TUGAS RANGKUMAN

ADULT NURSING III

DISUSUN OLEH :
BUNGA PUTRI PERMATA SARI
NIM 012121029

UNIVERSITAS BINAWAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2021
1. Kecelakaan Serebrovaskular (CVA)/Serangan otak/pukulan
Gangguan yang mempengaruhi aliran darah ke otak dan menyebabkan masalah-
masalah neurologi. Terjadi ketika suplai darah ke otak kurang kuat (iskemik otak)
atau adanya pendarahan pada otak.
2. Faktor Risiko Stroke
 Tidak dapat dimodifikasi: jenis kelamin, usia, balapan, keturunan
 Dapat dimodifikasi:
o Kebiasaan gaya hidup: minum alkohol,merokok, kegemukan,
penyalahgunaan narkoba
o Kondisi patologis: DM, Hipertensi, Polisitemia
3. Etiologi dan Patofisiologi
 Neuron (sel syaraf) tidak bisa diregenerasi.
 Aliran darah harus dipertahankan 750 - 1000 ml/menit
 Metabolisme neurologis akan berubah dalam 30 detik
 Metabolisme berhenti dalam 2 menit
 Kematian sel otak terjadi setelah 5 menit.
Faktor Ekstrakranial :Tekanan darah sistemik, Curah jantung, Viskositas darah
Faktor intracranial : Faktor metabolic, Pembuluh darah, Tekanan intrakranial
Aterosklerosis
Proses patofisiologi yang umum pada stroke adalah adanya pembentukan trombosis
yang menyebabkan emboli, dan pembuatannya adalah terjadi stroke.
Infiltrasi abnormal dari lipid terjadi pada lapisan intima arteri ->Plak aterosklerosis
terbentuk-> Menyebabkan peningkatan turbulensi aliran darah->Merusak plak
artherosclerotic, menyebabkan rusaknya lapisan intima atau ulserasi ->Trombosit
dan agregat fibrin akan membentuk permukaan yang kasar->Bagian dari plak
mungkin akan lepas dan mengikuti aliran darah ke arteri distal->Infark serebral
terjadi dititik di mana terjadi penghentian suplai darah.
4. Jenis Stroke
a. Perdarahan Iskemik : Trombotik dan Emboli
b. Hemoragic : intraserebral, subarachnoid
5. Perkembangan Sementara CVA
a. Serangan Iskemik Transien : Episode gangguan neurologis singkat di mana
akan pulih kembali dlm kurang dr 24 jam.Gangguan neurologis yg terjadi
pada TIA akan bersih dan tidak meninggalkan gejala sisa.
b. Defisit Neurologis Iskemik Reversibel : Terganggu neurologis pulih kembali
dalam waktu 24 jam dan tidak meninggalkan gejala sisa dalam beberapa
hari/minggu. Dianggap oleh beberapa orang sebagai stroke lengkap dengan
defisit residu minimal atau tidak ada.
 c. Stroke dalam evolusi (langkah maju) : Sebagian besar karakteristik trombus
intraarterial yang membesar. Jaringan iskemik menjadi jaringan yang
mengalami infark. Manifestasi tidak bisa pulih dan meninggalkan gejala sisa
d. Stroke Selesai : Jika defisit neurologi tidak berubah setelah 2-3 hari.
6. Manifestasi klinis
 Fungsi neuromotorik : akan merusak mobilitas pasien, fungsi pernafasan,
bicara terganggu, refleks muntah,kemampuan perawatan diri menurun. gejala
ini disebabkan oleh kerusakan saraf motorik dalam piramidal jalan (serat saraf
dari otak akan melewati sumsum tulang belakang untuk menuju ke sel2
motor.
Kerusakan otak kanan
1. Lumpuh sisi kiri : hemiplegia
2. Pengabaian sisi kiri
3. Defisit persepsi spasial
4. Cenderung menyangkal atau meminimalkan masalah
5. Performa cepat, rentang perhatian pendek
6. Impulsif, masalah keamanan
7. Penilaian yang terganggu
8. Konsep waktu yang terganggu
Kerusakan otak kiri
1. Lumpuh sebelah kanan : hemiplegia
2. Gangguan bicara/bahasa afasia
3. Gangguan diskriminasi kanan/kiri
4. Lambat kinerja
5. Sadar akan defisit: depresi. Kecemasan
6. Gangguan pemahaman berhubungan dengan bahasa
 Komunikasi
Gangguan berbahasa meliputi ekspresi dan komprehensi menulis dan
bicara.pasien mungkin mengalami aphasia (kehilangan total terhadap
kemampuan berbahasa). Kerusakan pada area wernicke akan merusak
kemampuan berbahasa secara menyeluruh baik lisan maupun
tulisan.kerusakan pada area broca menyebabkan aphasia ekspresif (kesulitan
berbicara dan menulis), Banyak pasien stroke juga mengalami disartria,
kontrol pada kontrol otot bicara.
 Memengaruhi : Pasien dengan stroke mungkin tidak dapat mengontrol
emosinya.
 Fungsi Intelektual : memori dan kemampuan pengambilan keputusan
Mengalami kesulitan untuk menarik kesimpulan
 Perubahan Persepsi Spasial
1. Salah persepsi tentang dirinya sendiri dan penyakitnya.
2. Salah persepsi tentang keberadaan dalam ruangan.
3. agnosia ketidakmampuan mengenali objek dengan penglihatan,
sentuhan maupun pendengaran.
4. Apraksia ketidak mampuan untuk bergerak sesuai perintah
  Fungsi Eliminasi mengalami masalah eliminasi urin dan usus mungkin juga
terkait dengan kemampuan fungsional untuk mengekspresikan kebutuhan
dan ketidakmampuan untuk mengatur pakaian.
7. Studi Diagnostik dilakukan untuk menentukan penyebab dan lokasi stroke dan
memandu keputusan tentang perawatan terapeutik atau bedah.
 Dengan cara pemindaian computed tomography (CT) ini dapat menunjukkan
ukuran dan lokasi lesi. Membedakan antara infark dan perdarahan. CT scan
serial sering digunakan untuk menentukan efektivitas atau pengobatan dan
untuk mengevaluasi perjalanan penyembuhan.
 Tes diagnostik lain yang digunakan dalam diagnosis stroke:
a. Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI)
b. Tomografi Emisi Positron (PET)
c. Angiografi Pengurangan Digital (DSA)
d. Terapi bedah : Endarterektomi Karotis (CEA), Angioplasti transluminal
e. Ekstrakranial Bypass intrakranial (EC-IC)
8. Manajemen Darurat
1. Tingkat kesadaran yang berubah
2. Kelemahan, mati rasa, atau kelumpuhan bagian tubuh
3. Gangguan bicara atau visual
4. Sakit kepala parah
5. Meningkatkan atau menurunkan detak jantung
6. Gangguan pernapasan
7. Murid yang tidak setara
8. Hipertensi
9. Wajah terkulai di sisi yang sakit
10. Kesulitan menelan
11. Kejang
12. Inkontinensia kandung kemih atau usus
13. Mual dan muntah
9. Intervensi
Awal
 Pastikan jalan nafas bebas
 Angkat gigi palsu kalau ada
 Berikan oksigen melalui kanula hidung atau masker non-rebreather
 Pasang akses IV dengan salin normal untuk mempertahankan BP
 Lepaskan pakaian
 Dapatkan CT Scan segera
 Posisi Kepala garis tengah
 Tinggikan kepala tempat tidur 30 derajat jika tidak ada gejala syok atau cedera.
 Institusi tindakan pencegahan kejang.
 Antisipasi terapi trombolitik untuk stroke iskemik
Pemantauan Berkelanjutan
 1. Pantau tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, saturasi oksigen, irama jantung,
GCS, ukuran pupil dan reaktivitas.
2. Pertahankan kehangatan pasien
3. Yakinkan pasien dan keluarga
10. Asesmen Keperawatan
Data Subyektif:
 Informasi Kesehatan Penting
 Riwayat Kesehatan Sebelumnya
 Obat-obatan
 Pola Kesehatan Fungsional
 Persepsi Kesehatan-manajemen kesehatan
 Nutrisi-metabolik
 Eliminasi
 Aktivitas-olahraga
 kognitif-perseptual
Data Objektif
 Umum
 Pernafasan
 Kardiovaskular
 gastrointestinal
 Kencing
 Neurologis
11. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan (serebral)
2. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Gangguan mobilitas fisik
4. Gangguan komunikasi verbal
5. Defisit perawatan diri
6. Perubahan eliminasi urin
7. Gangguan menelan
8. Gangguan harga diri
9. Risiko ketidakefektifan manajemen regimen terapeutik
12. Perencanaan
Pasien akan:
 Pertahankan tingkat kesadaran yang stabil atau meningkat
  Mencapai fungsi fisik maksimal
 Mencapai kemampuan dan keterampilan perawatan diri yang maksimal
 Menjaga kestabilan fungsi tubuh
 Maksimalkan kemampuan komunikasi
 Pertahankan nutrisi yang cukup
 Hindari komplikasi stroke
 Pertahankan koping pribadi dan keluarga yang efektif
Risiko Perfusi Jaringan Serebral yang Tidak Efektif
Tujuan umum dan hasil yang diharapkan:
 Pasien akan mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi, dan fungsi
motorik/sensorik yang biasa/meningkat.
 Pasien akan menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil dan tidak adanya
tanda-tanda peningkatan TIK.
 Pasien tidak akan menunjukkan penurunan lebih lanjut/kekambuhan defisit
Asesmen dan Alasan Keperawatan
1. Kaji patensi jalan napas dan pola pernapasan.
2. Kaji faktor yang berhubungan dengan penurunan perfusi serebral dan potensi
peningkatan tekanan intrakranial (TIK).
3. Kenali manifestasi klinis dari serangan iskemik transien (TIA).
4. Kaji tren tingkat kesadaran (LOC), potensi peningkatan TIK, dan bantu
menentukan lokasi, luas, dan perkembangan kerusakan.
5. Penilaian neurologis meliputi: Perubahan tingkat kesadaran atau daya
tanggap, Respon terhadap stimulasi, Orientasi waktu, tempat, dan orang,
Mata pembukaan, reaksi pupil terhadap cahaya dan akomodasi, ukuran pupil
6. Pantau perubahan tekanan darah, bandingkan pembacaan tekanan darah
pada kedua lengan.
7. Pantau pernapasan, catat pola dan ritme, Cheyne-Stokes respirasi.
8. Memantau pemindaian tomografi komputer CT scan digunakan untuk
menentukan apakah kejadiannya iskemik atau hemoragik karena jenis stroke
akan memandu terapi.
9. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, persamaan, reaktivitas cahaya.
10. Dokumentasikan perubahan penglihatan: laporan penglihatan kabur,
perubahan bidang visual, persepsi kedalaman.
11. Kaji fungsi yang lebih tinggi, termasuk bicara, jika pasien waspada.
12. Kaji adanya kaku kuduk, kedutan, peningkatan kegelisahan, iritabilitas, awitan
penangkapan aktivitas.

Intervensi Keperawatan dan Rasionalnya

1. Skrining pasien untuk risiko stroke.
 2. Posisikan dengan kepala sedikit ditinggikan dan dalam posisi netral.
3. Menjaga tirah baring, menyediakan lingkungan yang tenang dan santai,
membatasi pengunjung dan aktivitas.
4. Mencegah mengejan pada bangku, menahan napas, aktivitas fisik.
5. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
6. Berikan obat sesuai indikasi:
 Trombolitik: Aktivator plasminogen jaringan (tPA), rekombinan tPA (rt-
PA) (Alteplase) Diberikan bersamaan dengan antikoagulan untuk
mengobati stroke iskemik.
 Antikoagulan: warfarin sodium (Coumadin), heparin dengan berat
molekul rendah (Lovenox)
Diberikan untuk mencegah perpanjangan lebih lanjut dari bekuan dan
pembentukan bekuan baru dan meningkatkan aliran darah otak.
 Agen antiplatelet: aspirin (SEBAGAI), dipiridamol (Persantine), tiklopidin
(Tiklid)
Antifibrinolitik: aminokaproik AC id (Amicar)
antihipertensi: ACE-Inhibitor, Diuretik
Periferal vasodilator: siklandelat (Siklospasmol), papaverin (Pavabid),
isoksuprin (Vasodilan).
pelindung saraf agen: penghambat saluran kalsium, penghambat asam
amino rangsang, gangliosida.
Fenitoin (Dilantin), fenobarbital.
7. Pelunak feses.
8. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi: protrombin waktu (PT),
diaktifkan parsial tromboplastin waktu (aPTT), dan kadar Dilantin.
9. Bersiaplah untuk operasi, sewajarnya: endarterektomi, mikrovaskuler bypass,
angioplasti serebral.
10. Mengurangi gejala neurologis stroke berulang.
11. Kaji drainase situs pasca operasi.
12. Evaluasi reaksi papiler.
Kaji warna dan suhu kulit.
13. Posisikan kepala sedikit lebih tinggi dan dalam posisi netral.
14. Berikan lingkungan yang tenang dan tenang.
15. Menyediakan ROM pasif.
16. Berikan oksigen tambahan.
17. Panduan edukasi klien
Temui dokter Anda jika salah satu atau satu hal berikut terjadi;
 Jika Anda tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan di satu sisi
tubuh Anda
 Jika Anda mengalami perubahan mendadak dalam bicara, penglihatan,
atau pendengaran
 Jika Anda tiba-tiba mengalami sensasi abnormal di satu sisi tubuh
Anda.
 Jika Anda tiba-tiba mengalami sakit kepala yang intensitasnya
meningkat
 Jika Anda mengalami perubahan mendadak dalam proses berpikir
atau kepribadian Anda
 Jika Anda mengalami kejang, atau -jika Anda sudah mengalami
kejang- jika Anda melihat perubahan karakteristik kejang Anda.