LAPORAN PENDAHULUAN

ASKEP KLIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG ANGKOSA RSUD.A.W.SJAHRANI SAMARINDA

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Sroke adalah : Sindrom Klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat
berupa defisit neurologis fokal dan global, yang berlangsung 24 jam atau lebih,
atau langsung menimbulkan kematian dan semata mata di sebabkan gangguan
peredaran darah otak non traumatik. ( Kapita selekta 2000)
2. Etiologi
A. Infark otak ( 80 % ) :

Emboli :
a. Emboli kardiogenik :
Fibrilasi atrium atau aritmia lain
Trombus mural ventrikel kiri
Endokarditis ( infeksi atau non infeksi )
b. Emboli paradoksol ( Foramen Ovale Paton )
c. Emboli Arkus Aorta.

Aterotrombotik ( penyakit pembuluh darah sedang besar )

a. Penyakit Ekstrakranial
Arteri karotis interna

 Arteri vertebralis
b. Penyakit Intrakranial
Arteri karotis interna
Arteri serebri media
Arteri basilaris
Lakuner ( oklusi arteri perforans kecil )
2. Pendarahan Intraserebral ( 15 % )

Hipertensif

Malformasi arteri vena

Angiopati amiloid

3. Pendarahan Subaraknoid ( 5 % )
4. Penyebab lain.

Trombosis sinus dara

Diseksi arteri karotis atau vertebralis

Vaskulitis sistem saraf pusat

Penyakit moya moya

Emigren

Kondisi hiperkoogulasi

Penyalahgunanaan obat

Kelainaan Hematologis

Miksoma Atrium

3. Patofisiologi
Sroke

Hipertensi Kronik

Mengalami Perubahan patologik

Timbulnya aneurisma tipe bauchard

Pembuluh darah pecah

Kecil Ukuranya

Besar Ukurannya

Masa darah hanya dapat merasuk dan

Menyela diantara selaput akson.

Terjadi destruksi masa otak,

Peningkatan TIK.

Absorbsi darah akan diikuti oleh fungSi nya, fungsi neurologi.

Herniasi otak pada falk serebRi.

Elemen elemen vasokatif darah keluar

Menurunnya tekanan perfusi

Neuron - Neuron di daerah yang terkena darah

Jumlah darah yang keluar

Volume darah lebih dari 60 cc

Volume antara 30 60 cc

Resiko kelemahan

Kelemahan sebesar 75 %,
vol 5cc dan berakibata fatal

93 % pada

Pendarahan lobar.

4. Tanda Dan Gejala

a. Aktivitas / istirahat

Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas, kelemahan,

Kehilangan sensasi atau paralisis.

Tanda : Merasa mudah leleh, susah untuk istirahat.

Gangguan tonus otot, kelemahan umum, penglihatan dan
tingkat kesadaran.

b. Sirkulasi
Gejala

Adanya penyakit jantung ( MI, reumatik / jantung

vaskuler, GJK, endokarditis bakterial ), polistemia dan
riwayat hipotensi postural.

Tanda

Hipertensi arterial ( dapat di temukan pada CSV )

sehubung dengan adanya embolisme / Malformasi
vaskuler. Nadi frekuensi dapat bervariasi , karena tidak
ketidaksetabilan fungsi jantung, kondisi jantung, obat
obatan, efek stroke pada pusat vasomotor, diritmia,
perubahan EKG.

c. Integritas ego
Gejala

Perasaan tidak berdaya dan putus asa

Tanda

Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih

dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

d. Eliminasi
Gejala

Perubahan pola kemih, seperti inkontinonsia urine, anuria,

distensia abdomen berlebihan.

e. Neurosensori
Gejala

Sinkope, pusing ( sebelum serangan CSV / selera TIA ),

sakit kepala, kelemahan /kesemutan ( biasanya terjadi
selama serangan TIA, sisi lain terlihat seperti : mati /

lumpuh, penglihatan menurun dan hilangnya rangsang

sensorik kontralateral.
Tanda

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman, status mental /

tingkat kesadaran, pada wajah terjadi paralisis atau parase,
kehilangan pada fungsi bahasa ( afaksia ) : reseptif ( afasi
sensorik ), kehilangan kemampuan menggunakan motorik
pada saat ingin menggerakkan, kekuatao nikal ( biasanya
karena pendarahan ) kejang.

f. Makanan / Cairan
Gejala

Nafsu makan hilang, mual dan muntah selama fase akut

( TIK meningkat ), Kehilangan sensasi, pada lidah, pipi,
tenggorok dan disfagia.

Tanda

Kesulitan menelan (gg. Pada refleks palatum dan faringeal

dan obesitas.

g. Nyeri / Kenyamanan
Gejala

Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda beda

Tanda

Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada

otot.

h. Pernapasan
Gejala

Merokok ( faktor resiko )

Tanda

Ketidakmampuan menelan/ batuk / hambatab jalan nafas,

timbulnya pernapasan sulit dan tidak teratur, suara napas
ronkhi ( aspirasi sekresi ).

i.

Keamanan
Tanda

Motorik / sensori ( masalah penglihatan ). Tidak mampu

mengenali objek, warna, kata, wajah yang tadi di kenalnya
dengan baik, gangguan berespon terhadap panas dan
dingin.

j.

Interaksi sosial
Tanda

Masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

k. Penyeluhan / pembelajaran
Gejala

Adanya

riwayat

hipertensi pada keluaraga, stroke,

pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol

5. Komplikasi
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral. Penurunan aliran darah serebral
dan luasnya area cedara.
A. Hipoksia serabral
Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke
otak fungsi otak berlangsung pada ketersedian oksigen yang dikirimkan
kejaringan,. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta
hematokrit pada tingkat dapat di terima akan membantu dalam mempertahankan
oksigenasi jaringan
B. Aliran darah serebral
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat ( cairan intervena ) harus
menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah. Hipertensi

atau hipotensi ekrem perlu di hindari untuk mencegah perubahan pada aliran
darahserebral dan potensi meluasnya area cedera.
C. Embolisme serebral
Embilisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium
atau dapat berasal dari katup darah ke otak, selanjutnya menurunkan aliran
serebral.
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara

pesifik, seperti perdarahan / obstruksi arteri
adanya titik oklusi atau roptur.

b. Scan CT

Memperlihatkan

adanya

edema,

hepetoma,

iskemia, dan adanya infark.

c. Fungsi Lumbal

Fungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan

normal dan biasanya ada trombosis, emboli
serebral dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan
mengandung

darah

menunjukkan

adanya

mengalami

infark,

homoragik subarakhnoid
d. MRI

Menujukkan

daerah

hemoragik, maiformasi arteriovena (MAV )

e. Ultrasonografi

Mengidentifikasi masalah didasarkan pada otak

dan

mungkin

spesifik.

memperlihatkan

daerah

lesi

f. EGG

Mengidentifikasi

masalah

didasarkan

pada

gelombang otak dan mungkin memperlihatkan

daerah lesi yang spesifik.
G. Sinar X Tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng

pineal daerah yang berlawanan dari masa yang
meluas.

7. Penatalaksanaan
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi : Diuretik untuk menurunkan
edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3 5 hari setelah infrak
serebral koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau memberatkan
trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler, medikasi
anti trombisit dapat di resepkan, karena trombosit memainkan peran sangat
penting dalam pembentukkan trombus dan embolisasi ( Suddart & Bruner , 2002)

B. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan kepaerawatan yang komprehensif pada klien dengan stroke non
hemoragik, dilaksanakan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang
terdiri dari : Pengkajian , diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien yang dilaksanakan
secara bio psiko sosial spritual dalam upaya promotif, preventif, kuratitif,
dan rehabilitatif.

1. Pengkajian
Dalam pengumpulan data, penulis memperoleh data secara langsung dari klien
melelui observasi dan wawancara. Untuk memperoleh data yang lebih akurat lagi
perlu di dukung pula dengan adanya Informasi yang di dapat dari cacatan dokter
dan perawat. Adapun pengkajian klien dengan Stroke Non Hemoragik menurut
Marylinn E. Dongoes adalah sebagai berikut :
Lembar alir neurologik di pertahankan untuk menunjukkan parameter pengkajian
keperawatan di bawah ini :
a) Perubahan pada tingkat kesadaran atau konstipasi responsitivitas yang di
buktikan oleh gerakan menolak terhadap perubahan posisi, dan respon
terhadap stimulasi, boriorentasi terhadap tempat, waktu dan orang.
b) Adanya atau tidak adanya gerakan volunter atau involunter ekstramitas,
tonus otot : postur tubuh dan posisi kepala.
c) Kelakuan atau flaksiditas leher
d) Pembukaan mata, ukuran pupil komparatif dan reaksi pupil terhadap
cahaya dan posisi okular.
e) Warna wajah dan ektramitas : Suhu dan kelembaban kulit.
f) Kualitas dan frekuensi nadi dan pernapasan : gas darah arteri sesuai
indikasi suhu tubuh, dan tekanan arteri.
g) Kemempuan untuk bicara
h) Volume cairan yang di minum atau diberikan volume urine yang di
keluarkan setiap 24 jam.

10

Bila terjadi lesi pada homisfer dominan. Pasien juga mungkin mengalami
afasialesi

homisfer

non

dominan

dapat

mengakibatkan

apraksia

(ketidakmampuan untuk melakukan gerakan yang di pelajari sebalumnya.

Setelah fese akut, perawat mengkaji fungsi fungsi berikut : status mental
memori lapang pandang, perhatian, persepsi orentasi, afek, bicara ( bahasa,
sensasi, / persepsi dan fungsi kandung kemih )
Pengkajian perawatan berlanjut untuk memfokuskan pada kerusakan fungsi
pada aktivitas sehari hari pasien karena kualitas hidup setelah sroke saat
berkaitan dengan status fungsi pasien. (Suddart & Bruner, 2002 )

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnoasa keperawatan adalah : pernyatan yang jelas, singkat dan pasti
tentang masalah kesehatan klien serta menyebnya yang dapat di pecahkan atau
diubah melalui tindakan keperawatan ( Carpenito,2000).
Menurut Suddart & Bruner 2000, Pengkajian, dianosa keperawatan utama untuk
pasien stroke,meliputi hal berikut :
a. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan homiparises, kehilangan
keseimbangan dan koordinator, spastisitas, dan cedera otak.
b. Nyeri ( bahu nyeri ) yang berhubungan dengan hemiplogia dan disuse.
c. Kurang perawatan diri ( Higiene, toileting,berpindah makan ) yang
berhubungan dengan gejala sisa stroke.
d. Inkontinensia yang berhubungan dengan kandung kemih flaksit,
ketidakstabilan detrusor, kesulitan dalam berkomunikasi.

11

e. Perubahan proses berfikir yang berhubungan dengan kerusakan otak,

konfusi, ketidakmampuan untuk mengikuti instruksi.
f. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kerusakan otak.
g. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan
hemiparesis/ hemiplegia, penurunan mobilitas.
h. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan penyakit berat dan
beban pemberian perawatan.

3 .Rencana tindakan / prinsip tindakan

a. Diagnosa keperawatan

Intervensi keperawatan :

Perfusi jaringan atau perubahan serebral.

- Tentukan faktor faktor yang berhubungan
dengan keadaan / penyebab khusus selama
koma / penurunan perfusi serebral dan
potensial terjadiya peningkatan TIK.
- Pantau dan catat status neurologis sesering
mungkin

dan

bandingkan

keadaan

normalnya / standart.
- Pantau tanda tanda vital, seperti adanya
hipertensi / hipotensi, frekuensi irama
jantung, evaluasi pupil.
- Catat perubahan dalam penglihatan, seperti
adanya

kebutaan,

ganggauan

pandang / kedalam persepsi.

12

lapang

- Kaji fungsi fungsi yang lebih tinggi,

seperti fungsi bicara.
b. Diagnosa keperawatan

Intervensi keperawatan :

Mobilitas fisik, kerusakan

- Ubah posisi minimal 2 jam ( terlungkup,
miring )

- Mulailah melakukan ROM aktif & pasif

- Evaluasi penggunaan dari keburuhan alat

bantu

untuk

pengaturan

posisi

ataun

pembalut selama periode paralisi spastik.

:

- Gunakan papan kaki secara bergantian jika

memungkinkan.

c. Diagnosa Keperawatan :
Intervensi keperawatan :

Komunikasi, kerusakan verbal

- Kaji tipe derajat disfungsi

- Bedakan antara afasia dengan disatria.

- Perhatikan kesalahan dalam komunikasi

dan berikan umpan balik.

- Mintalah pasien untuk mengikuti perintah

seperti membuka mata, atau tunjuk ke
pintu, ulangi dengan kata sederhana.

- Mintalah pasien untuk mengucapkan suara

sederhana seperti : sh atau puss.

d. Diagnosa keperawatan

Perubahan persepsi sensori.

13

Intervensi keperawatan :

- evaluasi adanya gangguan penglihatan,

catat adanya penurunan lapang pandana.

- Bicara dengan tenang, perlahan dengan

menggunakan

kalimat

yang

pendek,

pertahankan kontak mata.

:

- Ciptakan lingkungan yang sederhana,

pindahkan perabot yang membahayakan .

Kaji

kesadaran

sensorik

seperti

membedakan panas / dingin, posisi bafgian

tubuh/ otot, rasa persendian.
e. Dignosa keperawatan

resiko

tinggi

terhadap

kerusakan

neuromuskuler.
Intervensi keperawatan :

- Letakkan pasien pada posisi duduk / tegak

selama dan setelah makan.

- Tingkatkan upaya untuk dapat melakukan

proses menelan efektif seperti ; bantu
pasien dengan mengontrol kepalanya.

4. Evaluasi
Evaluasi adalah hasil yang di dapatkan dengan menyebutkan item item atau
prilaku yang dapat diamati dan di pantau untuk menentukan apakah hasilnya
sudah tercapai atau belum dalam jangka waktu yang telah di temukan
(Dongoes,2000).

14

Hasil yang di harapkan :

1. Mencapai peningkatan mobilisasi
a) Kerusakan kulit terhindar, tidak ada kontraktur dan footdrog.
b) Berpatisipasi dalam program latihan
c) Mencapai keseimbangan saat duduk
d) Penggunaan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi hilangnya fungsi
pada sisi yang hemiplegia
2. Tidak mengeluh adanya nyeri bahu
a) Adanya mobilisasi bahu : latihan bahu
b) Lengan dan tangan dinaikkan sesuai interval
3. Dapat merawat diri dalam bentuk perawatan kebersihan dan menggunakan
adaptasi terhadap alat alat.
4. Pembuangan kandung kemih dapat diatur
5. Berpatisipasi dalamprogram meningkatkan kognitif.
6. Adanya peningkatan komunikasi
7. Anggota keluarga

memperlihatkan tingkah laku yang positif dan

menggunakan mekanisme koping

a) Mendukung program latihan
b) Aturut aktif ambil bagian dalam proses rehabilitasi
8. Tidak terjadi komplikasi
a) Tekanan darah dan kecepatan jantung dalam batas normal untuk pasien.
b) Gas darah dalam arteri dalam batas normal.

15

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer arif ( 2000 ) : Kapita Selekta Kedokteran, jilid 2, Media Aesculapius,

jakarta.
Dongoes E. Marilyn (2000) : Asuhan Keperawatan, edisi 3, EGC : Jakarta
Suddarth & Bruner (2002 ) : edisi 8 vol 3, EGC : Jakarta
Carpenito (2002 ) : Buku Saku Diagnosa Keperawatan, edisi 8,EGC : Jakarta

16

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN PASIEN
SROKE NON HEMORAGIK

A.Pengkajian
Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 9 januari 2006 pukul 09.30 wita dan
di dapatkan data- data sebagai berikut :
1. Biodata
Klien bernama Tn. B, umur 60 thn, laki laki, kawin, agama islam, suku
jawa, pendidikan tidak sekolah, pekerjaan Buruh Bangunan, Alamat Jl. Loa
bakung RT 12, Samarinda, Klien masuk Rumah sakit tanggal 2 januari 2006 jam
18. 25, No Register 06.00.01.26, dengan dianosa medis Stroke Non Hemoragik.
2. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama
Saat masuk rumah sakit ( tanggal 2 januari 2006 ), klien mengatakan
tangan dan kaki mengalami kelemahan sebelah kanan. Dan saat mengkaji
(tanggal 9 januari 2006, jam 9.30 ) klien mengeluh tangan dan kakinya
merasa lemah.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat duduk duduk di teras rumah, klien tiba tiba jatuh pingsan dan
mengalami kelemahan di sebelah kanan pada tangan dan kaki, lalu klien di
bawa oleh istrinya ke IGD Rumah Sakit Umum Abdul Wahab Sjahrani
Samarinda, dan di rawat di ruang Asoka. Sampai sekarang klien masih

17

merasa tangan & kaki kanannya masih merasa lemah, serta sakit kepala
dan susah BAB kurang lebih 4 hari.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah di rawat ke rumah sakit dengan penyakit
yang serius, klien hanya menderita hipertensi dan sering merasa nyeri
kepala.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga, tidak ada yang mempunyai riwayat hipertensi, nyeri
kepala.
Genogram Keluarga :

Keterangan :

3. Data psiko, sosial, ekonomi :

18

Laki - laki

Klien ( penderita )

Perempuan

Klien

merasa

pasrah

akan

penyakitnya,

dan

berharap

akan

kesembuhanya, klien tinggal dengan anak dan istrinya, dan mengatakan

hubungan dengan keluarga dan orang lain

harmonis,. Klien bekerja

sebagai buruh bangunan, dan biaya pengobatan dengan SKM ( Surat

Keterangan Miskin ).
4. Data Spritual
Klien beragama islam dan taat menjalankan ibadah serta percaya akan
kekuasaan Tuhan, Klien mengatakan pasrah akan penyakitnya dan yakin
akan kesembuhanya dan tidak lupa berdoa.
5. Pola Kebiasaan sehari - hari
a. Nutrisi ( Makan Minum )
Klien

Mengatakan Bahea di rumah ia mempunyai pola makan tiga

kali sehari dengan menu nasi, lauk, sayur,. Klien juga mengatakan
minum sehari 7 8

gelas/ hari. Sedangkan di Rumah Sakit klien

makan tiga kali / hari dengan bubur TKTP, tidak ada masalah dengan
pemenuhan nutrisi. Intake cairan ke dalam tubuh, minum tidak
menentu antara 6 7 gelas / hari. Jenis air putih, teh, kadang kadang
susu . Tidak mengalami masalah dalam pemenuhan cairan melalui
oral.
b. Eliminasi
Klien mengatakan bahwa jika di rumah klien BAB kurang lebih satu
hingga dua kali dalam sehari, sedangkan BAK tiga hingga empat kali

19

dalam sehari. Selama di rumah sakit, klien belum BAB selama 4 hari
dan klien BAK 4 kali sehari.
c. Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan bahwa jika di rumah, klien mulai tidur dari jam
20.00 hingga pukul 05.00, sedagkan tidur siang klien mulai tidur dari
jam 13.00 sampai jam 14.00. Di rumah sakit klien mengatakan susah
tidur, tidur malam mulai dari jam 23.00 hingga 03.00, sedangkan pada
siang hari klien tidur tidak menentu karena

suasana rumah sakit

tidak tenang dan belum terbiasa. Klien mengatakan dalam sehari tidur
kurang lebih 3 sampai dengan 4 jam.
d. Aktivitas dan gerak
Klien mengatakan selama di rumah dia pergi kerja sebagai buruh
bangunan, setiap hari berjalan kaki dan naik taksi. Namun di Rumah
Saakit, klien hanya berbaring

di tempat tidur, klien tidak dapat

melakukan aktivitas sehari hari seperti makan dan duduk, klien

biasanya di bantu oleh istri dan anaknya.
e. Personal Hgiene
Di

rumah klien mandi dan gosok gigi

dua kali sehari dengan

memekai sabun mandi dan pasta gigi, klien mengganti pakaian

setelah mandi. Selama di rumah sakit kliennnnnnn hanya di seka dua
kali sehari

20

6.Pemeriksaan Fisik ( Inspeksi, palpasi, perkusi, Aukultasi ) :

Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos mentis dengan GCS E4,
M5, V6. Tinggi badan klien 165 Cm, dengan berat badan 56 kg. Tekanan darah
klien 190/ 100 mmHg,

Denyut nadi 63 kali

permrnit, pernapasan 25 kali

permenit dan suhu tubuh 37.

Rambut klien bersih, tidak berketombe, tidak ada olopepsia, warna hitam, dan
tidak berbau. Pada pemeriksaan ekspresi wajah, klien meringis

karena klien

merasa nyeri di bagian kepala, struktur wajah klien simetris., pemeriksaannya di

dapatkan :
N VII : Facialis : Klien dapat mengangkat alis dan mengkerutkan dahi, dan dapat
memejamkan mata.
Pada pemeriksaan mata, konjungtiva berwarna merah muda, skera tidak
ikterik, palpebra tidak ada odema. Pada periksaannya di dapatkan :
N II

Optikus

Ketajaman Penglihatan dapat melihat dendan jelas

sekitarnya.
N III, IV, V : Okulamotorius, Trochlearis, Abdusent
Pupil bereaksi terhadap cahaya ( mengecil ), tidak ada diplopia ( melihat
ganda ), bola mata dapat di gerakkan..
Pada pemeriksaan mulut dan faring : Bibir tidak anemis dan tidak
stomatitis, gusi batas jelas warnanya kemerahan. Pada gig caries ( - ). Lidah
bersih, tonsil tidak ada peradangan.

21

Pada pemeriksaan hidung : tulang hidung normal, posisi septum nasi tepat
di tengah, lubanh hidung tidak terdapat sumbatan, cuping hidung tidak ada, tidak
ada infeksi poup dan pendarahan dan dapat membedakan bau bauan.
Pada pemeriksaan leher : Suara vokal, jelas, dan tidak parau, kelenjar
limfe tidak ada pembengkakkan, tidak ada tekanan vena jugularis dan denyut nadi
karotis reraba dan stabil, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Pada pemeriksaan dada : Bentuk dada simetris, pada palpasi tidak ada
massa, pada perkusi sonor, aukultasi suara

nafas vesikuler 25 kali permenit,

irama teratur.
Pada pemeriksaan abdomen : Inspeksi bentuk datar dan simetris, aukustasi
bising usus 3 kali permenit, palpasi nyeri tekan pada kuadran kiri bawah dan
tidak ada pembesaran hepar, perkusi suara timpani.
Genetalia klien tidak mengeluh sakit pada deerah genatalianya
Pada pemeriksaan tungkai : tungkai kanan terasa kram, tidak tampak
odem, kekuatan otot

reflek patela , respon lemah atau lamban

skalanya nya respon refleknya adalah 1.

Pada pemeriksaan punggung : Tidak ditemukan lesi maupun lika
dekubitus dan saat di raba punggung terasa hangat.
Pada periksaan lengan : Bentuk simetris, tangan kanan terasa kram, tidak
bisa di gerakkan, tgn kiri terpasang infuus, 20 tts / menit,. Kekuatan otot

Pada refleks bisep, trisep, bracasradialis : respon lamban atau lemah, skala respon
refleks nya adalah 1.

22

Pada pemeriksaan kulit : warna sawo matang, hangat, tugor kulit < 2
detik, elastis, tekstur kulit kasar dan kering.
Pada pemeriksaan

Neurologis, klien dalam keadaan compos mentis

dengan GCS E4 V5 M6 . Pada pemeriksaan syaraf otak ( N1 N XIII ) di

dapatkan :
N I : Olfaktorius : tidak ada gangguan menghidu, klien dapat membedakan baubauan / aroma.
N II : Optikus : Ketajaman penglihatan dapat melihat dengan jelas dan sekitarnya.
N III, IV,VI : Okulamotorius, Troklearis,

Abdusens : Pupil bereaksi terhadap

cahaya, tidak ada diplopia, bola mata dapat di gerakkan.

N V : Trigeminus : Klien dapat mengunyak, mengerutkan dahi dapat memejamkan
mata.
N VIII : Akustikus : Klien dapat mendengar dengan jelas, tidak ada tinitus
( berbunyi denging di telinga )
N IX dan X : Glossofaringeus dan Vagus : klien tidak ada gangguan pengucapkan
kata kata , tidak cadel / pelo. Tidak ada gangguan menelan.
N XI : Assesorius : Dapat melawan tahanan pada rahang dan dapat mengangkat
bahu dan dagunya.
N

XII : Hiporlosus : Dapat menggerakkan lidah, lidah tidak mencong saat di

julurkan.
7.

Pemeriksaan penunjang :
a. Laboratorium :

Hemoglobin : 8,9

23

Leukosit : 7000

Trombosit : 296.000

Albumin ; 4,1

Closterol : 144

Glukosa Sewaktu : 6.8.

8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan klien yang sedang di jalani klien antara lain IVFD RL
dengan drip Neuransanbe perhari 20 tetes permenit, Manitol 3 kali 100 cc. Injeksi
: Cepotaxime 3 x 1 gram, dan Antrain 3x 1 ampul, Ulsikur 3 x 1 ampul, Akalnex
5 x 1 gram.

B. DATA FOKUS
A. Data Subjektif :
1. Klien mengatakan merasa kram pada tangan dan kakinya sebelah kanan
2. Klien mengatakan nyeri pada daerah kepala
3. Klien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB
4. Klien mengatakan sulit tidur kalau malam
5. Klien selalu bertanya tanya bagaimana keadaan tentang kondisi saya

B. Data objektif :
1. Aktivitas di bantu oleh istrinya
2. Klien terbaring di tempat tidur
3. Klien meringis menahan sakit

24

4. Klien selalu memegang kepalanya pada saat nyeri

5. Skala nyeri 6 ( sedang )
6. TD : 190 / 100, nadi : 63 x / menit, RR, 25 x / menit, temp, 37
7. Bising Usus 2x / menit
8. Nyeri tekan pada bagian kiri bawah
9. Terdapat lingkaran hitam di bawah mata
10. Klien menguap saat wawancara
11. Wajah penuh dengan ketegangan
12. Klien selalu bertanya tentang penyakitnya
13. terpasang infus pada tangan kiri.

C. Analisa Data
1. Pengelompokkan Data I
a. Data subjektif
- Klien mengatakan kram pada tangan dan kaki sebelah kanan.
b. Data Objektif
-

Aktivitas klien di bantu oleh istrinya.

Klien hanya terbaring di tempat tidur

Kekuatan otot 3

Skala Refleks otot 1

c. Masalah : Kerusakan mobilitas fisik

d. Penyebab : Penurunan kekuatan otot.

25

2.Pengelompokkan Data II
a. Data subjektif
-

Klien mengatakan nyeri pada daerah kepala.

b. Data Objektif
-

Klien selalu memegang kepalanya pada saat nyeri.

Skala nyeri 6 ( sedang )

Pada pemeriksaan vital di dapatkan Tekanan Darah 190 / 100

mmHg, Denyut Nadi 63 kali permenit, pernapasan 25 kali /
menit dan suhu badan

37 C.

c. Masalah

Nyeri kepala

d. Penyebab

Penurunan aliran darah ke area otak

3. Pengelompokkan Data III.

a. Data Subjektif
b. Data Objektif
c. Masalah

Terpasang infus pada tangan kiri

Resiko tinggi terjadi infeksi

d. Penyebab :

Tindakan Invasif.

4. Pengelompokan Data IV
a. Data Subjektif
-

- Klien mengatakan sulit tidur kalau malam.

b. Data Objektif
-

Terdapat lingkaran hitam di bawah mata

Aklien menguap saat wawancara.

26

c.Masalah

Gangguan pola tidur

d. Penyebab :

Sukar untuk relaksasi

5. Pengelompokkan Data V
a. Data Subjektif
- Klien selalu bertanya tanya bagaimana proses penyakitnya.
b. Diagnosa Objektif
-

Wajah penuh dengan ketegangan.

c. Masalah

: Ansietas

d. Penyebab

: Kurang informasi tentang proses penyakit.

D . Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan analisa data, maka dapat merumuskan diagnosa keperawatan
berdasarkan prioritas pada Tn. B adalah :
1. Kerusakan mobilitas fisik berdasarkan dengan penurunan kekuatan
otot.
2. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan aliran darah ke area otak
3. Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan tindakan invasif
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sukar untuk relaksasi
5. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses
penyakitnya.

27

E. Perencanaan
1.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan penurunan kekuatan otot

Tujuan

Kemampuan melakukan mobilitas dalam waktu 3 x 24 jam

Hasil yang di harapkan :
a. Skala kekuatan otot meningkat, menjadi 5
b. Meningkatnya toleransi.
Rencana tindakan :
a. Mulailah melakukan ROM aktif dan pasif
b. Anjurkan klien lebih banyak melakukan aktivitas secara perlahan untuk
periode waktu yang pendek.
c. Berikan Reinforcemen positif untuk peningkatan aktivitas
d. Libatkan keluarga untuk mrmberi dukungan dalam aktivitas.
2.

Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan aliran darah ke area otak.

Tujuan

Nyeri dapat berkurang setelah di lakukan dalam waktu 3 x 24 jam

Hasil yang di harapkan :
a. Klien mengatakan nyerinya berkurang
b. Skala nyeri 0 3
c. Wajah Lebih rileks.
Rencana Tindakan :
a. Kaji tingkat nyeri, itesitas nyeri dan skala nyeri
b. Obserbvasi keadaan umum klien dengan tanda tanda vital

28

c. Diskusikan dengan klien penyebab nyeri

d. Beri penkes manajemen nyeri
e. Kolaborasi dengan medis untuk terapi analgetik sesuai indikasi.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasif.
Tujuan :
Infeksi tidak terjadi dalam waktu 2 x 24 jam
Hasil yang di harapkan :
a. Tidak terjadi tanda tanda infeksi seperti : Plebitis, edema, eritma.
Rencana Tindakan :
a. Observasi tanda tanda vital
b. Kaji keluhan seperti peningkatan nyeri, rasa terbakar atau adanya adema,
eritma .
c. Sarankan klien untuk tidak menyetuh sisi insersi
d. Cuci tangan sebelum dan setelah tindakan.
e. Gunakan Tekhnik aseptik.
4. Perubahan eliminasi feses defekasi berhubungan dengan konstioasi
Tujuan :
Eliminasi feses kembali menjadi normal dalam waktu 8 jam
Hasil yang di harapkan :
a. Ekspresi tenang
b. Kebutuhan BAB terpenuhi
Rencana Tindakan :
a. Pantau adanya distensi abdomen

29

b. Aukultasi peristaltik usus

c. Anjurkan untuk melekukan gerak sesuai dengan kemempuan
d. Anjurkan diet tinggi serat
e. Anjurkan banyak minum air
f. Beri obat laksatif sesuai indikasi
5. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sukar untuk relaksasi
Tujuan :
Pemenuhan kebutuhan tidur dalam 1x 24 jam
Hasil yang di harapkan :
a. Klien dapat tidur secara normal 7 8 jam sehari.
b. Kesulitan tidur teratasi
c. Klien dapat tidur dengan tenang
d. Tidak ada lingkaran hitam di bawah mata.
Rencana tindakan :
a. Diskusikan kemungkinan penyebab gangguan tidur
b. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
c. Batasi pengunjung berlebihan
d. Kurangi kebisingan
e. Mengurangi cahaya terang lampu
6. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang proses
penyakitnya.

30

Tujuan :
a. Setelah mendapat perawatan assietas dapat teratasi dalam waktu 1 x 60
menit
Hasil yang di harapkan :
a. Klien mengatakan paham dan tahu
b. Klien lebih rileks dan santai
Rencana tindakan :
a. Beri support dan dukungan empati]
b. Dengarkan dengan seksama keluhan klien
c. Jelaskan tentang proses keperawatan sesuai wewenang
d. Libatkan keluarga dalam diskusi dan dalam mengambil tindakan.
F. Implementasi
1. Diagnosa keperawatan I :
a. Tanggal 9 januari 2006, jam 11.30
Tindakan :
1. Melakukan ROM aktif dan Pasif
2. Menganjurkan klien lebih banyak melakukan aktifitas secara perlahan
untuk periode eaktu yang pendek.
3. Memberikan reinforcemen positif untuk peningkatan aktivitas.
4. Melibatkan keluarga untuk memberi dukungan dalam beraktifitas
5. Menjelaskan yang tidak toleran seperti : self care, latihan dan aktivitas.
Evaluasi :
1. Klien dapat melakukannya

31

2. Klien mengikuti anjuran perawat

3. Klien ada peningkatan pada aktivitasnya
4. Keluarga klien membantu dalam melakukan aktifitas klien dengan
mengatakan bersedia.
2. Diagnosa Keperawatan II
Tanggal 09 januari 2006 , jam 12. 05
Tindakan :
1. Mengkaji tingkat nyeri, Intensitas nyeri dan skala nyeri
2. Mengobservasi keadaan umum klien dengan tanda tanda vital
3. Mendiskusikan dengan klien penyebab nyeri
4. Memberikan manajemen nyeri
5. Memberikan injeksi Antrain 1 ampul IV
Evaluasi :
1. Skala nyeri 5 ( di tunjuk klien )
2. Tanda vital 12.00 wita 170 / 100
3. Penyebab nyeri kemungkinan adanya penurunan aliran darah ke otak
4. Tidak ada reaksi alergi
3. Diagnosa Keperawatan III
Tanggal 09 januari 2006, jam 13.00 wita
Tindakan :
1. Mengobservasi tanda tanda infeksi
2. Mengkaji keluhan seperti peningkatan nyeri rasa terbakar , edema,.
Eritmia

32

3. Menyarankan klien untuk menyentuh daerah insersi

4. Mencuci tangan sebelum dan setelah tindakan
5. Menggunakan tekhnik aseptik
Evaluasi :
1. Tidak terdapat infeksi seperti : calor, dolor dan ribor
2. Tidak ada keluhan
3. Klien mengikuti saran yang diberikan
4. Mencuci tangan dengan sabun
5. Menggunakan tekhnik Aseptik.
6. Memberikan Antibiotik : Cefotaxime 3 x 1 gram.
4. Diagnosa Keperawatan IV
Tanggal 09 januari 2006, jam 13. 40
Tindakan :
1. Mementau adanya distensi abdomen
2. Mengakultasi peristaltik klien
3. Menganjurkan untuk melakukan gerak sesuai dengan indikasi
4. Lakukan huknah jika perlu.
Evaluasi :
1. Klien meringis saat di lakukan palpasi pada abdomen kiri bawah
2. Peristaltik usus 4 5 kali / menit
3. Klien hanya bisa mengangkat tangan dan kakinya diatas bed.
4. Klien mau melakukannya
5. Klien minum air putih 5 6 gelas

33

6. Klien di beri minum dulcolak

7. Kliendapat BAB, setelah di beri dulcolak,
5. Diagnosa Keperawatan V
Tanggal 10 januari 2006, jam 11. 30
Tindakan :
1. Mendiskusikan kemungkinan penyebab gangguan tidur
2. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
3. Membatasi pengunjung berlebihan
4. Mengurangi kebisingan
5. Mengurangi cahaya terang lampu.
Evaluasi :
1. Klien mengatakan penyebabnya karena lingkungan yang rame dan lampu
yang terang.
2. Klien mengatakan suasana tenang dan nyaman.
3. Klien mengatakan keributan berkurang
4. Suasana ruangan lebih tenang dan nyaman serta cahaya lampu berkurang.
6. Diagnosa keperawatan VI
Tanggal 10 januari 2006, jam 11.40
Tindakan :
1. Memberikan support dan dukungan pada klien empati penuh
2. Mendengarkan seksama keluhan klien
3. Menjelaskan pada klien tentang proses keperawatan sesuai wewenang

34

4. Melibatkan keluarga dalam diskusi dan untuk mengambil keputusan /

tindakan.
Evaluasi :
1. Mempertahankan kontak mata dengan baik
2. Klien mengatakan dengan penuh harapan kita dapat membantunya
3. Klien mendengarkan penjelasan yang kita berikan
4. Berdiskusi dengan ibu ( istri klien ) dengan prosesnya.

G. Catatan Perkembangan Perawat

1. Senin, tgl 9 januari 2006, pukul 12.40
Diagnosa Keperawatan VI
S

Klien mengatakan sudah paham dan tau tentang proses penyakitnya

Wajah rileks dan nyaman

Ansietas sudah teratasi

Intervensi di hentikan.

2. Senin, tgl 9 januari 2006, pukul 20.00

Diagnosa Keperawatan IV
S

Klien mengatakan nyeri pada abdomen kiri bawah sudah tidak di

rasakan lagi.

Peristaltik normal 7 10 x / menit

Gangguan penurunan eliminasi teratasi

Intervensi keperawatan di hentikan

35

3. Selasa, tgl 10 januari 2006, jam 12.05.

Diagnosa Keperawatan II
S

Klien mengatakan nyeri di daerah kepala berkurang

Klien tidak memegang kepalanya lagi saat nyeri, skala nyeri 0 3

Masalah teratasi

Intervensi keperawatan di hentikan

4. Selasa tgl 10 januari 2006, jam 12.30

Diagnosa keperawatan V
S

Klien mengatakan dapat tidur dengan tenang, lama tidur kurang lebih 7
jam.

Tidak lemas, tidak ada lingkaran hitam di bawah mata

Masalah gangguan kebutuhan tidur sudah teratasi

Intervensi keperawatan di hentikan.

5. Rabu, tgl 11 januari 2006, jam 13.00

Diagnosa Keperawatan III
S

Tidak ada tanda tanda infeksi

Masalah Resti Infeksi teratasi

Intervensi di hentikan.

6. Kamis, tgl 12 januari 2006, jam 11.30

Diagnosa Keperwatan I
S

O :

Klien mengatakan tangan dan kakinya masih kram dan lemah

Klien belumdapat menggerakkan dan mengangkat sebelah kanan

36

A :

Masalah Gangguan mobilitas belum teratasi

Lanjutkan intervensi 1.1 sampai 1.4

37