LAPORAN PENDAHULUAN

SISTEM NEUROSENSORIK : STROK NON HEMORAGIK

DI RUANG DAHLIA RSUD BATANG

Dosen Pembimbing : Dian Kartikasari, S. Kep., Ns., M. Kep.

CI Klinik : Ns. Yeni Puspita, S. Kep.

Disusun Oleh:

Meti Risqiyati

(16.1163.S)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
PEKALONGAN
2019/2020

1
A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai iskemia atau hemoragi sirkulasi
saraf otak, 80% stroke adalah stroke iskemik (Sudoyo Aru dalam
Amin Huda Nuraif dkk 2015). Definisi stoke menurut WHO adalah
tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi
otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya
penyebab lain selain vaskuler (Martini, 2014).
Stroke non hemoragik adalah hilangnya fungsi otak secara
mendadak akibat gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner &
Suddarth; 2014). Stroke non hemoragik biasa disebut dengan stroke
iskemik atau emboli dan trombus yaitu tertutupnya pembuluh darah
oleh bekuan darah atau gumpalan hasil terbentuknya trombus (Nurarif;
2015).
2. Etiologi
Stroke biasanya terjadi disebabkan oleh salah satu dari kejadian
dibawah ini :
a. Thrombolisis
Pengumpulan trombus mulai terjadi dari adanya kerusakan
pada bagian garis endotelial dari pembuluh darah. Arteroslerosis
menyebabkan zat lemak tertumpuk dan membentuk plak di dinding
pembuluh darah, plak ini yang membuat pembuluh drah
menyempit (Black & Hawks; 2014)
b. Emboli cerebral
yaitu bekuan darah atau lainnya seperti lemak yang mengalir
melalui pembuluh darah dibawa ke otak, dan nyumbat aliran darah
bagian otak tertentu (Nurarif; 2015)
c. Spasme pembuluh darah

2
 Spasme arteri serebral yang disebabkan oleh infeksi, penurunan
aliran darah ke arah otak yang disuplay oleh pembuluh darah yang
menyempit. (Black & Hawks; 2014)
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke adalah :
a. Jenis Kelamin
Pada perempuan pembuluh darah lebih elastis dari pada laki
laki.
b. Usia
Karena proses fisiologis penuaan, yang akan menurunkan
fungsi organ-oragn tertentu, salah satunya jantung.
c. Penyakit (HT, Prnyakit Janutung, Kolestrol Tinggi, Obesitas,
Diabetes, Stress Emosional,
d. Gaya Hidup yang tidak sehat seperti merokok, peminum
alkohol, obat-obat terlarang, kurang olahraga, dan makanan
berkolesterol
3. Tanda dan Gejala
Manifestasi klinis Stroke Non Hemoragik menurut Misbach
(2011) antara lain :
a. Hipertensi
b. Gangguan motorik (kelemahan otot, hemiparese)
c. Gangguan sensorik
d. Gangguan visual
e. Gangguan keseimbangan
f. Nyeri kepala (migran, vertigo)
g. Muntah
h. Disatria (kesulitan berbicara)
i. Perubahan mendadak tingkat kesadaran
Menggunakan GCS (Glasglow Coma Scale)
1) Composmentis : kondisi seseorang yang sadar sepenuhnya,
baik terhadap dirinya dan lingkungannya dan dapat menjawab
pertanyaan yang ditanyakan. GCS (14-15)

3
 2) Apatis: kondisi seseorang yang tampak acuh tak acuh terhadap
lingkungannya. GCS (13-12)
3) Delirium: kondisi seseoarang yang mengalami kekacauan
gerakan tampak gelisah, siklus tidur bangun yang terganggu.
GCS (11-10)
4) Somnolen : kondisi seseorang yang mengantuk dan masih bisa
dibangunkan dengan rangsangan, tetapi tertidur lagi ketika
langsanagan hilang. GCS (9-7)
5) Suppor kondisi seseorang yang mengantuk dalam, namaun
masih bisa dibangnkan dengan rangsan nyeri , tetapi tidak
terbangun sempurna (6-5)
6) Koma,penurunan kesadaran yang sangat dalam. GCS (3)
j. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensia urinarius atau
retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak
bilateral),  defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan
neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak
yang terkena:

1. Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa

tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan
dan sensasi, gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas,
kehilangan bahasa.
4. Patofisiologi
Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat
plak aterosklerosis yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh
emboli dari pembuluh darah diluar otak yang tersangkut di arteri otak
yang secara perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga
terbentuk trombus (Sudoyo, 2007). Trombus dan emboli di dalam
pembuluh darah akan terlepas dan terbawa hingga terperangkap dalam
pembuluh darah distal, lalu menyebabkan pengurangan aliran darah

4
 yang menuju ke otak sehingga sel otak akan mengalami kekurangan
nurisi dan juga oksigen, sel otak yang mengalami kekurangan oksigen
dan glukosa akan menyebabkan asidosis lalu asidosis akan
mengakibatkan natrium, klorida, dan air masuk ke dalam sel otak dan
kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat.
Kemudian kalsium akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas
sehingga terjadi perusakan membran sel lalu mengkerut dan tubuh
mengalami defisit neurologis lalu mati (Esther, 2010).
Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh
trombus dan emboli akan menyebabkan iskemia pada jaringan yang
tidak dialiri oleh darah, jika hal ini berlanjut terus-menerus maka
jaringan tesebut akan mengalami infark. Dan kemudian akan
mengganggu sistem persyarafan yang ada di tubuh seperti : penurunan
kontrol volunter yang akan menyebabkan hemiplagia atau hemiparese
sehingga tubuh akan mengalami hambatan mobilitas, defisit perawatan
diri karena tidak bisa menggerakkan tubuh untuk merawat diri sendiri,
pasien tidak mampu untuk makan sehingga nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh. Defisit neurologis juga akan menyebabkan gangguan
pencernaan sehingga mengalami disfungsi kandung kemih dan saluran
pencernaan lalu akan mengalami gangguan eliminasi. Karena ada
penurunan kontrol volunter maka kemampuan batuk juga akan
berkurang dan mengakibatkan penumpukan sekret sehingga pasien
akan mengalami gangguan jalan nafas dan pasien kemungkinan tidak
mampu menggerakkan otot-otot untuk bicara sehingga pasien
mengalami gangguan komunikasi verbal berupa disfungsi bahasa dan
komunikasi.
5. Komplikasi

Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:

1. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi.
2. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasisendi,
deformitas, terjatuh.

5
 3. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
4. Hidrosefalus
6. Pathways
(lampiran)
7. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG 12 sandapan
Didapatkan gelombang R monofasik, menghilang dan melebar
pada sandapan I, V5 & V4  terutama gelombang S ini terjadi bila
adanya kardiomegali (Liza, 2017).
b. CT Scan (Brunner & Suddarth, 2014)
CT scan didapatkan lesi lebih dari sepertiga wilayah arteri serebri
media. Hal ini disebabkan karena trombolisis yang dilakukan pada
daerah ireversibel yang luas memiliki resiko tinggi terjadinya
perdarahan. (Mardhiah, 2014).
c. Nilai Laboratorium
Menurut Muhammad (2014) nilai rerata kadar gula darah pasien
stroke non hemoragik dengan ketergantungan total ialah 163,50
mg/dL, pada ketergantungan berat 150,25 gr/dL dan
ketergantungan sedang 156,75 mg/dL. 37,5%  pasien stroke non
hemoragik mengalami penurunan hemoglobin dengan nilai di
bawah 12-14 gr/dL (Rut Pamela; 2015).
d. Thorax Photo
Didapatkan kardiomegali tanpa bendungan paru, dengan batas
jantung kanan lebih dari 1/3 diafragma kanan dan sudut
kardiofrenikus lancip, double kontur sisi kanan jantung, aurikel
menonjol dan bronkus utama kiri terangkat. Pada lateral view
menekan esofagus ke belekang atau kesamping .atrium kii menojol
1/3 bagian tengah belakang ampak jantung memebesar kekiri
dengan apek terangkat(CTI >55) Dengan segmen pulmonal
menonjol. Double kontur super posisi dengan certebra (Abdullah,
2014).

6
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Fokus
Anamnesa pada stroke meliputi :
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan perubahan di dalam intrakranial.Keluhari perubahan
perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat
terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan.Pengkajian
pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan
lainnya.Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan
penggunaan obat kontrasepsi oral.Pengkajian riwayat ini dapat
mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan

7
 merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.

e. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

f. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas
mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien.Pengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk
menilai respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons
atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam
keluarga ataupun dalam masyarakat.
2. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada
keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk
mendukung data dari pengkajian anamnesis.Pemeriksaan fisik
sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6) dengan fokus
pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan
produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas,
dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas
tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan
produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang
sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat
kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos
mends, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan.

8
 Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan
kiri.Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan
renjatan (syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien
stroke.Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat
terjadi hipertensi masif (tekanan darah >200 mmHg).

3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis,
bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan
aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang
rusak tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain)
merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya. Pengkajian B3 fokus pada
pemeriskaan 12 nervous :

a. Saraf I (Nervus Olfaktorius) : saraf ini bekerja untuk

menerima rangsangan dari hidung (pembau).
b. Saraf II (Nervus Optikus) : untuk menerima
rangsangan dari mata ke otak (penglihatan).
c. Saraf III (Nervus Occulomotorius) : jenis saraf
gabungan dari saraf sensorik dan motorik, fungsi
mata ini sebagian besar untuk menggerakan bola
mata.
d. Saraf IV (Nervus Trochlearis) : saraf ini merupakan
saraf terkecil dalam saraf kranial. Fungsi saraf ini
untuk mengerakan bebrapa otot bola mata.
e. Saraf V (Nervus Trigeminus) : untuk menerima
rangsangan dari wajah lalu diproses diotak sebagai
rangsangan sentuhan, dan menggerakan rahang.

9
 f. Saraf VI (Nervus Abdusen) : menggerakan abduksi
mata
g. Saraf VII (Nervus Fasialis) : untuk menerima
ranmgsangan dari lidah untuk diproses diotak sebagai
presesi rasa, dan mengendalikan otot wajah umtuk
,emciptakan ekspresi wajah.
h. Saraf VIII (Nervus Vestibulocochlearis) : menerima
rangsangan suara.
i. Saraf IX (Nervus Glosofaringeal) : untuk
mengendalikan kemampuan menelaan dan funsgi
organ-organ dalam.
j. Saraf X (Nervus Vagus) : mengendalikan organ-
organ dalam seperti lambung.
k. Saraf XI (Nervus Asesorius) : mengendalikan
pergerakan kepala
l. Saraf XII (Nervus Hipoglosus) : untuk
mengendalikan gerakan lidah.
4) B4 (Bladder) V (Nervus Trigeminus) :
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol
motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal
hilang atau berkurang.Selama periode ini, dilakukan kateterisasi
intermiten dengan teknik steril.Inkontinensia urine yang
berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu
makan menurun, mual muntah pada fase akut.Mual sampai
muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung
sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.Pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik

10
 usus.Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan
kerusakan neurologis luas.

6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit yang mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron
motor atas menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada
salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron
motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak. Disfungsi
motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah
satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda
yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan
tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan
buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus
terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke
mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/
hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola
aktivitas dan istirahat.

b. Pengkajian Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling
mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan
pengkajian.Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap
lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem
persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat
perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut
tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi,
stupor, dan semikomatosa.Jika klien sudah mengalami koma maka
penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien
dan bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.
c. Pengkajian Fungsi Serebral

11
 Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
1) Status Mental

Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,

ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke
tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.

2) Fungsi Intelektual

Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik

jangka pendek maupun jangka panjang.Penurunan kemampuan
berhitung dan kalkulasi.Pada beberapa kasus klien mengalami
brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan
perbedaan yang tidak begitu nyata.

3) Kemampuan Bahasa

Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi

yang memengaruhi fungsi dari serebral.Lesi pada daerah
hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus
temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia
reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau
bahasa tertulis.Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus
frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif,
yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan
tepat dan bicaranya tidak lancar.Disartria (kesulitan berbicara),
ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara.Apraksia (ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti
terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha untuk
menyisir rambutnya.

d. Pengkajian Saraf Kranial

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-X11.

12
 1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada
fungsi penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan
hubungan visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau
lebih objek dalam area spasial) sering terlihat pada Mien
dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai
pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan
paralisis, pada satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan
kemampuan gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
4) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral,
serta kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan
eksternus.
5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
7) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan
kesulitan membuka mulut.
8) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
9) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.
e. Pengkajian Sistem Motorik
1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah
satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda
yang lain.

13
 2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.
3. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d O2 otak menurun.

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient.
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d factor risiko : lembap.
5. Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular,
kerusakan sentral bicara.
4. Intervensi dan Rasionalisasi

No Dx Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

Keperaw
a-tan
1 Perfusi Setelah dilakukan - Pantau TTV - Peningkatan tekanan
jaringan tindakan tiap jam dan darah sistemik yang
cerebral keperawatan 3x catat hasilnya diikuti dengan
tidak 24 jam Gangguan serta kaji penurunan tekanan
efektif b.d perfusi jaringan respon motorik darah diastolik
O2 otak dapat teratasi terhadap merupakan tanda
menurun Kriteria hasil : perintah peningkatan TIK.
sederhana Napas tidak teratur
1. TTV dalam
- Dorong latihan menunjukkan adanya
batas normal
kaki aktif/ pasif peningkatan TIK serta
2. Mampu
Mampu mengetahui
mempertahan
- Diskusikan tingkat respon motorik
kan tingkat
mengenai pasien
kesadaran
perubahan - Menurunkan statis vena
3. Fungsi sensori
sensasi - Membantu menemukan
dan motorik
- Kolaborasi penyebab perubahan
membaik

14
 pemberian obat sensasi
sesuai indikasi - Menurunkan resiko
terjadinya komplikasi
2 Ketidaksei Setelah Intevensi (NIC): 1. Motivasi klien
mbangan dolakuakan - Pengelolaan mempengaruhi dalam
nutrisi: tindakan gangguan perubahan nutrisi.
kurang keperawatan 3x24 makanan 2. Makanan kesukaan klien
dari jam Status gizi - Pengelulaan untuk mempermudah
kebutuhan Pasien dalam nutrisi pemberian nutrisi
tubuh b.d kategori normal - Bantuan 3. Merujuk kedokter untuk
ketidakma Kritria evaluasi: menaikkan BB mengetahui perubahan
mpuan - Menjelaskan Aktivitas klien serta untuk proses
untuk komponen keperawatan : penyembuhan
mengabsor kedekatan 1. Tentukan 4. Membantu makan untuk
p-si diet. motivasi klien mengetahui perubahan
nutrien - Melaporkan untuk mengubah nutrisi serta untuk
keadekuatan kebiasaan makan pengkajian
tingkat gizi, 2. Ketahui 5. Menciptakan lingkungan
Nilai makanan kesukaan untuk kenyamananistirahat
laboratorium klien klien serta utk ketenangan
(mis,trnsferin, 3. Rujuk kedokter dalam ruangan/kamar.
albumin,dan untuk menentukan
eletrolit). penyebab
- Toleransi perubahan nutrisi
terhadap gizi 4. Bantu makan
yang sesuai dengan
dianjurkan. kebutuhan klien
5. Ciptakan
lingkungan yang
menyenangkan
untuk makan
3 Hambatan Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) : - Mengajarkan klien
mobilitas Setelah dilaukan - Terapi tentang dan pantau

15
 fisik b.d tindakan aktivitas, penggunaan alat bantu
penurunan keperawatan ambulasi mobilitas klien lebih
kekuatan selama 3x24 jam - Terapi mudah.
otot hambatan aktivitas, - Membantu klien dalam
mobilitas fisik mobilitas sendi. proses perpindahan
bisa teratasi - Perubahan akan membantu klien
Kriteria Evaluasi posisi latihan dengan cara
: Aktivitas tersebut.
1. Menunjukkan Keperawatan : - Pemberian penguatan
penggunaan - Ajarkan dan positif selama aktivitas
alat bantu bantu klien akan mem-bantu klien
secara benar dalam proses semangat dalam latihan.
dengan perpindahan. - Mempercepat klien
pengawasan. - Berikan dalam mobilisasi dan
2. Meminta penguatan mengkendorkan otot-
bantuan untuk positif selama otot
beraktivitas beraktivitas. - Mengetahui
mobilisasi jika - Dukung teknik perkembngan
diperlukan. latihan ROM mobilisasi klien sesudah
3. Menyangga - Kolaborasi latihan ROM
BAB dengan
4. Menggunakan fisioterapis
kursi roda tentang
secara efektif. mobilitas klien
4 Risiko Tujuan (NOC) : - Anjurkan - Kulit bisa lembap dan
kerusakan Setelh dilakukan pasien untuk mungkin merasa tidak
integritas tindakan menggunakan dapat beristirahat atau
kulit b.d keperawatan 3x pakaian yang perlu untuk bergerak
factor 24 jam longgar - Menurunkan terjadinya
risiko : diharapkan - Hindari kerutan risiko infeksi pada
lembap kerusakan pada tempat bagian kulit
itegritas kulit tidugr - Cara pertama untuk
tidak erjadi - Jaga kebersihan mencegah terjadinya

16
 Kriteria Hasil : kulit agar tetap infeks
- Integritas kulit bersih dan - Mencegah terjadinya
yang baik bisa kering komplikasi selanjutnya
dipertahankan - Mobilisasi - Mengetahui
(sensasi, pasien (ubah perkembangan terhadap
elastisitas, posisi pasien) terjadinya infeksi kulit
temperatur, setiap dua jam - Menurunkan
hidrasi, sekali pemajanan terhadap
pigmentasi) - Monitor kulit kuman infeksi pada
- Tidak ada akan adanya kulit
luka/lesi pada kemerahan - Menurunkan risiko
kulit - Oleskan lotion terjadinya infeksi
- Menunjukkan atau
pemahaman minyak/baby
dalam proses oil pada derah
perbaikan yang tertekan
kulit dan - Kolaborasi
mencegah pemberian
terjadinya antibiotic
cedera sesuai indikasi
berulang
- Mampu
melindungi
kulit dan
mempertahan
kan
kelembaban
kulit
5 Gangguan Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) : - Mencek komunikasi
komunika - Lakukan klien apakah benar-
Komunikasi dapat
si verbal komunikasi benar tidak bisa
berjalan dengan
b.d. dengan wajar, melakukan komunikas
kerusakan bahasa jelas, - Mengetahui bagaimana

17
neuromus sederhana dan kemampuan
baik
cular, bila perlu komunikasi klien tsb
kerusakan diulang - Mengetahui derajat
Kriteria hasil :
sentral - Dengarkan /tingkatan kemampuan
bicara a. Klien dapat dengan tekun berkomunikasi klien
mengekspresikan jika pasien - Menurunkan terjadinya
perasaan mulai berbicara komplikasi lanjutan
- Berdiri di - Keluarga mengetahui &
b. Memahami
dalam lapang mampu
maksud dan
pandang pasien mendemonstrasikan
pembicaraan
pada saat bicara cara melatih
orang lain
- Latih otot komunikasi verbalpd
bicara secara klien tanpa bantuan
c. Pembicaraan
optimal perawat
pasien dapat
- Libatkan - Mengetahui
dipahami
keluarga dalam perkembangan
melatih komunikasi verbal
komunikasi klien
verbal pada
pasien
- Kolaborasi
dengan ahli
terapi wicara

DAFTAR PUSTAKA

18
Martini, Santi. 2014. Faktor yang berubungan dengan tingkat pengetahuan
stroke. Surabaya. Jurnal berkala pidemiologi Vol (2).
Black & Hawks.2014.Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta.Salemba Medika.
Brunner & Suddarth.2014.Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta.EGC.
Nurarif, Amin Huda.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC NOC. Jogjakarta, Mediaction.
Masriadi.2016.Epidemiologi Penyakit Tidak Menular.Jakarta. Trans Info
Media.
Haryanto, Awan. 2015. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jogjakarta.
Ar-Ruzz Media.
Liza,2017. Buku Saku Klinis
Kardiovaskular. http://www.foxitsoftwae.com diakses desember 2019.
Abdullah Rozi. 2014. Rotgen Kardio Megali. Buku Saku Kedokteran.
https://bukusakudokter.org diakses desember 2019.
Mardiah, Asma.2014.Tanda Awal Stroke Iskemik Pada CT-Scan Tanpa
Kontras. Universitas Gadjah Mada https://xa.yimg.com diakses
desember 2019.
Rut Pamela. 2015. Hubungan kadar Hemoglobin Dalam Prognosis Pada Paisen
Stroke Iskemik di RSUD Dr. Moewardi. Jurnal Kedokteran Surakarta.
https://digilid.unsac.id diakses desember 2019.
Misbach, Jusuf. 2011. Stroke : Aspek Diagnosis, patofisiologi, Manajemen.
Jakarta : Badan Penerbit FKUI
Sudoyo, Aru. 2006. Buku Ajar Penyakit Dalam.Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia
Esther, Chang. 2010. Patofisiologi Aplikasi pada Praktek
Keperawatan.Jakarta : EGC

PATHWAY

19
20