PENGKAJIAN.

 
a. ANAMNESA
1. Identitas klien : Meliputi nama, alamat, umur, jenis kelamin, status.

2. Keluhan utama yang sering menyebabkan klien miastenia gravis minta pertolongan
kesehatan sesuai kondisi dari adanya penurunan atau kelemahan otot-otot dengan
manifestasi diplopia (penglihatan ganda), ptosis ( jatuhnya kelopak mata, dapat gambar
8-4) merupakankeluhan utama dari 90% klien miestenia gravis, disfonia (gangguan
suara), masalah menelan, dan menguyah makanan. Pada kondisi berat keluhan utama
biasanya adalah ketidak mampuan menutup rahang, ketidakmampuan batuk efektif' dan
dispenia.

RIWATAT PENYAKIT SAAT INI

Miastenia gravis juga menyerang otot-otot wajah, laring, dan faring. Keadaan ini
dapat menyebabkan regurgitasi melalui hidung jika klien mencoba menelan (otot-otot
palatum) menimbulkan suara yang abnormal atau suara nasal, dan klien tidak mampu
menutup mulut yang dinamakan sebagi tanda rahang menggantung.
Terserangnya otot-otot pernapasan terlihat dari adanya batuk yang lemah dan
akhirnya dapat berupa serangan dispenea dan klien tak lagi mampu membersihkan lendir
dari trakea dancabang-cabangnya. Pada kasus lanjut, gelang bahu dan panggul dapat
terserang dan terjadi kelemahan semua otot-otot rangka. Biasanya gejala-gejala miastenia
gravis dapat diredakan dengan beristirahat dan memberikan obat antikolinesterase.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Kaji faktor-faktor yang berhubungan dengan penyakit yang memperberat kondisi
miastenia grafis seperti hipertensi dan diabetes militus.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

kaji kemungkinan dari generasi terdahulu yang mempunyai persamaan dengan keluhan
klien saat ini.

PENGKAJIAN PSIKO SOSIO SPIRITUAL

Klien miastenia gravis sering mengalami gangguan emosi dan kelemahan otot apabila
mereka berada dalam keadan tegang. Adanya kelemahan pada kelopak mata (ptosis)'
dilopia' dankerusakan dalam komunikasi verbal menyebabkan klien sering mengalami
gangguan citra diri.

b. PEMERIKSAAN FISIK
Seperti telah disebutkan sebelumnya, miastenia gravis diduga
merupakan gangguan autoimun yang merusak fungsi
r e s e p t o r   a s e t i l k o l i n   d a n   m e n g u r a n g i   e f i s i e n s i   h u b u n g a n neuromu
skular. Keadaan ini sering bermanifestasi sebagai penyakit yang berkembang
progresif lambat. Tetapi penyakit ini dapat tetap terlokalisasi pada sekelompok otot
tertentu saja. Karena perjalanan penyakitnya sangat berbeda pada masing-
masing klien' maka prognosisnya sulit ditentukan.
  B1 (breathing)
Inspeksi apakah klien mengalami kemampuan atau penurunan batuk
efektif' produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dispnea,
resiko terjadi aspirasi dan gagal  pernafasan akut dan peningkatan frekuensi
pernafasan sering didapatkan pada klien yang disertai adanya kelemahan otot-otot
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi dan
stridor pada klien menandakan adanya akumulasi sekret pada jalan n
a p a s   d a n   p e n u r u n a n kemampuan otot-otot pernapasan.
 B2 (blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler terutama dilakukan untuk
memantau perkembangan status kardiovaskuler, terutama denyut nadi dan tekanan darah
yang secara progresif akan berubah sesuai dengan kondisi tidak membaikya status
pernapasan, hipotensi Bhipertensi' takikardi / bradikardi.
 B3 (brain)
Pengkajian B3 (brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya. Kelemahan otot ektraokular yang menye
babkan palsi ocular, jatuhnya kelopak mata atau dislopia intermien, bicara klien mungkin
disatrik.
 B4 (bladder)
Pemeriksaan pada sistem perkemihan biasanya didapatkan berkurangnya volume output
urine, ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan penurunan curah jantung ke ginjal.
Pemeriksaan lainnya berhubungan dengan Menurunkan fungsi kandung kemih, retensi
urine, hilangnya sensasi saat berkemih.
 B5 (bowel)
Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung.
Pemenuhan nutrisi pada klien miastenia gravis menurun karena ketidakmampuan
menelan maknan sekunder dari kelemahan otot-otot menelan. Pemeriksaan lainnya
berhubungan dengan kelemahan otot diafragma dan peristaltic usus turun.
 B6 (bone)
Adanya kelemahan otot-otot volunter memberikan hambatan pada mobilitas dan
mengganggu aktifitas perawatan diri. Pemeriksaan lainnya berhubungan dengan
gangguan aktifitas / mobilitas fisik, kelemahan otot yang berlebihan.

c. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan
2. Gangguan persepsi sensori bd ptosis, dipoblia
3. Resiko tinggi cedera bd fungsi indra penglihatan tidak optimal
4. Gangguan aktivitas hidup berhubungan dengan kelemahan fisik umum, keletihan
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan disfonia, gangguan pengucapan kata,
gangguan neuromuskular, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral
6. Gangguan citra diri berhubungan dengan ptosis, ketidakmampuan komunikasi verbal
d. Intervensi Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan kelemahan otot pernafasan.
Tujuan: Dalam waktu 1 x 24 jam setelah diberikan intervensi pola pernapasan klien
kembali efektif.
Kriteria hasil:
 Irama, frekuensi dan kedalaman pernapasan dalam batas normal
 Bunyi nafas terdengar jelas
 Respirator terpasang dengan optimal
Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji          Untuk klien dengan penurunan kapasitas ventilasi,
Kemampuan
ventilasi perawat mengkaji frekuensi pernapasan, kedalaman, dan
bunyi nafas, pantau hasil tes fungsi paru-paru tidal,
kapasitas vital, kekuatan inspirasi), dengan interval yang
sering dalam mendeteksi masalah pau-paru, sebelum
perubahan kadar gas darah arteri dan sebelum tampak
gejala klinik.
2. Kaji kualitas, frekuensi, Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, dan
dan kedalaman kedalaman pernapasan, kita dapatmengetahui sejauh mana
pernapasan,laporkansetia perubahan kondisi klien.
p perubahan yang terjadi.
3. Baringkan klien dalam Penurunan diafragma memperluas daerah dada
posisi yang nyaman sehingga ekspansi paru bisa maksimal
dalam posisi duduk
4. Observasi tanda-tanda Peningkatan RR dan takikardi merupakan indikasi
vital (nadi,RR) adanya penurunan fungsi paru

2. Gangguan persepsi sensori bd ptosis,dipoblia

Tujuan: Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
Kriteria hasil:
 Adanya perubahan kemampuan yang nyata
 Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang
Intervensi Rasional
1. Tentukan kondisi untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami
patologis klien gangguan.
2. Kaji gangguan untuk mempelajari kendala yang berhubungan
penglihatan terhadap dengan disorientasi klien.
 perubahan persepsi
3. Latih klien untuk agar klien tidak kebingungan dan lebih
melihat suatu obyek berkonsentrasi.
dengan telaten dan
seksama
4. Observasi respon untuk mengetahui keadaan emosi klien
perilaku klien, seperti
menangis, bahagia,
bermusuhan, halusinasi
setiap saat.
5. Berbicaralah dengan memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap
klien secara tenang dan masalah dapat dimengerti.
gunakan kalimat-kalimat
pendek.

3. Resiko tinggi cedera bd fungsi indra penglihatan yang tidak optimal.

Tujuan: Menyatakan pemahaman terhadap faktor yang terlibat dalam kemungkinan
cedera.
Kriteria hasil:
 Menunjukkan perubahan perilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko
dan melindungi diri dari cedera.
 Mengubah lingkungan sesuai dengan indikasi untuk meningkatkan keamanan

Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji kemampuan klien       Menjadi data dasar dalam melakukan intervensi
dalam melakukan selanjutnya
aktivitas
2. Atur cara beraktivitas       Sasaran klien adalah memperbaiki kekuatandan daya
klien sesuai kemampuan tahan. Menjadi partisipan dalampengobatan, klien harus
belajar tentang fakta-faakta dasar mengenai agen-agenan
tikolinesterase, kerja, waktu, penyesuaian dosis, gejala-
gejala kelebihan dosis, dan efek toksik. Dan yang penting
pada pengguaan medikasi dengan tepat waktua dalah
ketegasan.
3. Evaluasi Kemampuan       Menilai singkat keberhasilan dari terapi yang boleh
aktivitas motorik diberikan
4. Gangguan aktivitas hidup berhubungan dengan kelemahan fisik umum, keletihan.
Tujuan: Infeksi bronkhopulmonal dapat dikendalikan untuk menghilangkan edema
inflamasi dan memungkinkan penyembuhan aksi siliaris normal. Infeksi pernapasan
minor yang tidak memberikan dampak pada individu yang memilikiparu-paru normal,
dapat berbahaya bagi klien dengan PPOM
Kriteria hasil:
 Frekuensi nafas 16-20 x/menit, frekuensi nadi 70-90x/menit
 Kemampuan batuk efektif dapat optimal
 Tidak ada tanda peningkatan suhu tubuh
Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji kemampuan klien       Menjadi data dasar dalam melakukan intervensi
5. dalam melakukan selanjutnya
aktivitas
2. Atur cara beraktivitas       Sasaran klien adalah memperbaiki kekuatan dan daya
klien sesuai kemampuan tahan. Menjadi partisipan dalam pengobatan, klien harus
belajar tentang fakta-faakta dasar mengenai agen-agenan
tikolinesterase, kerja, waktu, penyesuaian dosis, gejala-
gejala kelebihan dosis, dan efek toksik. Dan yang penting
pada pengguaan medikasi dengan tepat waktua adalah
ketegasan.
3. Evaluasi Kemampuan       Menilai singkat keberhasilan dari terapi yang boleh
aktivitas motorik diberikan
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan disfonia, gangguan pengucapan kata,
gangguan neuromuskular, kehilangan kontrol tonus otot fasial atau oral.
Tujuan: Klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi, mampu
mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat
Kriteria hasil:
 Terciptanya suatu komunikasi di mana kebutuhan klien dapat dipenuhi
 Klien mampu merespons setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.
Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji komunikasi Kelemahan otot-otot bicara klien krisis miastenia
verbal klien. gravis dapat berakibat pada komunikasi
2. Lakukan metode Teknik untuk meningkatkan komunikasi meliputi
komunikasi yang ideal mendengarkan klien, mengulangi apa yang mereka coba
 sesuai dengan kondisi komunikasikan dengan jelas dan membuktikan yang
klien diinformasikan, berbicara dengan klien terhadap kedipan
mata mereka dan atau goyangkan jari-jari tangan atau kaki
untuk menjawab ya/tidak. Setelah periode krisis klien
selalu mampu mengenal kebutuhan mereka.
3. Beri peringatan bahwa Untuk kenyamanan yang berhubungan dengan
klien di ruang ini ketidak mampuan komunikasi
mengalami gangguan
berbicara, sediakan bel
khusus bila perlu
4. Antisipasi dan bantu Membantu menurunkan frustasi oleh karenak
kebutuhan klien ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi
5. Ucapkan langsung Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap
kepada klien dengan banyaknya informasi. Memajukan stimulasi komunikasi
berbicara pelan dan ingatan dan kata-kata.
tenang, gunakan
pertanyaan dengan
jawaban ”ya” atau
”tidak” dan perhatikan
respon klien
6. Kolaborasi: konsultasi Mengkaji kemampuan verbal individual, sensorik,
ke ahli terapi bicara dan motorik, serta fungsi kognitif untuk mengidentifikasi
defisit dan kebutuhan terapi

6. Gangguan citra diri berhubungan dengan ptosis, ketidakmampuan komunikasi verbal

Tujuan: Citra diri klien meningkat.
Kriteria hasil :
 Mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang
situasi dan perubahan yangsedang terjadi
 Mampu menyatakan penerimaan diriterhadap situasi
 Mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam kosep diri dengan cara yang
akurat tanpa harga diri yang negatif.
Intervensi Rasionalisasi
1. Kaji perubahan dari Menentukan bantuan individual dalam menyusun
gangguan persepsi rencana perawatan atau pemilihan intervensi.
danhubungan dengan
 derajat ketidakmampuan
2. Identifikasi arti dari Beberapa klien dapat menerima dan mengatur
Kehilangan atau beberapa fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian
disfungsi pada klien. diri, sedangkan yang lain mempunyai kesulitan
membandingkan mengenal dan mengatur kekurangan.
3. Bantu dan anjurkan Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan
perawatan yang baik dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan
memperbaiki kebiasaan
4. Anjurkan orang yang Menghidupkan kembali perasaan kemandirian dan
terdekat untuk membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi
mengizinkan klien proses rehabilitasi
melakukan hal untuk
dirinya sebanyak-
banyaknya
5. Kolaborasi: rujuk pada Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting
ahli neuropsikologi dan untuk perkembangan perasaan
konseling bila ada
indikasi.

e. Implementasi Keperawatan
1. Mengkaji kemampuan Ventilasi
2. Mengobservasi respon perilaku klien,seperti menangis, bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat.
3. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas.
4. Mengkaji komunikasi verbal klien.
5. Mengkaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat
ketidakmampuan

f. Evaluasi Keperawatan
1. Dalam waktu 1x24 jam setelah diberikan intervensi,pola pernafasan klien kembali efektif.
2. Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
3. Menunjukkan perubahan perilaku, pola hidup untuk menurunkan faktor resiko dan
melindungi diri dari cedera.
4. Klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah komunikasi, mampu
mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat
5. Klien mampu menyatakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang
situasi dan perubahan yang sedang terjadi.