LAPORAN PENDAHULUAN

SISTEM NEUROSENSORIK : STROK NON HEMORAGIK

DI RUANG NUSA INDAH RSUD KRATON PEKALONGAN

Dosen Pembimbing :
CI Klinik :

Disusun Oleh:
Nama : Novi Andriyani (17.1359.S)

Kelompok : V ( Lima)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN
PEKALONGAN
2021

1
A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf
otak, 80% stroke adalah stroke iskemik (Sudoyo Aru dalam Amin Huda
Nuraif dkk 2015). Definisi stoke menurut WHO adalah tanda-tanda klinis
yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global),
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dapat
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler
(Martini, 2014).
Stroke non hemoragik adalah hilangnya fungsi otak secara mendadak
akibat gangguan suplai darah ke bagian otak (Brunner & Suddarth; 2014).
Stroke non hemoragik biasa disebut dengan stroke iskemik atau emboli dan
trombus yaitu tertutupnya pembuluh darah oleh bekuan darah atau
gumpalan hasil terbentuknya trombus (Nurarif; 2015).

2. Etiologi
Stroke biasanya terjadi disebabkan oleh salah satu dari kejadian dibawah
ini:
a. Thrombolisis
Pengumpulan trombus mulai terjadi dari adanya kerusakan pada
bagian garis endotelial dari pembuluh darah. Arteroslerosis menyebabkan
zat lemak tertumpuk dan membentuk plak di dinding pembuluh darah,
plak ini yang membuat pembuluh drah menyempit (Black & Hawks;
2014)
b. Emboli cerebral
yaitu bekuan darah atau lainnya seperti lemak yang mengalir
melalui pembuluh darah dibawa ke otak, dan nyumbat aliran darah
bagian otak tertentu (Nurarif; 2015).

2
 c. Spasme pembuluh darah
Spasme arteri serebral yang disebabkan oleh infeksi, penurunan
aliran darah ke arah otak yang disuplay oleh pembuluh darah yang
menyempit. (Black & Hawks; 2014)
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke adalah :
1) Jenis Kelamin
Pada perempuan pembuluh darah lebih elastic dari pada laki-laki.
2) Usia
Karena proses fisiologis penuaan, yang akan menurunkan fungsi
organ-oragan tertentu, salah satunya jantung.
3) Penyakit (HT, Prnyakit Janutung, Kolestrol Tinggi, Obesitas,
Diabetes, Stress Emosional,
4) Gaya Hidup yang tidak sehat seperti merokok, peminum alkohol,
obat-obat terlarang, kurang olahraga, dan makanan berkolesterol

5. Tanda dan Gejala

Manifestasi klinis Stroke Non Hemoragik menurut Misbach (2011) antara
lain :
a. Hipertensi
b. Gangguan motorik (kelemahan otot,hemiparese)
c. Gangguan sensorik
d. Gangguan visual
e. Gangguan keseimbangan
f. Nyeri kepala (migran, vertigo)
g. Muntah
h. Disatria (kesulitan berbicara)
i. Perubahan mendadak tingkat kesadaran
Menggunakan GCS (Glasglow Coma Scale)
1) Compos mentis : kondisi seseorang yang sadar sepenuhnya, baik
terhadap dirinya dan lingkungannya dan dapat menjawab pertanyaan
yang ditanyakan. GCS (14-15).

3
 2) Apatis: kondisi seseorang yang tampak acuh tak acuh terhadap
lingkungannya. GCS (13-12)
3) Delirium: kondisi seseoarang yang mengalami kekacauan gerakan
tampak gelisah, siklus tidur bangun yang terganggu. GCS (11-10)
4) Somnolen : kondisi seseorang yang mengantuk dan masih bias
dibangunkan dengan rangsangan, tetapi tertidur lagi ketika rangsangan
hilang. GCS (9-7)
5) Suppor : kondisi seseorang yang mengantuk dalam, namun masih bias
dibangunkan dengan rangsang nyeri , tetapi tidak terbangun sempurna
(6-5)
6) Koma,penurunan kesadaran yang sangat dalam. GCS (3)

j. Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius atau retensi

urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral),  defekasiyang
berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).Tanda dan
gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
1) Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh
sebelah
2) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan
sensasi, gangguan penglihatan
3) Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

6. Patofisiologi
Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak
aterosklerosis yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari
pembuluh darah diluar otak yang tersangkut di arteri otak yang secara
perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga terbentuk trombus
(Sudoyo, 2007).Trombus dan emboli di dalam pembuluh darah akan
terlepas dan terbawa hingga terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu
menyebabkan pengurangan aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel
otak akan mengalami kekurangan nurisi dan juga oksigen, sel otak yang
mengalami kekurangan oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis

4
 lalu asidosis akan mengakibatkan natrium, klorida, dan air masuk ke dalam
sel otak dan kalium meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat.
Kemudian kalsium akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas
sehingga terjadi perusakan membran sel lalu mengkerut dan tubuh
mengalami defisit neurologis lalu mati (Esther, 2010).
Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh trombus dan
emboli akan menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak dialiri oleh
darah, jika hal ini berlanjut terus-menerus maka jaringan tesebut akan
mengalami infark. Dan kemudian akan mengganggu sistem persyarafan
yang ada di tubuh seperti : penurunan kontrol volunter yang akan
menyebabkan hemiplagia atau hemiparese sehingga tubuh akan mengalami
hambatan mobilitas, defisit perawatan diri karena tidak bisa menggerakkan
tubuh untuk merawat diri sendiri, pasien tidak mampu untuk makan
sehingga nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Defisit neurologis juga akan
menyebabkan gangguan pencernaan sehingga mengalami disfungsi kandung
kemih dan saluran pencernaan lalu akan mengalami gangguan eliminasi.
Karena ada penurunan kontrol volunter maka kemampuan batuk juga akan
berkurang dan mengakibatkan penumpukan sekret sehingga pasien akan
mengalami gangguan jalan nafas dan pasien kemungkinan tidak mampu
menggerakkan otot-otot untuk bicara sehingga pasien mengalami gangguan
komunikasi verbal berupa disfungsi bahasa dan komunikasi.

7. Komplikasi
Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:
a. Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi.
b. Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasisendi,
deformitas, terjatuh.
c. Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.
d. Hidrosefalus

5
8. Pathways
(lampiran)

9. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG 12 sandapan
Didapatkan gelombang R monofasik, menghilang dan melebar
pada sandapan I, V5 & V4  terutama gelombang S ini terjadi bila adanya
kardiomegali (Liza, 2017).
b. CT Scan (Brunner & Suddarth, 2014)
CT scan didapatkan lesi lebih dari sepertiga wilayah arteri serebri
media. Hal ini disebabkan karena trombolisis yang dilakukan pada
daerah ireversibel yang luas memiliki resiko tinggi terjadinya perdarahan.
(Mardhiah, 2014).
c. Nilai Laboratorium
Menurut Muhammad (2014) nilai rerata kadar gula darah pasien
stroke non hemoragik dengan ketergantungan total ialah 163,50 mg/dL,
pada ketergantungan berat 150,25 gr/dL dan ketergantungan sedang
156,75 mg/dL. 37,5%  pasien stroke non hemoragik mengalami
penurunan hemoglobin dengan nilai di bawah 12-14 gr/dL (Rut Pamela;
2015).
d. Thorax Photo
Didapatkan kardiomegali tanpa bendungan paru, dengan batas
jantung kanan lebih dari 1/3 diafragma kanan dan sudut kardiofrenikus
lancip, double kontur sisi kanan jantung, aurikel menonjol dan bronkus
utama kiri terangkat. Pada lateral view menekan esofagus ke belekang
atau kesamping .atrium kii menojol 1/3 bagian tengah belakang ampak
jantung memebesar kekiri dengan apek terangkat(CTI >55) Dengan
segmen pulmonal menonjol. Double kontur super posisi dengan certebra
(Abdullah, 2014).

6
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Fokus
Anamnesa pada stroke meliputi :
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan
jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain
gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial.Keluhari perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak
responsif, dan konia.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi
oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator,
obat-obat adiktif, dan kegemukan.Pengkajian pemakaian obat-obat yang
sering digunakan klien, seperti pemakaian obat antihipertensi,
antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.Adanya riwayat merokok,
penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral.Pengkajian
riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang
dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk
memberikan tindakan selanjutnya.

7
 e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.

f. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif, dan perilaku klien.Pengkajian mekanisme koping
yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien
terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam
kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam
masyarakat.

2. Pengkajian Sekunder
a. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-
keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data
dari pengkajian anamnesis.Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara
per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3
(Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari
klien.
1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan
frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi
pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk
yang menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan
penurunan tingkat kesadaran koma.Pada klien dengan tingkat
kesadaran compos mends, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak
ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan taktil premitus seimbang
kanan dan kiri.Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

8
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif
(tekanan darah >200 mmHg).
3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik
sepenuhnya.Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan
lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem
lainnya.Pengkajian B3 fokus pada pemeriskaan 12 nervous :
a. Saraf I (Nervus Olfaktorius) : saraf ini bekerja untuk menerima
rangsangan dari hidung (pembau).
b. Saraf II (Nervus Optikus) : untuk menerima rangsangan dari mata
ke otak (penglihatan).
c. Saraf III (Nervus Occulomotorius) : jenis saraf gabungan dari saraf
sensorik dan motorik, fungsi mata ini sebagian besar untuk
menggerakan bola mata.
d. Saraf IV (Nervus Trochlearis) : saraf ini merupakan saraf terkecil
dalam saraf kranial. Fungsi saraf ini untuk mengerakan bebrapa
otot bola mata.
e. Saraf V (Nervus Trigeminus) : untuk menerima rangsangan dari
wajah lalu di proses diotak sebagai rangsangan sentuhan, dan
menggerakan rahang.
f. Saraf VI (Nervus Abdusen) : menggerakan abduksi mata
g. Saraf VII (Nervus Fasialis) : untuk menerima rangsangan dari lidah
untuk diproses diotak sebagai presesi rasa, dan mengendalikan otot
wajah umtuk ,menciptakan ekspresi wajah.
h. Saraf VIII (Nervus Vestibulo cochlearis) : menerima rangsangan
suara.

9
 i. Saraf IX (Nervus Glosofaringeal) : untuk mengendalikan
kemampuan menelan dan funsgi organ-organ dalam.
j. Saraf X (Nervus Vagus) : mengendalikan organ-organ dalam
seperti lambung.
k. Saraf XI (Nervus Asesorius) : mengendalikan pergerakan kepala
l. Saraf XII (Nervus Hipoglosus) : untuk mengendalikan gerakan
lidah.
4) B4 (Bladder) V (Nervus Trigeminus) :
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung
kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol
sfingter urine eksternal hilang atau berkurang.Selama periode ini,
dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril.Inkontinensia
urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan
menurun, mual muntah pada fase akut.Mual sampai muntah
disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi.Pola defekasi biasanya
terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.Adanya
inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis
luas.
6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit yang mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas
menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi
tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi
yang berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah
hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak
yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh,
adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan

10
 tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan
buruk. Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama
pada daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah
mobilitas fisik.Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.

b. Pengkajian Tingkat Kesadaran

Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling
mendasar dan parameter yang paling penting yang membutuhkan
pengkajian.Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan
adalah indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem
persarafan.Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat
perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan.Pada keadaan lanjut
tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi,
stupor, dan semikomatosa.Jika klien sudah mengalami koma maka
penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan
bahan evaluasi untuk pemantauan pemberian asuhan.

c. Pengkajian Fungsi Serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
1) Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah,
dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya
status mental klien mengalami perubahan.
2) Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek
maupun jangka panjang.Penurunan kemampuan berhitung dan
kalkulasi.Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu
kesulitan untuk mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu
nyata.

11
 3) Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang
memengaruhi fungsi dari serebral.Lesi pada daerah hemisfer yang
dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area
Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat
memahami bahasa lisan atau bahasa tertulis.Sedangkan lesi pada
bagian posterior dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan
disfagia ekspresif, yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat
menjawab dengan tepat dan bicaranya tidak lancar.Disartria
(kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti
yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara.Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan
tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien
mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.

d. Pengkajian Saraf Kranial

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-X11.
1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-
spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area
spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.
4) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu
sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.

12
 5) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris,
dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
6) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
7) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
8) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
9) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

e. Pengkajian Sistem Motorik

1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

3. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul, yaitu :
a. Perfusi jaringan cerebral tidak efektifb.d O2 otak menurun.
b. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrient.
c. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot.
d. Risiko kerusakan integritas kulit b.d factor risiko : lembap.
e. Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan
sentral bicara.

4. Intervensi dan Rasionalisasi

No Dx Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional

1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan - Pantau TTV tiap - Peningkatan tekanan

cerebral tidak tindakan jam dan catat darah sistemik yang
efektifb.d O2 otak keperawatan 3x 24 hasilnya serta kaji diikuti dengan

13
 menurun jam Gangguan respon motorik penurunan tekanan
perfusi jaringan terhadap perintah darah diastolik
dapat teratasi sederhana merupakan tanda
Kriteria hasil : peningkatan TIK.
Napas tidak teratur
1. TTV dalam batas
menunjukkan adanya
normal
peningkatan TIKserta
2. Mampu
Mampu mengetahui
mempertahankan
tingkat respon motorik
tingkat kesadaran
pasien
3. Fungsi sensori
- Dorong latihan kaki - Menurunkan statis vena
dan motorik
aktif/ pasif
membaik
- Diskusikan - Membantu menemukan
mengenai penyebab perubahan
perubahan sensasi sensasi
- Kolaborasi - Menurunkan resiko
pemberian obat terjadinya komplikasi
sesuai indikasi
2 Ketidakseimbangan Setelah dolakuakan Intevensi (NIC): 1. Motivasi klien
nutrisi: kurang dari tindakan - Pengelolaan mempengaruhi dalam
kebutuhan tubuh keperawatan 3x24 gangguan makanan perubahan nutrisi.
b.d jam Status gizi - Pengelulaan nutrisi 2. Makanan kesukaan klien
ketidakmampuan Pasien dalam - Bantuan menaikkan untuk mempermudah
untuk mengabsorp- kategori normal BB pemberian nutrisi
si nutrien Kritria evaluasi: Aktivitas
- Menjelaskan keperawatan:
komponen 1. Tentukan motivasi
kedekatan diet. klien untuk mengubah
- Melaporkan kebiasaan makan
keadekuatan 2. Ketahui makanan
tingkat gizi, Nilai kesukaan klien
laboratorium 3. Rujuk kedokter untuk 3. Merujuk kedokter untuk
(mis,trnsferin,alb menentukan penyebab mengetahui perubahan

14
 umin,dan perubahan nutrisi klien serta untuk proses
eletrolit). penyembuhan
- Toleransi 4. Bantu makan sesuai 4. Membantu makan untuk
terhadap gizi dengan kebutuhan mengetahui perubahan
yang dianjurkan. klien nutrisi serta untuk
pengkajian

5. Ciptakan lingkungan 5. Menciptakan lingkungan

yang menyenangkan untuk kenyamananistirahat
untuk makan klien serta utk ketenangan
dalam ruangan/kamar.
3 Hambatan Tujuan (NOC): Intevensi (NIC) : - Mengajarkan klien
mobilitas fisik b.d Setelah dilaukan - Terapi tentang dan pantau
penurunan kekuatan tindakan keperawatan aktivitas,ambulasi penggunaan alat bantu
otot selama 3x24 jam - Terapi aktivitas, mobilitas klien lebih
hambatanmobilitas mobilitas sendi. mudah.
fisik bisa teratasi - Perubahan posisi
Kriteria Evaluasi : Aktivitas
1. Menunjukkan Keperawatan :
- Membantu klien dalam
penggunaan alat - Ajarkan dan bantu
proses perpindahan
bantu secara klien dalam proses
akan membantu klien
benar dengan perpindahan.
latihan dengan cara
pengawasan.
tersebut.
2. Meminta bantuan - Berikan penguatan
- Pemberian penguatan
untuk beraktivitas positif selama
positif selama aktivitas
mobilisasi jika beraktivitas.
akan mem-bantu klien
diperlukan.
semangat dalam latihan.
3. Menyangga BAB
- Mempercepat klien
- Dukung teknik
4. Menggunakan
dalam mobilisasi dan
latihan ROM
kursi roda secara
mengkendorkan otot-
efektif.
otot
- Kolaborasi dengan
- Mengetahui
fisioterapis tentang

15
 mobilitas klien perkembngan
mobilisasi klien sesudah
latihan ROM

4 Risiko kerusakan Tujuan (NOC) : - Anjurkan pasien - Kulit bisa lembap dan
integritas kulit b.d Setelah dilakukan untuk menggunakan mungkin merasa tidak
factor risiko : lembap tindakan pakaian yang dapat beristirahat atau
keperawatan 3x 24 longgar perlu untuk bergerak
jam diharapkan - Hindari kerutan - Menurunkan terjadinya
kerusakan itegritas pada tempat tidugr risiko infeksi pada
kulit tidak erjadi - Jaga kebersihan bagian kulit
Kriteria Hasil : kulit agar tetap - Cara pertama untuk
- Integritas kulit bersih dan kering mencegah terjadinya
yang baik bisa - Mobilisasi pasien infeks
dipertahankan (ubah posisi pasien) - Mencegah terjadinya
(sensasi, setiap dua jam komplikasi selanjutnya
elastisitas, sekali - Mengetahui
temperatur, - Monitor kulit akan perkembangan terhadap
hidrasi, adanya kemerahan terjadinya infeksi kulit
pigmentasi) - Oleskan lotion atau - Menurunkan
- Tidak ada minyak/baby oil pemajanan terhadap
luka/lesi pada pada derah yang kuman infeksi pada
kulit tertekan kulit
- Menunjukkan - Kolaborasi - Menurunkan risiko
pemahaman pemberian terjadinya infeksi
dalam proses antibiotic sesuai
perbaikan kulit indikasi
dan mencegah
terjadinya cedera
berulang
- Mampu
melindungi kulit
dan

16
 mempertahankan
kelembaban kulit
5 Gangguan Tujuan (NOC): Intervensi (NIC) : - Mencek komunikasi
komunikasi verbal - Lakukan klien apakah benar-
Komunikasi dapat
b.d. kerusakan komunikasi dengan benar tidak bisa
berjalan dengan baik
neuromuscular, wajar, bahasa jelas, melakukan komunikas
kerusakan sentral sederhana dan bila - Mengetahui
Kriteria hasil :
bicara perlu diulang bagaimana kemampuan
a. Klien dapat - Dengarkan dengan komunikasi klien tsb
mengekspresikan tekun jika pasien - Mengetahui derajat
perasaan mulai berbicara /tingkatan kemampuan
- Berdiri di dalam berkomunikasi klien
b. Memahami
lapang pandang - Menurunkan terjadinya
maksud dan
pasien pada saat komplikasi lanjutan
pembicaraan orang
bicara - Keluarga mengetahui
lain
- Latih otot bicara & mampu
secara optimal mendemonstrasikan
c. Pembicaraan
- Libatkan keluarga cara melatih
pasien dapat
dalam melatih komunikasi verbalpd
dipahami
komunikasi verbal klien tanpa bantuan
pada pasien perawat
- Kolaborasi dengan - Mengetahui
ahli terapi wicara perkembangan
komunikasi verbal
klien

DAFTAR PUSTAKA

17
Black & Hawks. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Salemba
Medika.
Brunner & Suddarth.(2014). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Esther, Chang. (2010). Patofisiologi Aplikasi pada Praktek Keperawatan.
Jakarta : EGC
Haryanto, Awan. (2015). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jogjakarta :
Ar-Ruzz Media.
Martini, Santi. (2014). Faktor yang berubungan dengan tingkat pengetahuan
stroke. Surabaya. Jurnal berkala pidemiologi Vol (2).
Masriadi. (2016). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta : Trans Info
Media.
Misbach, Jusuf. (2011). Stroke : Aspek Diagnosis, patofisiologi,Manajemen.
Jakarta : Badan Penerbit FKUI
Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan
Diagnosa Medis dan Nanda NIC NOC. Jogjakarta : Mediaction.
Sudoyo, Aru. (2006). Buku Ajar Penyakit Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia.

PATHWAY

18
19