ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

D
DIRUANG RAWAT INAP Lt.7 DENGAN DIAGNOSA STROKE
DI RUMAH SAKIT SITI FATIMAH

DI SUSUN OLEH :

NAMA : RENNI HARYANA

NIM : 01.18.0101

TINGKAT : III.B

DOSEN PEMBIMBING : TRI FEBRIANTI, S.Kep,.Ns.M.Bmd

YAYASAN WAHANA BAKTI KARYA HUSADA ( YWBKH )

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM II / SRIWIJAYA

TAHUN AKADEMIK 2020-2021

 LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui,
Karu/CI Mahasiswa

(Ns. Abdi Zaky.S,kep) (Renni Haryana)

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(Ns. Tri Febrianti,S.kep.,Ns.,M.Bmd)

 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Penyakit
A. Definisi
Menurut WHO stroke adalah tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanda dan adanya penyebab lain yang
jelas selain vaskuler. (Susilo, 2010)
Stroke atau cidera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak adalah kulminasi penyakit
zaqserebravaskuler selama beberapa tahun. (Smelthzer. C. 2012)

Stroke diklasifikasian menjadi dua yaitu :

1. Stroke non hemorogik, suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi
suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat
anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur
dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non hemorogik dibagi lagi menjadi
dua yaitu stroke embolik dan stroke trombolik (Wanhari, 2010)
2. Stroke hemorogik, suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan
adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarachnoid. Tanda yang
terjadi adalah penurunan kesadaran, pernafasan cepat, nadi cepat, gejala fokal
berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk (Wanhari, 2010)

B. Anatomi fisiologi

1. Otak besar (serebrum), merupakan bagian terbesar dan terdepan dari otak manusia.
Otak besar mempunyai fungsi dalam mengatur semua aktivitas mental, yang
berkaitan dengan kepandaian (intelegasi), ingatan (memori), kesadaran dan
pertimbangan
 2. Otak kecil (serebelum), mempunyai fungsi utama dalam koordinasi terhadap otot
dan tonus otot, keseimbangan dan posisi tubuh. Otak kecil juga berfungsi
mengkoordinasikan gerakan halus dan cepat.
3. Otak tengah (mesensefalon), terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Otak
tengah berfungsi penting pada refleks mata, tonus otot serta fungsi posisi atau
kedudukan tubuh.
4. Otak depan (diensefalon), terdiri atas dua bgaian, yaitu thalamus yang berfungsi
menerima semua rangsangan dan reseptor kecuali bau, dan hipotalamus yang
berfungsi dalam pengaturan suhu, pengaturan nutrient, penjagaan agar tetap
bangun, dan penumbuhan sikap agresif.
5. Jembatan varol (pons varoli), merupakan serabut saraf yang menghubungkan otak
kecil ke bagian kiri dan kanan. Selain itu, menghubungkan otak besar dan sumsum
tulang besar.

C. Etiologi
Menurut Smelthzer.c.suzan. 2009
1. Thrombosis (bekuan darah didalam pembuluh darah otak)
2. Embolisme cerebral (bekuan darah atau material lain)
3. Iskemia ( penurunan aliran darah ke otak)
4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke
dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian suplai
darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan,
berfikir, memori, bicara atau sensasi)

D. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting
terhadap otak. Oklusi pada pembuluh dara serebral oleh embolus menyebabkan edema
dan nekrosis diikuti thrombosis dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan
intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebrovaskuler.

E. Manifestasi klinik
Stroke menyebabkan berbagai deficit neurologic, bergantung pada lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan jumlah
aliran darah kolateral (sekunder dan akserori). Fungsi otak yang rusak tidak dapat
membaik sepenuhnya.
Manifestasi klinis stroke menurut Smelthzer & Bare (2012), antara lain:
1. Defisit lapang pandang
a. Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia
 2. Defisit motoric
a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama)
b. Hemiplegi (paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama)
c. Ataksia (berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki)
d. Disartia (kesulitan berbicara)
e. Disfagia (kesulitann dalam menelan)
3. Defisit sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
4. Defisit verbal
a. Afasia ekspresif (tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (tidak mampu memahami kata yang di bicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia ekspresif dan reseptif)
5. Defisit kognitif
a. Kehilangan memori jangka panjang dan pendek
b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d. Perubahan penilaian
6. Defisit emosional
a. Kehilangan control diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi oada situasu tang menimbulkan stress
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takur, bermusuhan dan marah
g. Perasaan isolasi

F. Komplikasi
Menurut Suddarth, 2011 yaitu :
1. Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak
2. Penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cidera aliran darah serebral
bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan interigas pembuluh darah
serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuj mencegah
perubahan aliran darah serebral dan potensinya luasnya area cidera.
3. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral.

G. Pemeriksaan diagnostic
Menurut Batticaca, 2008 sebagaii berikut :
1. Angiografi serebral, membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik
misalnya perdarah anteriovena atau adanya ruptuk dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler.
2. Ct-scan, memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya yang pasti.
 3. Lumbal Fungsi, tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan
lumbal menunjukkan asanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intracranial.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance) menentukan posisi dan besar/luas terjadi
perdarahn otak. Hasil pemeriksaan adanya didapatkan area yang mengalami lesi
atau infark akibat dari hemoragik.
5. USG Doppler, mengidentifikasi adanya penyakit antriovena (masalah system arteri
karotis)
6. EEG, melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga
menurun nya impuls listrik dalam jaringan otak
7. Sinar Tengkorak, menggambarkan perubahan kelenjar lempeng plenal daerah yang
berlawanan dan masa yang meluas. Kalsifikasi katorits interna terdapat pada
thrombosis serebral, kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan
subaraknoid

H. Penatalaksanaan medis dan keperawatan

Menurut Tarwo, 2007 sebagai berikut :
a. Penatalaksaan umum
1. Pada fase akut
a. Pertahankan jalan nafas, pemberian oksigen, dan penggunaan ventilator
b. Monitor peningkatan tekanan intracranial
c. Monitor fungsi oernafasan : analisa gas darah
d. Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
e. Evaluasi status cairan elektrolit
f. Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvuslan dan cegah resiko
injuri
g. Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompres lambung dan
pemberian makanan
h. Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antiokugulan
i. Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesaran, keadaan pupil, fungsi
sensorik dan motoric, nervus kranial dan refleks
2. Pada fase rehabilitasi
a. Pertahankan nutrisi yang adekuat
b. Program management bladder dan bower
c. Mempertahankan keseimbangan tubuh dengan rentang gerak sendi (ROM)
d. Pertahankan integritas kulit
e. Pertahankan komunikasi yang efektif
f. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
g. Persiapan pasien pulang
3. Pembedahan dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3cm atau
volume lebih dari 50ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan
ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut.
4. Terapi obat-obatan, terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke :
Stroke hemorogik
a. Anti hipertensi : captropi, antagonis kalsium
b. Diuretic : monitol 20% furosemide
c. Antikonvulsam : fenitolin
II. Asuhan Keperawatan Teoritis
A. Pengkajian keperawatan
Menurut Tarwo (2013). Pengkajian keperawatan pada pasien stroke meliputi :
1. Identitas pasien
Meliputi: Nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register dan diagnose medis.
2. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan gangguan motorik anggota gerak sebelah kanan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang dan
penurunan kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark didahului dengan serangan awal yang tidak dapat disadari
oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal yang sering kesemutan, rasa lemah
pada salah satu anggota gerak. Pada serangan stroke hemorogik seringkali
berlangsung sangat mendadak, pada saat pasien melakukan aktivitas. Terjadi nyeri
kepala, mual, muntah, bahkan yang kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungus otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obatan anti koagulan,
aspirinm vasodilator, obat-obatan adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus
6. Riwayat psikosial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan
pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keluarga sehingga faktor biaya ini
dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga.
7. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran
Pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen, apatis, spoor,
soporo, coma, hingga coma dengan GCS <12 pada awal terserang stroke.
Sedangkan pada saat pemulihan memiliki tingkat letangi dan composmetik
dengan GCS 13-15
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah
Pasien dengan stroke hemorogik memiliki riwayat tekanan darah tingggi
dengan systole >140 dan diastole >80
2) Nadi
Biasanya nadi normal
3) Pernafasan
Pasien stroke hemorogik mengalami gangguan pada bersihan jalan nafas
4) Suhu
 Tidak sering ditemukan masalah pada suhu pasien dengan stroke
hemorogik
c. Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah
d. Wajah
Tidak simetris, wajah simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V
(Trigeminal) : pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dari pasien coma, ketika
diusap kornea mata dengan kapas kalus, klien akan menutup kelopak mata,
sedangkan pada Nervus VII (Facialis) : ais mata simetris, dapat mengangkat
alis, mengernyitkan dahi, mengenyitkan hidung, menggembungkan pipi, saat
pasien menggembungkan pipi tidak simetris kanan dan kini tergantung lokasi
lemah dan saat diminta mengunyah pasien kesulitan mengunyah.
e. Mata
Konjungtiva tidak anemia, sclera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak mata tidak
edema. Pada pemeriksaan Nervus II Optikus : biasanya luas pandang baik 90 o
visus 6/6. Pada Nervus Okulomotoris : diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang
isokor dan anisokor, palbera dan refleks kedip dapat dinilai jika pasien
membuka mata. Pada Nervus IV Toklearis : pasien dapat mengikuti arah tangan
perawat ke atas dan kebawah. NervusVI Abdusen : pasien dapat mengikuti arah
tangan perawat dari atas ke bawah.
f. Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Pada pemeriksaan Nervus I Olfaktoris : kadang ada yang bisa menyebutkan bau
yang diberikan perawat ada juga yang tidak dan biasanya ketajaman penciuman
antara kiri dan kanan berbeda. Pada Nervus VIII Akustikus : pasien yang tidak
lemah anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan-hidung
g. Mulut dan Gigi
Ada pasien apatis, sopor, sporos, coma hingga akan mengalami masalah bau
mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan Nervus VII Facialis :
lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat
menyebutkan rasa manis dan asin. Pada Nervus IX Glossofaringeal : ovule yang
terangkat tdaik simetris, mencong kearah tubuh bagian yang lemah dan pasien
dapat merasakan asam dan pahit. Pada Nervus XII Hipoglasuss : pasien dapat
menjulurkan lidah dan dapat di pencongkan ke kiri dan kanan namun artikulasi
kurang jelas saat bicara.
h. Telinga
Daun telinga kanan dan kiri sejajar. Pada pemeriksaan Nervus VIII Akustikus :
pasien kurang bisa mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung dimana
lokasi kelemahan pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dengan
artikulasi yang jelas
i. Pada pemeriksaan Nervus X Vagus : pasien stroke hemorogik mengalami
gangguan menelan. Pada pemeriksaan kaku kuduk (+)
 j. Thorax
1. Paru-paru
-Inspeksi : simetris kiri dan kanan
-Palpasi : fremitus sama antara kiri dan kanan
-Perkusi : bunyi normal (sonor)
-Auskultasi : suara normal (vaskuler)
2. Jantung
- inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
-palpasi : iktus cordis teraba
-perkusi : batas jantung normal
-auskultasi : suara vasikuler
k. Abdomen
1. Inspeksi : simetris, tidak ada asetis
2. Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
3. Perkusi : terdapat suara tympani
4. Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar
l. Ekstremitas
a. Atas
Biasanya terpasang infus bagian dekstra /sinistra. CRT biasanya normal
yaitu <2 detik. Pada pemeriksaan Nervus XI Aksesorius : pasien stroke
hemorogik tidak dapat melawan tahanan bahu yang diberikan. Pada
pemeriksaan reflek, saat siku diketuk tida ada respon apa-apa dari siku,
tidak ada fleksi maupun ekstensi. Sedangkan pada pemeriksaan reflek
Hoffman jari tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek Hoffman tromer
(+))
b. Bawah
Pada pemeriksaan reflek, pada saat dilakukan reflek patella biasanya femur
tidak bereaksi saat diketukkan (reflek patella (+))

8. Tes diagnostik
a. Radiologi
1. Angiografi serebral
2. Lumbal fungsi
3. CT-scan
4. MRI
5. USG Doppler
6. EEG
b. Laboratorium
1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Tes darah koagulasi
3. Tes kimia darah

9. Pola kebiasaan sehari-hari

 a. Pola kebiasaan
b. Pola makan
c. Pola tidur dan istirahat
d. Pola aktivitas sehari-hari
e. Pola eliminasi
f. Pola hubungan dan peran
g. Pola persepsi dan konsep diri

B. Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Defisit perawatan diri
4. Gangguan persepsi sensori

C. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan stroke
2. Ganggaun mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai
dengan mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, rentang gerak (ROM) menurun
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan muskuloskletal ditandai dengan tidak
mampu mandi/ mengenakan pakaian/ makan/ ke toiler/ berhias secara mandiri
D. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan
1 Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan intervensi
tidak efektif d.d stroke keperawatan selama 3X24
jam maka Perfusi perifer
meningkat, dengan kriteria
hasil :
1.Nyeri ekstremitas
menurun
2.Kelemahan otot menurun
3.Kram otot menurun
Intervensi Keperawatan
Perawatan
neurovaskuler :
Oberservasi :
1.Monitor perubahan warna
kulit (mis. Pucat, kebiruan,
keunguan, kehitaman)
2.Monitor suhu ekstremitas
(mis. Panas, hangat, dingin)
3.Monitor keterbatasan
gerak ekstremitas (mis.
Aktif tanpa nyeri, aktif
disertai nyeri, pasif tanpa
nyeri, pasif disertai nyeri)
4.Monitor perubahan
sensasi ekstremitas (mis.
Penuh, parsial)
5.Monitor adanya
pembengkakan
6.Monitor perubahan pulsasi
ekstremitas (mis. Kuat,
lemah, tidak teraba)
7.Monitor capillary refill
time
8.Monitor adanya nyeri
9.Monitor tanda-tanda vital
10.Monitor adanya tanda-
tanda sindrom kompartemen
Teraupetik :
1.Elevasikan ekstremitas
(tidak melebihi level
jantung)
2.Pertahankan kesejajaran
(Alight ment) anatomis
ekstremitas
Edukasi :
1.Jelaskan pentingnya
melakukan pemantauan
neurovaskuler
2.Anjurkan menggerakkan
ekstremitas secara rutin
3.Anjurkan menggerakkan
ekstremitas secara rutin
 4.Ajarkan latihan rentang
gerak pasif/aktif
2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi Dukungan mobilisasi
b.d penurunan kekuatan keperawatan selama Observasi :
otot d.d mengeluh sulit 3X24jam maka Mobilitas 1.Identifikasi adanya nyeri
menggerakkan fisik meningkat, dengan atau keluhan fisik lainnya
ekstremitas, rentang kriteria hasil : 2.Identifikasi toleransi fisik
gerak (ROM) menurun. 1.Pergerakan ekstremitas melakukan pergerakan
meningkat 3.Monitor frekuensi jantung
2.Kekuatan otot meningkat dan tekanan darah sebelum
3.Rentang gerak (ROM) memulai mobilisasi
meningkat 4.Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
5.Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
Teraupetik :
1.Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat bantu
(mis. Pagar tempat tidur)
2.Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
2.Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :
1.Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
2.Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3.Anjurkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk
ditempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
3 Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan intervensi Pencegahan jatuh
ganggaun keperawatan selama Observasi :
muskuloskleletal d.d 3X24jam maka Perawatan 1.Identifikasi faktor resiko
tidak mampu mandi/ diri meningkat dengan jatuh (Mis. Usia >65 tahun,
mengenakan pakaian/ kriteria hasil : penurunan tingkat
makan/ ke toiler/ berhias 1.Kemampuan mandi kesadaran, defisit kognitif,
secara mandiri meningkat hipotensi ortostatik,
2.Kemampuan mengenakan gangguan keseimbangan,
pakaian meningkat gangguan penglihatan,
3.Kemampuan ke toilet neuropati)
(BAB/BAK) meningkat 2.Identifikasi resiko jatuh
setidaknya sekali setiap shift
atau sesuai dengan
kebijakan institusi
3.Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
(mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
4.Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh
(mis. Fall Morse Scale,
Humpty Dumpty Scale,jika
perlu)
5.Monitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan sebaliknya
Teraupetik :
1.Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
2.Pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
3.Pasang handrail tempat
tidur
4.Atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
5.Tempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh dekat
dengan pantauan perawat
dari nurse station
6.Gunakan alat bantu
berjalan (mis. Kursi roda,
walker)
7.Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien
Edukasi :
1.Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
2.Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
3.Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh.
 4.Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
5.Ajarkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat

E. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalam serangkaian kegiatan atau pelaksanaan
tindakan yang telah direncanakan atau dibuat oleh perawat untuk membantu pasien dari
masalah status kesehatan yang dihadapi agar memiliki status kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.

F. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan
yang telah ditentukan, dan untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara
optimal, mengukur hasil dan proses keperawatan.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Tanggal MRS : 02 desember 2020 Jam : 10.00 wib

Tanggal Pengkajian : 04 desember 2020 Diagnosa Medis : TB PARU

Ruang / Kelas : ruang isolasi

A. Anamnesa
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama/ Inisial : Dasmawati
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Tanjung Agung
Status perkawinan : kawin
Suku Bangsa : Indonesia
No. Registrasi : 00.01.03.97

b. Indentitas Penanggung Jawab

Nama/ Inisial : paino
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : tanjung agung
Hubungan dengan pasien : suami
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama (Pada Saat Pengkajian)
a. Keluhan / gejala apa yang menyebabkan pasien berobat atau keluhan saat
awal dilakukan pengkajian pertama kali
b. Karakteristiknya
c. Waktunya
“ Pasien dibawa ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak ±1 hari yang
lalu, dirasakan sejak ±3 minggu, pasien dari Rs Banyuasin lalu dirujuk ke Rs
Siti Fatimah dengan batuk, dahak, mual dan muntah.”

2. Riwayat Penyakit saat ini (jabaran dari keluhan utama)

a. Kronologi kejadian saat ini
b. Pengaruh penyakit terhadap pasien
“ penyakit lebih parah dari sebelumnya dan dirujuk ke RSMH”
c. Bagaimana sifat gejala : mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, hilang
timbul.
d. Lokasi gejalanya dimana dan sifatnya bagaimana : menjalar, menyebar,
berpindah-pindah, atau menetap.
e. Bagaimana berat ringanya keluhan
“jika pasien batuk merasakan nyeri pada dada”
f. Lamanya keluhan berlangsung
“±3 minggu yang lalu”
g. Upaya apa saja yang telah dilakukan
“pengobatan dan terapi medis”
h. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
“ pasien berharap agar cepat sembuh setelah dirawat”

3. Riwayat penyakit yang pernah diderita

a. Pengalaman dirawat sebelumnya
“pasien tidak pernah dirawat sebelumnya”
b. Pengobatan terakhir
 “tidak ada”

4. Riwayat Penyakit yang pernah diderita keluarga

a. Apakah ada yang menderita penyakit serupa?
“tidak ada”
b. Apakah ada yang menderita penyakit menular dan menurun?
“tidak ada”

c. Bagaimana efek bagi keluarga bila ada salah satu anggota keluarga yang
sakit?
“cemas”

Genogram

: Perempuan : Serumah

: Laki-laki

: Pasien

: Meninggal
 5. Riwayat Alergi :
“tidak ada”

C. Pengkajian Pola Fungsi Gordon

1. Persepsi terhadap kesehatan dan manajemen kesehatan
a. Merokok?Alkohol?
“tidak”
b. Pemeriksaan kesehatan rutin?
“tidak”
c. Pendapat pasien tentang keadaan kesehatannya saat ini
“ pasien merasa takut pada penyakit yang diderita”
d. Persepsi pasien tentang berat ringannya
“ pasien merasa cemas”
e. Persepsi tentang tingkat kesembuhan
“pasien berharap agar cepat sembuh”
2. Pola aktivitas dan latihan
a. Rutinitas kebersihan sehari-hari (mandi, pakaian dll)
“tidak”
b. Aktivitas sehari-hari (jenis pekerjaan, lamanya, dll)
“ibu rumah tangga”
c. Kemampuan perawatan diri
“ baik”

Penilaian kemampuan aktivitas :

Aktivitas Skor Aktivitas Skor
Feeding Bladder

0 (tidak mampu) 0 (Inkontinensia urin)

5 (dibantu dengan dipotong,

dihaluskan) 5 (tidak mampu mengontrol)

10 (Mandiri) 10 (mampu mengontrol)

Bathing Toilet Use

0 (dibantu) 0 (dibantu)

5 (mandiri) 5 (dibantu, tapi sebagian dapat

dilakukan secara mandiri)

10 (mandiri)
Grooming Transfer

0 (dibantu) 0 (tidak mampu, tidak memiliki

keseimbangan)
5 (Mandiri cuci muka,gosok gigi dan
keramas) 5 (membutuhkan bantuan 1-2
orang)

10 (Membutuhkan bantuan berupa

intruksi)

15 (mandiri)
Dressing Mobility

0 (dibantu) 0 (tidak mampu mobilisasi)

5 (dibantu, tapi sebagian dapat 5 (menggunakan kursi roda)

dilakukan secara mandiri)
10 (Berjalan dengan bantuan 1
10 (mandiri) orang atau intruksi)

15 (mandiri tapi dapat juga dengan

menggunakan alat bantu)
Bowels Stairs

0 (inkontinensia atau butuh enema) 0 (tidak mampu)

5 (tidak mampu) 5 ( butuh bantuan)

10 (mampu untuk mengontrol) 10 (mandiri)

1-20 (dependen total)
 21-40 (dependen berat)

41-60 (dependen sedang)

61-90 (dependen ringan)

91-100 (dependen/mandiri)
Functional evaluation the barthel index

Total skor indeks bartel :

3. Pola istirahat dan tidur

a. Pola istirahat dan tidur
b. Waktu tidur, lama, kualitas (sering terbangun)
Istirahat/tidur : 6 jam/hari
Gangguan tidur : ( ) Ya ( ) Tidak , Jelaskan : “ pasien sering
terbangun saat batuk dan sesak”
4. Pola nutrisi metabolik
a. Pola kebiasaan makan : gambaran dan kebiasaan makan di rumah
b. Makanan yang disukai dan tidak disukai
c. Nafsu Makan :( ) Baik ( ) Menurun
d. Mual :( ) Muntah : ( ) ket : cc/ hari
e. Frekuensi makan : 3 x/hari
f. Porsi Makan : ( ) Habis ( ) Tidak Ket : “ pasien tidak nafsu
makan”
g. Minum : cc/hari Jenis :
h. Mulut dan Tenggorokan
1) Mulut :( ) Bersih ( ) Kotor ( )
Berbau
2) Mukosa :( ) Lembab ( ) Kering ( )
Stomatitis
3) Tenggorokan :( ) Sakit menelan/nyeri tekan ( )
Kesulitan menelan
i. BB sebelum sakit : 60 Kg BB saat sakit : 48 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm IMT/ BMI: 16 (berat badan kurang)
5. Pola eliminasi
a. Kebiasaan BAB
1) Frekuensi : x/ hari
2) Kesulitan BAB : ada/tidak ada darah
3) Konsistensi : padat
4) Warna : coklat
b. Kebiasaan BAK
1) Frekuensi : x/hari
2) Bau : khas amoniak
3) Warna : jernih
4) kesulitan BAK : ( )disuria ( ) nokturia ( ) inkontinensia Normal
5) Jumlah Urine : 1000 cc/24 Jam
c. Insensible Water Loss (IWL) : 30cc/ 24 Jam
6. Pola kognitif dan perceptual
a. Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri, cara mengurangi nyeri)
b. GCS ; E : 4 M : 5 V: 6 Total : 15
c. Kesadaran :( ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolent ( )
Sopor ( ) Spoor-comatous ( ) Coma

d. Refleks Fisiologis : ( ) Patella ( ) Triceps ( ) Biceps, lain-lain: Normal

e. Refleks Patologis : ( ) Babinsky ( ) Budzinsky ( ) kernig, lain-lain: Normal
f. Fungsi panca indra
1) Penglihatan (mata)
Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor , lain-lain:
Sclera/Konjugtiva :( ) Anemia ( ) Ikterus, lain-lain: Normal
2) Pendengaran/Telinga
Gangguan pendengaran :( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan:
3) Penciuman (Hidung)
Bentuk :( ) Normal ( ) Tidak, Jelaskan:
Gangguan penciuman :( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan:

g. Kemampuan bicara : Normal / Lancar

h. Kemampuan membaca : Normal / Lancar
7. Pola konsep diri
a. Bagaimana pasien memandang dirinya
“ pasien merasa dirinya sangat lemah”
b. Hal-hal apa yang disukai pasien mengenai dirinya?
c. Apakah pasien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang ada
pada dirinya?
“ ya”
d. Hal-hal apa yang dapat dilakukan pasien secara baik?
8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS (keuangan, dll)
“pasien menggunakan BPJS”

b. Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya

“tidak ada”
c. Takut terhadap kekerasan
“ya”
d. Pandangan terhadap masa depan
e. Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah
“pasien ingin sembuh”
9. Pola seksual-reproduksi
a. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
“tidak dikaji”
b. Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual
“tidak dikaji”

10. Pola peran berhubungan

a. Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat
“berperan aktif”
b. Apakah pasien punya teman dekat
“ya”
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu pasien jika ada kesulitan
 “keluarga”
d. Apakah pasienikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan
pasien?
“ya,pasien aktif”
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Apakah pasien menganut suatu agama?
“iya”
b. Menurut agama pasien bagaimana hubungan manusia dengan penciptan-
Nya?
“hablum minallah”
c. Dalam keadaan sakit apakah pasien mengalami hambatan dalam ibadah?
“iya”

D. Pemeriksaan Fisik
1. ROS (Review of System) / Observasi dan Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :( ) Baik ( ) Sedang ( ) Lemah
Tanda-tanda vital :
 Suhu : 36,50 C
 Pulse : 80 x/menit
 RR : 24 x/menit
 TD : 101/73 mmHg
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan sebelum : 60 kg Berat badan setelah : 48
kg
Keadaan Kulit
Warna : “sawo matang”
Turgor : “elastis”
Kelembaban : “lembab”
Edema : “tidak ada edema”
Kelainan : “tidak ada kelainan”
2. Pemeriksaan Kepala dan leher
a. Kepala
Bentuk kepala : “bulat”
Bola Mata : ( ) Normal ( ) Eksopthalamus ( ) Srabismus ( )
lainnya .....
Kelopak Mata : ( ) Lesi ( ) Cekung ( )edema ( ) lainnya “Normal”
Konjungtiva : ( ) Anemia ( ) an anemia
Sklera : ( ) Ikterus ( ) anikterus
Pupil : Ukuran “2-4 mm” Reflek ( ) isokor ( ) anisokor
Fungsi penglihatan : “normal”
Penggunaan alat bantu : “tidak ada”
Fungsi pendengaran : “normal”
Bentuk :
Kebersihan : “baik/bersih”
Nyeri telinga :( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan:
Penciuman (Hidung)
Bentuk :( ) Normal ( ) Tidak, Jelaskan:
Gangguan penciuman : ( ) Ya ( ) Tidak, Jelaskan:
Mulut :( ) Bersih ( ) Kotor ( ) Berbau
Mukosa :( ) Lembab ( ) Kering ( ) Stomatitis
Keadaan bibir :( ) Lembab ( ) Kering
Warna lidah : “normal”
b. Leher
Bentuk : “tidak ada edema”
Peningkatan JVP : “tidak ada”
Pembesaran tyroid : “tidak ada”
Pembesaran Kelenjar getah bening : “tidak ada”
Pembesaran tonsil : “tidak ada”
nyeri waktu menelan : “tidak ada”
3. Dada
a. Inspeksi : “normal”
 Bentuk dada : “simetris”
Kelainan bentuk dada,
Retraksi dinding dada : “tidak ada”
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak Teratur
Jenis Nafas : ( ) Dyspnoe ( ) Kusmaul ( ) Ceyne Stokes, lain-lain:
Suara Nafas : ( ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) Wheezing ( ) Ronchi, lain-
lain:
Sesak Nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
Batuk :( ) Ya ( ) Tidak
Sputum : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Palpasi :
Ekspansi dada saat bernafas : ( ) simetris ( ) asimetris
nyeri tekan : “ada, sakit saat pasien batuk”
Massa :
Taktil fremitus :

c. Perkusi : ( ) Timpani ( ) Datar ( ) Pekak

d. Auskultasi :
suara nafas :
suara tambahan : ( )Ronkhi ( ) Krepitasi / rales ( ) Whezing
JANTUNG:
a. Inspeksi : pulsasi aorta, ictus cordis
b. Palpasi : Nyeri Dada :( ) Ya ( ) Tidak
c. Perkusi : batas jantung
d. Auskultasi : Bunyi Jantung ( ) Normal ( ) Murmur ( ) Gallop,
lain-lain
CRT :( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Akral : ( ) Hangat ( ) Panas ( ) Dingin kering ( ) Dingin

PAYUDARA :
Kesimetrisan, luka, hiperpigmentasi, pengeluaran, massa dll.
4. Abdomen
a. Inspeksi : bentuk, warna kulit, jejas, ostomi dll
b. Auskultasi : frekuensi peristaltik usus
c. Perkusi :( ) timpani ( ) hipertimpani ( ) Pekak
d. Palpasi :
Hati : ( )tidak teraba ( ) teraba nyeri tekan ( ) Ya ( ) Tidak
Lien : ( )tidak teraba ( ) teraba nyeri tekan ( ) Ya ( ) Tidak

5. Genetalia
a. Kebersihan :( ) Bersih ( ) Kotor
b. Alat bantu (kateter ) dan lain-lain : “menggunakan alat bantu kateter”
c. Kandung kencing
Membesar : ( ) Ya ( ) Tidak
Nyeri tekan : ( ) Ya ( ) Tidak
Gangguan : ( ) Anuria ( ) Oliguri ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nokturia ( ) Lain-Lain : “normal”

6. Anus dan Rektum

Pembesaran vena : ( ) Ya ( ) Tidak

Atresia Ani :( ) Ya ( ) Tidak

Peradangan : ( ) Ya ( ) Tidak Lain lain :

7. Ektremitas
a. Otot
Kemampuan pergerakan sendi :( ) Bebas ( ) Terbatas
Kekuatan Otot :

b. Tulang
Inspeksi : Bentuk : ( ) Nornal ( ) deformitas ( ) Bengkak

Peradangan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Palpasi : ( ) Normal ( ) Krepitasi ( ) masa

Lain lain :

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Data Penunjang
Tanggal : 03 desember 2020
Jenis Pemeriksaan : foto thorax (selang dada)
Hasil :
Kesan :

Khusus pemeriksaan lab (hematologi)

Tanggal : 04 desember 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Trombosit 612.00 150-450 rbu/mm3
Hemoglobin p:dewasa 32 35-77%
Ubin 11,6 12,-15 g/dl
Eritrosit 25.880 5000-10.000/mm3
Tes rapid Non reaktif
Tes swab Non reaktif
EKG Abnormal EKG

2. Therapi
Tanggal / Shift :
 Jam Nama Obat Dosis Cara Golongan Keterangan/
Pemberian Obat Indikasi
Inj.ampicilin 2x1 Iv Antibiotik Mengobati
infeksi saluran
pernafasan

Inj. 2x1 Iv Meredakan

Pantoprazol keluhan gejala
e akibat
peningkatan
asam lambung
(nyeri, panas di
dada)

3x1 Oral Mukolitik Untuk

Ambroxol mengencerkan
dahak

3x1 Oral Analgetik Untuk

Paracetamol meredakan
nyeri

1 colp Nebulizer Isotonik Supaya tubuh

Nacl 3% terhidrasi
dengan baik

Tanggal :

Gizi / Diet
 ANALISA DATA

Tanggal : 04 desember 2020 No. RM : 00.01.03.97

Ruangan : Rawat inap (isolasi) Nama : ny D

Diagnosa Medis : TB Paru Tanggal lahir :

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds: pasien mengatakan Spasme jalan nafas Bersihan jalan nafas tidak
batuk berdahak efektif
Do:
-pasien tampak sesak
-terdapat bunyi ronchi

TTV:
TD : 106/69 mmHg
N: 78x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,50C

2 Ds: pasien mengatakan Hambatan upaya nafas Pola nafas tidak efektif
sesak nafas
 Do:
-pasien tampak susah
bernafas

TTV:
TD : 106/69 mmHg
N: 78x/mnt
RR : 20x/mnt
S : 36,50C

3. DS : pasien mengalami Defisit nutrisi

penurunan nafsu makan
DO : BB sebelum sakit 60
kg dan mengalami
penurunan 12 kg setelah
sakit.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Pola nafas tidak efektif
3. Defisit nutrisi

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas
ditandai dengan batuk efektif/ tidak mampu batuk
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai
dengan pola nafas
3. Defisit nutrisii berhubungan dengan kurangnya asupan makan dibuktikan dengan
penurunan berat badan 10% bising usus, hiperaktif,mukosa pucat, dan serum albumin turun
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal : No. RM :

Ruangan : Nama :

Diagnosa Medis : Tanggal lahir :

No Data Diagnosa Luaran keperawatan Intervensi

Keperawatan keperawatan
1 Ds: pasien Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Latihan batuk efektif
mengatakan tidak efektif intervensi Observasi :
batuk berdahak berhubungan dengan keperawatan selama 1.Identifikasi
Do: spasme jalan nafas 3x24 jam maka kemampuan batuk
-pasien tampak ditandai dengan tingkat bersihan jalan 2.Monitor input dan
sesak batuk efektif/ tidak nafas meningkat output cairan (mis.
-terdapat bunyi mampu batuk dengan kriteria Jumlah dan
ronchi hasil : karakteristik)
1.Batuk efektif Edukasi :
TTV: meningkat 1.Anjurkan Tarik
TD : 106/69 2.Produksi sputum nafas dalam melalui
mmHg menurun hidung selama 4
N: 78x/mnt 3.wheezing menurun detik, ditahan selama
RR : 20x/mnt 2 detik, kemudian
0
S : 36,5 C dikeluarkan dari
mulut dengan bibir
mencucu
(dibulatkan) selama
8 detik
Kolaborasi :
1.Kolaborasi
pemberian mukolitik
atau ekspektoran,
jika perlu

2 DS : pasien Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

mengalami berhubungan dengan intervensi Observasi :
penurunan kurangnya asupan keperawatan selama 1. identifikasi status
nafsu makan makan dibuktikan 3x24 jam maka nutrisi
DO : BB dengan penurunan status nutrisi 2. identifikasi alergi
 sebelum sakit berat badan 10% membaik dengan dan intoleransi
60 kg dan bising usus, kriteria hasil : aktivitas
mengalami hiperaktif,mukosa 1.Porsi makan yang 3. identifikasi
penurunan 12 pucat, dan serum dihabiskan makanan yang
kg setelah sakit. albumin turun meningkat disukai
2.berat badan Terapeutik :
membaik 1. lakukan oral
3. indeks massa hygine sebelum
trubuh (IMT) makan, jika perlu
membaik 2. fasilitasi
menentukan
pedoman diet
Edukasi :
1. anjurkan posisi
duduk, jika mapu
2. ajarkan diet yang
di programkan
Kolaborasi :
1. kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
2. kolabarasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika
perlu.
3 Ds: pasien Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan
mengatakan efektif berhubungan intervensi nafas
sesak nafas dengan hambatan keperawatan selama Observasi :
Do: upaya nafas ditandai 3x24 jam makan 1.Monitor bunyi
-pasien tampak dengan pola nafas pola nafas membaik nafas tambahan
susah bernafas dengan kriteria (mis. Gurgling,mengi,
hasil : wheezing, ronkhi
TTV: 1.Dispnea turun kering)
TD : 106/69 2.Penggunaan otot 2.Monitor sputum
 mmHg bantu nafas (jumlah, warna,
N: 78x/mnt menurun aroma)
RR : 20x/mnt 3.Pemanjangan fase Teraupetik :
0
S : 36,5 C ekspirasi menurun 1.Posisi semi fowler
2.Beri minuman
hangat
Edukasi :
1.Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
Kolaborasi :
1.Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : No. RM :
Ruangan : isolasi Nama : dasmawati

Diagnosa Medis : TB paru Tanggal lahir :

No Jam Implementasi Jam Evaluasi Nama & tanda

keperawatan tangan
perawat
1 09.00 Latihan batuk efektif 14.00 S : pasien
03/12/20 1.Identifikasi 03/12/20 mengatakan batuk
kemampuan batuk
Respon: O : - Terdapat
Mampu melakukan bunyi wheezing
batuk efektif TD : 106/69 mmHg
2.Monitor input dan N: 78x/mnt
output cairan (mis. RR : 20x/mnt
Jumlah dan karakteristik) S : 36,50C
Respon:
Input : 1500 cc/24jam A : Masalah
Output : 1200 cc/24jam keperawatan
3.Aturan posisi semi belum teratasi
fowler
Respon: P : Intervensi
Pasien mengikuti keperawatan
perintah dan melakukan dilanjutkan
posisi semi fowler
.Anjurkan Tarik nafas
dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik,
kemudian dikeluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
Respon:
Pasien mengikuti
perintah
Kolaborasi :
1.Kolaborasi pemberian
 mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
Respon:
Pemberian ambroxol
3X1 melalui oral

2 09.30 Manajemen jalan nafas 14.30 S : pasien

03/12/20 1.Monitor bunyi nafas 03/12/20 mengatakan sesak
tambahan (mis. nafas
Gurgling,mengi,
wheezing, ronkhi kering) O : -pasien tampak
Respon: susah bernafas
ada bunyi nafas TD : 106/69 mmHg
tambahan ronkhi N: 78x/mnt
2.Monitor sputum RR : 20x/mnt
(jumlah, warna, aroma) S : 36,50C
Respon:
Warna sputum kuning A : Masalah
kehijauan dan aroma keperawatan
khas belum teratasi
3.Posisi semi fowler
Respon: P : Intervensi
Pasien mengikuti keperawatan
perintah dilanjutkan
4.Beri minuman hangat
Respon:
Pasien mengikuti
perintah
5.Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi
Respon:
Pasien mengikuti
perintah
6.Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
 jika perlu
Respon:
Pemberian bronkodilator
(Nacl 3%)
3 11.00 Manajemen nutrisi 16.00 S : pasien
03/12/2020 Observasi : mengatakan
1. identifikasi status kurang nafsu
nutrisi makan
2. identifikasi alergi dan O : BB sebelum
intoleransi aktivitas sakit 60 kg dan
3. identifikasi makanan mengalami
yang disukai penurunan 12 kg
Terapeutik : setelah sakit.
1. lakukan oral hygine A : masalah
sebelum makan, jika keperawatan
perlu belum teratasi
2. fasilitasi menentukan P : intervensi
pedoman diet keperawatan
Edukasi : dilanjutkan.
1. anjurkan posisi duduk,
jika mapu
2. ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi :
1. kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan
2. kolabarasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu.