missal; gelisah, merintih, menangis, kewaspadaan
berlebihan, peka terhadap rangsang, dan menghela napas panjang
- Wajah topeng; nyeri
- Perilaku menjaga atau sikap melindungi
- Fokus menyempit, missal; gangguan persepsi waktu, gangguan proses piker,
interaksi menurun.
- Bukti nyeri yang dapat diamati
- Berfokus pada diri sendiri
- Gangguan tidur, missal; mata terlihat layu, gerakan tidak teratur atau tidak
menentu dan tidak menyeringai
c. Faktor yang berhubungan
Agen-agen penyebab cedera ; biologis, kimia, fisik dan psikologis

Diagnosa 2: Resiko infeksi

a. Definisi : berisiko terhadap invasi organism patogen
b. Faktor Resiko
1) Penyakit kronis
2) Pengetahuan yang kurang untuk menghindari pajanan pathogen
3) Perubahan peristaltic
4) Kulit rusak (mis : pemasangan kateter intravena, prosedur invasif)
5) Rupture membrane amnionprematur
6) Rupture membrane amnion lama
7) Jaringan mengalami trauma
8) Penurunan hemoglobin
Perencanaan
Diagnosa 1: nyeri akut (00132)
a. Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
1) Memperlihatkan pengendaian nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut:
a) tidak pernah
b) jarang
c) kadang-kadang
d) sering
e) selalu

Indikator 1 2 3 4 5
Mengenali awitan nyeri
Menggunakan tindakan pencegahan
Melaporkan nyeri dapat dikendaikan

2) Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

a) sangat berat
b) berat
c) sedang
d) ringan
e) tidak ada

Indikator 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri pada wajah
Gelisah atau ketegangan otot
Durasi episode nyeri
Merintih dan menangis
Gelisah
 - Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai
kenyamanan
- Mempertahankan nyeri pada ….atau kurang (dengan skala 0-10)
- Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
- Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifikasi factor
tersebut
- Melaporkan nyeri kepada pelayan kesehatan
- Melaporkan pola tidur yang baik
b. Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar rujukan)
1) Pemberian analgetik
Rasional: Menggunakan agen-agens farmakologi untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri
2) Manajemen Medikasi
Rasional: Memfasilitasi penggunaan obat resep, atau obat bebas secara aman dan
efektif
3) Manajemen Nyeri
Rasional: Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan
yang dapat diterima oleh pasien
4) Bantuan analgesia yang dikendalikan oleh pasien (patient controlled analgetik
(PCA)
Rasional: Memudahkan pengendalian pemberian dan pengaturan analgetik oleh
pasien.
5) Manajemen sedasi
Rasional: Memberikan sedatif, memantau respons pasien, dan memberikan
dukungan fisiologi yang dibutuhkan selama prosedur diagnostik atau terapeutik.

Diagnosa 2: Resiko Infeksi

c. Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
1) Faktor resiko infeksi akan hilang
2) Terbebas dari tanda dan gejala infeksi
3) Memperlihatkan hygiene personal yang adekuat
 4) Melaporkan tanda dan gejala infeksi serta mengikuti prosedur skrining dan
pemntauan
d. Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
1) Perawatan luka/ heating
Rasional: menghindari kuman penyebab infeksi
2) Pemantauan tanda dan gejala infeksi:
Rasional: Menghindari tanda-tanda infekis seperti dulor, rubor, kolor,
3) Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi (mis: usia,
imun, malnutrisi)
 DAFTAR PUSTAKA

Budisantoso. 2006. Panduan Diagnosis Keperawatan Nanda 2005-2006. Primamedika, Jakarta

Irfana, Tri Wijayanti. 2015. Standar Asuhan Kebidanan Persalinan. Pati : Akbid Bakti Utama
Pati.
Saifudin, Abdul Bari, 2002, Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal, Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Mansjoer, A. 2002. Asuhan Keperawatn Maternitas. Jakarta : Salemba Medika

Nurjannah Intansari. 2010. Proses Keperawatan NANDA, NOC &NIC. Yogyakarta :

mocaMedia