ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT PADA TN.

A
DENGAN HIPERTENSI DI TANJUNG ENIM KAB. MUARA ENIM
TAHUN 2020

DISUSUN OLEH :

NAMA : SHINDY LIANTI

NIM : 01.18.0048
TINGKAT : III.A

DOSEN : Fermata Sari, S.Kep., Ns. M.kep

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM II/SRIWIJAYA

TAHUN AKADEMIK 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

MENGETAHUI, MAHASISWA
DOSEN PEMBIMBING AKPER KESDAM II SWJ

Fermata Sari, S.Kep., Ns. M.kep Shindy Lianti

 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP PERKESMAS

a. Pengertian Perkesmas
Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
merupakan salah satu upaya Puskesmas yang mendukung peningkatan derajat
kesehatan masyarakat dengan memadukan ilmu/praktik keperawatan dengan
kesehatan masyarakat lewat dukungan peran serta aktif masyarakat
mengutamakan pelayanan promotif dan preventif secara berkesinambungan
tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitative secara menyeluruh
dan terpadu, ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
untuk ikut meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal sehingga
mandiri dalam upaya kesehatannya.
Puskesmas (Pusat Kesehatan Masyarakat) adalah suatu organisasi
kesehatan fungsional yang merupakan pengembangan kesehatan masyarakat
yang juga membina peran serta masyarakat disamping memberikan pelayanan
secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat diwilayah kerjanya dalam
bentuk kegiatan pokok.
Menurut Depkes RI (2004) puskesmas merupakan unit pelaksana
teknis dinas kesehatan kabupaten atau kota yang bertanggung jawab
menyelenggarakan pembangunan kesehatan diwilayah kerja (Effendi, 2009)

b. Ciri Perkesmas
1. Merupakan perpaduan pelayanan keperawatan dan kesehatan
masyarakat
2. Adanya kesinambungan pelayanan kesehatan ( continuity of care )
3. Fokus pelayanan pada upaya peningkatan kesehatan ( promotif ) dan
pencegahan penyakit ( preventif ) baik pada pencegahan tingkat
pertama, kedua dan ketiga
4. Terjadi proses alih peran dari perawat kesehatan masyarakat pada klien
( individu, keluarga, kelompok, masyarakat ) sehingga terjadi
kemandirian
 5. Ada kemitraan perawat kesehatan masyarakat dengan masyarakat
dalam upaya kemandirian klien
6. Memerlukan kerjasama dengan tenaga kesehatan lain serta masyarakat

c. Peran Fungsi Perawat Perkesmas

1. Pemberi pelayanan Kesehatan

Perawat puskesmas memberikan pelayanan Kesehatan kepada
individu ,keluarga, kelompok/masyarakat, berupa asuhan keperawatan
Kesehatan masyarakat yang utuh/holistic, komprehensif meliputi
pemberian asuhan pada pencegahan tingkat pertama , tingkat kedua
maupun tingkat ketiga . asuhan keperawatan yang diberikan baik
asuhan langsung ( direct care ) kepeda klien maupun tidak langsung
( indirect ) di berbagai pelayanan Kesehatan anatara lain klinik ,
puskesmas, ruang rawat inap puskesmas, puskesmas pembantu,
puskesmas keliling, sekolah, rutan/lapas, panti, posyandu, keluarga
(rumah klien) dll.

2. Penemu kasus
Perawat Puskesmas berperan dalam mendeteksi dan
menemukan kasus serta melakukan penelusuran terjadinya penyakit.

3. Pendidik / penyuluh Kesehatan

Pembelajaran merupakan dasar dari pendidikan kesehatan yang
berhubungan semua tahap kesehatan dan semua tingkat pencegahan.
Sebagaiu pendidik kesehatan, perawat Puskesmas mampu mengkaji
kebutuhan klien ; mengajarkan agar melakukan pencegahanh tingkat
pertama dan peningkatan kesehatan klien kepada individu,
keluarga,kelompok masyarakat, pemulihan kesehatan dari suatu
penyakit.78 :memberikan informasi yang tepat untuk kesehatan dan
gaya hidup antara lain informasi yang tepat tentang penyakit,
pengobatan dll; serta menolong pasien/kllien menyeleksi informasi
kesehatan yang bersumber dari buku buku,koran,televisi atau teman.
 4. Koordinator dan kolabolator
Perawat Puskesmas melakukan koordinasi terhadap semua
pelayanan kesehatan yang diterima oleh keluarga dari berbagai program,
dan bekerja sama dengan keluarga dalam perencanaan pelayanan
keperawatan serta sebagai penghubung ndengan institusi pelayanan
kesehatan dan sektor terkait lainnya.

d. Penerapan perkesmas pada keluarga

1. Definisi Keluarga
Keluarga merupakan kumpulan dua orang atau lebih yang
hidup bersama dengan keterikatan aturan dan emosional dan individu
mempunyai peran masing-masing yang merupakan bagian dari
keluarga. (Friedman, 2010)
Keluarga menurut Burges (1963) dalam Friedman (2010)
adalah sekumpulan yang disatukan oleh ikatan perkawinan darah dan
ikatan adopsi atau ikatan sebuah keluarga yang hidup bersama-sama
dalam satu rumah tangga dan adanya interkasi dan komunikasi satu
sama lain dalam peran sosial keluarga seperti suami, istri, ayah, ibu,
anak laki-laki, saudara perempuan, saudara dan saudari.
Jadi, dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa
keluarga merupakan sekumpulan orang yang terdiri dari satu atau lebih
individu yang diikat oleh hubungan perkawinan dimana anggota
keluarga saling berinterksi dan berkomunikasi antara satu sama lain
yang masing-masing mempunyai peran sosial untuk mencapai tujuan
hidup yang sama.

2. Tugas Keluarga dalam Bidang Kesehatan

Tugas keluarga menurut (Friedman ,1998)

Menurut Friedman (1998) ada lima tugas keluarga dalam

bidang kesehatan yaitu sebagai berikut:
a. Mengenal gangguan perkembangan kesehatan setiap anggotanya.
b. Mengambil keputusan untuk melakukan tindakan yang tepat.
 c. Memberikan perawatan kepada anggota keluarga yang sakit danyang
tidak dapat membantu dirinya sendiri karena cacat atauusianya yang terlalu muda.
d. Mempertahankan suasana dirumah yang menguntungkan
kesehatanperkembangan kepribadian anggota keluarga.
e. Mempertahankan hubungan sosial balik antara keluarga dan lembaga
kesehatan yang ada.

3. Pada dasarnya tugas keluarga ada 8 tugas pokok sebagai berikut:

a. Pemeliharaanfisik keluarga dan para anggotanya.
b. Pemeliharaan sumber-sumber daya yang ada dalam keluarga.
c. Pembagian masing-masing anggota sesuai dengan kedudukannya
masing-masing.
d. Sosialisasi antar anggota keluarga.
e. Pengatur jumlah anggota keluarga.
f. Pemelihara ketertiban anggota keluarga.
g. Penempatan anggota keluarga dalam masyarakat yang lebih luas.
h. Membangkitkan dorongan dan semangat para anggota keluarga.

4. Pendekatan keluarga perkesmas

Pendekatan keluarga yang dimaksud dalam pedoman umum ini

merupakan pengembangan dari kunjungan rumah oleh Puskesmas dan
perluasan dari upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas), yang
meliputi kegiatan berikut.

1. Kunjungan keluarga untuk pendataan/pengumpulan data Profil

Kesehatan Keluarga dan peremajaan (updating) pangkalan datanya.
2. Kunjungan keluarga dalam rangka promosi kesehatan sebagai upaya
promotif dan preventif.
3. Kunjungan keluarga untuk menidaklanjuti pelayanan kesehatan dalam
gedung.
4. Pemanfaatan data dan informasi dari Profil Kesehatan Keluarga untuk
pengorganisasian/ pemberdayaan masyarakat dan manajemen
Puskesmas.
II. KONSEP PERMASALAHAN YANG DITEMUKAN
A. Definisi
Hipertensi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami peningkatan
tekanan darah di atas normal yang mengakibatkan peningkatan angka morbiditas dan
angka kematian ( mortalitas ) ( Adib, 2009 ).
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri
(Ruhyanudin, 2007 ).

Definisi TD yang disebut hipertensi sulit ditentukan karena tersebar di

populasi sebagai distribusi normal dan meningkat seiring bertambahnya usia. Pada
dewasa muda TD > 140/90 mmHg bisa dianggap hipertensi dan terapi mungkin
bisa bermanfaat ( Gleadle, 2005 ).
Hipertensi adalah suatu peningkatan tekanann darah di dalaam arteri. Secara
umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yang
abnormal tinggi didalam arteti menyebabkan meningkatnya resiko tekanan stroke,
aneurisma, gagaal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal(Faqih,2007).
Hipertensi atau darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung danpembuluh
darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah. WHO(World Health
Organization) memberikan batasan tekanan darah normaladalah 140/90 mmHg.
Batasan ini tidak membedakan antara usia dan jeniskelamin (Marliani, 2007).

Tabel I : Klasifikasi Tekanan Darah untuk Dewasa di Atas 18 Tahun

Klasifikasi Tekanan Darah Tekanan Sistolik/Diastolik (mmHg)

Normal < 120 dan < 80
Pre-Hipertensi 120 – 139 atau 80 – 89
Hipertensi Stadium I 140 - 159 atau 90 – 99
Hipertensi Stadium II > 160 atau > 100

Besarnya tekanan darah selalu dinyatakan dengan dua angka. Angka yang
pertama menyatakan tekanan sistolik, yaitu tekanan yang dialami dinding
pembuluh darah ketika darah mengalir saat jantung memompa darah keluar dari
jantung. Angka yang kedua di sebut diastolic yaitu angka yang menunjukkan
besarnya tekanan yang dialami dinding pembuluh darah ketika darah mengalir
masuk kembali ke dalam jantung.
 Tekanan sistolik diukur ketika jantung berkontraksi, sedangkan tekanan
diastolic diukur ketika jantung mengendur (relaksasi). Kedua angka ini sama
pentingnya dalam mengindikasikan kesehatan kita, namun dalam prakteknya,
terutama buat orang yang sudah memasuki usia di atas 40 tahun, yang lebih riskan
adalah jika angka diastoliknya tinggi yaitu diatas 90 mmHg(Adib, 2009).

B. Anatomi fisiologi

Tekanan darah berasal dari mekanisme pompa jantung yang mendorong

sejumlah volume darah dengan tekanan yang tinggi agar darah sampai keseluruh
organ tubuh melalui pembuluh darah.

Tekanan darah merupakan salah satu parameter, hemodinamik yang sederhana

dan mudah dilakukan pengukurannya. Hemodinamik adalah suatu keadaan dimana
tekanan darah, aliran darah dapat mempertahankan perfusi atau pertukaran 0 2 di
jaringan tubuh. Tingginya tekanan darah ditentukan oleh jumlah darah yang
dipompakan ke jantung (curah) dan diameter darah (resitensi perifer).

C. Etiologi
 Penyebab hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi essensial
(primer) merupakan hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya dan ada
kemungkinan karena faktor keturunan atau genetik (90%). Hipertensi sekunder yaitu
hipertensi yang merupakan akibat dari adanya penyakit lain. Faktor ini juga erat
hubungannya dengan gaya hidup dan pola makan yang kurang baik. Faktor makanan
yang sangat berpengaruh adalah kelebihan lemak (obesitas), konsumsi garam dapur
yang tinggi, merokok dan minum alkohol.
Apabila riwayat hipertensi didapatkan pada kedua orang tua, maka
kemungkinan menderita hipertensi menjadi lebih besar. Faktor-faktor lain yang
mendorong terjadinya hipertensi antara lain stress, kegemukan (obesitas), pola makan,
merokok (M.Adib,2009).

D. Patofisiologi
Mekanisme yang mengontrol konstriksi dan relaksasi pembuluh darah
terletak di pusat vasomotor, pada medula di otak. Dari pusat vasomotor itu bermula
jaras saraf simpatis yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari
kolumna medulla spinalis ke ganglia simpatis di thoraks dan abdomen. Rangsangan
pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui
sistem saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron masing-masing
ganglia melepaskan asetilkolin yang akan merangsang serabut saraf pusat ganglia
ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya norepinefrin mengakibatkan
konstriksi pembuluh darah.
Berbagai faktor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhi
respons pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriktor. Individu dengan
hipertensi sangat sensitif terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan
jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana sistem saraf
simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar
adrenal juga terangsang yang mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi.
Vasokonstriksi tersebut juga mengakibatkan penurunan aliran darah ke
ginjal yang kemudian menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang
pembentukan angiotensin I, yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, yaitu
suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron
oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh
tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume Intravaskuler. Semua faktor
tersebut cenderung mencetuskan keadaan hipertensi.
Tekanan darah tinggi selain dipengaruhi oleh keturunan juga disebabkan
oleh beberapa faktor seperti peningkatan aktifitas tonus simpatis, gangguan
sirkulasi. Peningkatan aktifitas tonus simpatis menyebabkan curah jantung
menurun dan tekanan primer yang meningkat, gangguan sirkulasi yang dipengaruhi
oleh reflek kardiovaskuler dan angiotensin menyebabkan vasokonstriksi.
Sedangkan mekanisme pasti hipertensi pada lanjut usia belum sepenuhnya jelas.
Efek utama dari penuaan normal terhadap sistem kardiovaskuler meliputi
perubahan aorta dan pembuluh darah sistemik. Penebalan dinding aorta dan
pembuluh darah besar meningkat dan elastisitas pembuluh darah menurun sesuai
umur.
Penurunan elastisitas pembuluh darah menyebabkan peningkatan resistensi
vaskuler perifer, yang kemudian tahanan perifer meningkat. Faktor lain yang juga
berpengaruh terhadap hipertensi yaitu kegemukan, yang akan mengakibatkan
penimbunan kolesterol sehingga menyebabkan jantung harus bekerja lebih keras
untuk memompa darah. Rokok terdapat zat-zat seperti nikotin dan karbon
monoksida yang diisap melalui rokok, yang masuk ke dalam aliran darah dapat
merusak lapisan endotel pembuluh darah arteri dan mengakibatkan proses
aterosklerosis dan tekanan darah tinggi. Konsumsi alkohol berlebihan dapat
meningkatkan kadar kortisol dan meningkatkan sel darah merah serta kekentalan
darah berperan dalam menaikan tekanan darah.
Kelainan fungsi ginjal dimana ginjal tidak mampu membuang sejumlah
garam dan air dari dalam tubuh. Volume darah dalam tubuh meningkat, sehingga
tekanan darah juga meningkat. Jika penyebabnya adalah feokromositoma, maka
didalam urine bisa ditemukan adanya bahan-bahan hasil penguraian hormon
epinefrin dan norepinefrin (Ruhyanudin, 2007).
Pada saat bersamaan dimana sistem saraf simpatis merangsang pembuluh
darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang,
mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi
epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol
dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh
darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal,
menyebabkan pelepasan renin. Renin merangsang pembentukan angiotensin I yang
 kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada
gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini
menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan
peningkatan volume intra vaskuler. Semua faktor ini cenderung mencetuskan
keadaan hipertensi (Rohaendi, 2008).

E. Manifestasi klinis

Manifestasi klinik yang dapat ditemukan pada penderita hipertensi

yaitu:Sakit kepala, jantung berdebar-debar, sulit bernafas setelah bekerja keras atau
mengangkat beban berat, mudah lelah, penglihatan kabur, wajah memerah, hidung
berdarah, sering buang air kecil terutama di malam hari, telinga berdenging
(tinnitus), vertigo, mual, muntah, gelisah (Ruhyanudin, 2007).
Hipertensi sulit disadari oleh seseorang karena hipertensi tidak memiliki
gejala khusus. Menurut Sutanto (2009), gejala-gejala yang mudah diamati antara
lain yaitu : gejala ringan seperti, pusing atau sakit kepala, sering gelisah, wajah
merah, tengkuk terasa pegal, mudah marah, telinga berdengung, sukar tidur, sesak
napas, rasa berat ditengkuk, mudah lelah, mata berkunang-kunang, mimisan
(keluar darah dari hidung).

F. Komplikasi
Organ organ tubuh sering terserang akibat hipertensi anatara lain mata berupa
perdarahan retina bahkan gangguan penglihatan sampai kebutaan,gagal jantung, gagal
ginjal, pecahnya pembuluh darah otak.

G. Pemeriksaan diagnostik
1. Urinalisis untuk darah dan protein, elektrolit dan kreatinin darah
Dapat menunjukkan penyakit ginjal baik sebagai penyebab atau disebabkan oleh
hipertensi.
2. Glukosa darah
Untuk menyingkirkan diabetes atau intoleransi glukosa.
3. Kolesterol, HDL dan kolesterol total serum
Membantu memperkirakan risiko kardiovaskuler di masa depan.
4. EKG
Untuk menetapkan adanya hipertrofi ventrikel kiri.
5. Hemoglobin/Hematokrit
Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(Viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor-faktor risiko seperti
hiperkoagulabilitas, anemia.
6. BUN/kreatinin
Memberikan informasi tentang perfusi/fungsi ginjal.
7. Glukosa Hiperglikemia (diabetes melitus adalah pencetus hipertensi)
Dapatdiakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).
8. Kalium serum
Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (penyebab) atau
menjadi efek samping terapi diuretic.
9. Kalsium serum
Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan hipertensi.
10. Kolesterol dan trigliserida serum
Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk/adanya pembentukan
plak atero matosa (efek kardiovaskuler).
11. Pemeriksaan tiroid
Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan hipertensi.
12. Kadar aldosteron urin/serum
Untuk mengkaji aldosteronisme primer (penyebab).
13. Urinalisa
Darah, protein, glukosa, mengisyaratkan disfungsi ginjal dan/atau adanya
diabetes.
14. Asam urat
Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor risiko terjadinya hipertensi.
15. Foto dada
Dapat menunjukkan abstraksi kalsifikasi pada area katup, deposit pada dan atau
takik aorta, pembesaran jantung.
16. CT Scan
Mengkaji tumor serebral, ensefalopati, atau feokromositama(Doenges, 2000;
John, 2003; Sodoyo, 2006).
H. Penatalaksanaan Medis Keperawatan

1. Terapi tanpa obat

a. Mengendalikan berat badan
Penderita hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan dianjurkan untuk
menurunkan berat badannya sampai batas normal.

b. Pembatasan asupan garam (sodium/Na)

mengurangi pamakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6
gram natrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium,
magnesium, dan kalium yang cukup).

c. Berhenti merokok
Penting untuk mengurangi efek jangka panjang hipertensi karena asap rokok
diketahui menurunkan aliran darah keberbagai organ dan dapat meningkatkan
kerja jantung.

d. Mengurangi atau berhenti minum minuman beralkohol.

e. Mengubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan atau kadar
kolesterol darah tinggi.
f. Olahraga aerobic yang tidak terlalu berat.
Penderita hipertensi esensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama
tekanan darahnya terkendali.

g. Teknik-teknik mengurangi stress

Teknik relaksasi dapat mengurangi denyut jantung dan TPR dengan cara
menghambat respon stress saraf simpatis.

h. Manfaatkan pikiran
Kita memiliki kemampuan mengontrol tubuh, jauh lebih besar dari yang kita
duga. dengan berlatih organ-organ tubuh yang selama ini bekerja secara
otomatis seperti; suhu badan, detak jantung, dan tekanan darah, dapat kita atur
gerakannya.

2. Terapi dengan obat

a. Penghambat saraf simpatis
Golongan ini bekerja dengan menghambat akivitas saraf simpatis sehingga
mencegah naiknya tekanan darah, contohnya: Metildopa 250 mg (medopa,
 dopamet), klonidin 0,075 & 0,15 mg (catapres) dan reserprin 0,1 &0,25 mg
(serpasil, Resapin).

b. Beta Bloker
Bekerja dengan menurunkan daya pompa jantung sehingga pada gilirannya
menurunkan tekanan darah. Contoh: propanolol 10 mg (inderal, farmadral),
atenolol 50, 100 mg (tenormin, farnormin), atau bisoprolol 2,5 & 5 mg
(concor).

c. Vasodilator
Bekerja langsung pada pembuluh darah dengan merelaksasi otot pembuluh
darah.

d. Angiotensin Converting Enzym (ACE) Inhibitor

Bekerja dengan menghambat pembentukan zat Angiotensin II (zat yang dapat
menyebabkan peningkatan tekanan darah). Contoh: Captopril 12,5, 25, 50 mg
(capoten, captensin, tensikap), enalapril 5 &10 mg (tenase).

e. Calsium Antagonis
Golongan obat ini menurunkan daya pompa jantung dengan cara menghambat
kontraksi jantung (kontraktilitas). Contohnya: nifedipin 5 & 10 mg (adalat,
codalat, farmalat, nifedin), diltiazem 30,60,90 mg (herbesser, farmabes).

f. Antagonis Reseptor Angiotensin II

Cara kerjanya dengan menghalangi penempelan zat angiotensin II pada
reseptornya yang mengakibatkan ringannya daya pompa jantung. Contoh :
valsartan (diovan).

g. Diuretic
Obat ini bekerja dengan cara mengeluarkan cairan tubuh (lewat urin) sehingga
volume cairan tubuh berkurang, sehingga mengakibatkan daya pompa jantung
menjadi lebih ringan. Contoh: Hidroklorotiazid (HCT) (Corwin, 2001; Adib,
2009; Muttaqin, 2009).
III. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

a. Pengkajian Riwayat Kesehatan Klien

Pengkajian merupakan Langkah awal pelaksanaan asuhan keperawatan,
agar diperoleh data pengkajian yang akurat dan sesuai dengan keadaan
keluarga. Sumber informasi dari tahapan pengkajian dapat menggunakan
metode wawancara keluarga, observasi fasilitas rumah, pemeriksaan fisik pada
anggota keluarga dan data sekunder. Hal- hal yang perlu dikaji dalam keluarga
adalah :
1. Struktur dan sifat keluarga
Struktur dan sifat keluarga dimulai dari kepala keljuarga, nama
kepala keluarga, jenis kelamin, umur, agama, suku, Pendidikan,
pekerjaan, alamat dan susunan anggota keluarga

2. Kebutuhan nutrisi
Dalam kebutuhan nutrisi yang dikaji adalah bagaimana cara
penyajian makanan. Kebiasaan dalam mengelola air minum, kebiasaan
keluarga dalam mengelola keluarga.

3. Kebutuhan istirahat dan tidur

Dalam kebutuhan istirahat dan tidur yang dikaji adalah
kebiasaan tidur dalam keluarga

4. Aktivitas dan olahraga

Apakah keluarga senang berolahraga, apakah semua anggota
keluarga mengikuti

5. Ekonomi
Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga, berapakah
penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan, apakah keluarga
mempunyai tabungan, jaminan Kesehatan di keluarga anda, surat
keterangan tidak mampu/SKTM, siapa yang mengelola keuangan,
sebutkan!
6. Sosial
Bagaimana hubungan antar keluarga lain, apakah anggota
keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat

7. Pendidikan
Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti Pendidikan di
luar Pendidikan formal, adakah anggota keluarga yang tidak bisa
membaca, adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan
khusus, bagaimana pandangan keluarga terhadap Pendidikan anggota
keluarga.

8. Psikologis
a. Pola komunikasi, pola komunikasi dalam keluarga, Bahasa
yang digunakan
b. Pola pertahanan, mekanisme penanganan masalah dalam
keluarga, bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota
bermasalah

9. Spiritual
Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah, jika tidak
mengapa?

10. Faktor lingkungan

a) Perumahan yang berisi jenis rumah, jenis bangunan, luas
pekarangan, luas bangunan, status rumah, atap rumah, apakah
dirumah terdapat jendela/lubang angin, pencahayaan rumah,
peneranganan, lantai, vector yang banyak di sekitar rumah
membahayakan Kesehatan, kebersihan didalam rumah, bila
tidak bersih disebabkan oleh apa, kebersihan halaman.
b) Sumber air, apakah keluarga mempunyai sumber air bersih
sendiri, jika iya apa jenisnya, jika tidak dari mana sumber
airnya. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air
tersebut, jika tidak bagaimana memperolehnya, tempat
penyimpanan air, pengurasan tempat penampungan air,
 penggunaan air minum, kualitas sumber air, dari mana sumber
air yang digunakan untuk keperluan kebersihan, jarak sumber
air dengan tempat penampungan limbah.
c) Pembuangan air limbah , apakah rumah ini mempunyai saluran
pembuangan air limbah, bagaimana kondisi saluran
pembuangan air limbah
d) Pembuangan sampah, cara pembuangan sampah keluarga,
keadaan tempat penampungan sampah.
e) Kepemilikan kendang lemak, pemilikan kendang lemak, bila
ada dimana letak kendang dengan rumah induk, bila
mempunyai hewan ternak bagaimana cara pemanfaatan kotoran
ternak
f) Pembuangan kotoran/tinja, apakah keluarga mempunyai tempat
pembiangan tinja, tempat pembuangan tinja yang dimiliki,
dimana keluarga melakukan buang air besar, bagaimana
kondisinya, berapa jarak tempat pembuanganan tinja dengan
sumber air.

11. Komunikasi dan transportasi

Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang
Kesehatan, sarana transportasi umum yang digunakan oleh keluarga,
cara keluarga pergi ke sarana pelayanan Kesehatan.

12. Pelayanan Kesehatan dan sosial

Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun
terakhir, bila ada jenis penyakitnya apa dan bila ada bagaimana
mengatasinya. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini, jika ada
bagaimana cara mengatasinya. Bila ada jenis penyakitnya , adakah
resiko tinggi dalam keluarga, bila ada sebutkan jenis penyakitnya,
apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga Kesehatan. Jika
ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas Kesehatan.
Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/
informasi Kesehatan, adakah anggota keluarga yang menjadi kader
Kesehatan , jika ada jenis kegiatan kader, apakah kader aktif mengikuti
 kegiatan, jika tidak, alasannya, apakah kader sudah mendapatkan
pelatihan , jika sudah. Jenis pelatihan. Adakah anggota keluarga yang
menjadi dukun beranak, jika ada apakah sudah mendapat pelatihan,
jika sudah jenis pelatihannya jika ada apakah memiliki dukun kit, jika
ya, bagaimana kondisinya, apakah setiap menolong persalinan di
damping oleh bidan, jika tidak alasannya, jika mendapatkan kesulitan
dalam menolong persalinan apa yang dilakukan. Adakah anggota
keluarga yang meninggal pada waktu satu tahun terakhir. Jika ada
siapa, apakah penyebab kematian tersebut.

13. Masalah maternal Kesehatan

Usia sekolah
Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah, jika ya berapa,
status gizi di liat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB)
dan usia pola makan. Apakah ada kebiasaan makan yang salah, jika ya,
sebutkan jenisnya menurut, apakah sudah mendapat imunitas booster,
jika ya, berapa kali, apakah ada anak sakit saat ini, jika ya, jenisnya,
jika ya, penanganannya.

b. Pemeriksaan fisik

1. Rambut dan hygne kepala

Warna rambut hitam, tidak berbau, rambut tumbuh subur, dan kulit
kepala bersih.
2. Mata (kanan/kiri)
Posisi mata simetris, konjungtiva merah muda, skelera putih, dan pupil
isokor, dan respon cahaya baik.
3. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pembengkakkan, dan berfungsi
dengan baik.
4. Mulut dan tenggorokan
Rongga normal, mukosa terlihat pecah-pecah, tonsil tidak ada
pembesaran.
5. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, dan pendengaran tidak
terganggu.
6. Leher
Kelenjer getah bening, sub mandibula, dan sekitar telinga tidak ada
pembesaran.
7. Dada/ thorax
a) Inspeksi
Pada klien dengan emfisema terlihat adanya peningkatan usaha
dan frekuensi pernapasan serta penggunaan otot bantu napas.
Pada inspeksi, klien biasanya tampak mempunyai bentuk
dada barrel chest (akibat udara yang terperangkap), penipisan
massa otot, dan pernapasan dengan bibir dirapatkan.
Pernapasan abnormal tidak efektik dan penggunaan otot-otot
bantu napas (sternokleidomastoideus). Pada tahap lanjut,
dispnea terjadi saat aktivitas bahkan pada aktivitas kehidupan
sehari-hari seperti makan dan mandi. Pengkajian batuk
produktif dengan sputum purulen disertai demam mengindikasi
adanya tanda pertama infeksi pernapasan
b) Palpasi
Pada palpasi, ekspansi meningkat dan taktil fremitus biasanya
menurun.
c) Perkusi
Pada perkusi didapatkan suara normal sampai hipersonor
sedangkan diafragma menurun.
d) Auskultasi
Sering didapatkan adanya bunyi napas ronkhi dan wheezing
sesuai tingkat beratnya obstruktif pada bronkhiolus. Pada
pengkajian lain, didapatkan kadar oksigen yang rendah
(hipoksemia) dan kadar karbondioksida yang tinggi
(hiperkapnea) terjadi pada tahap lanjut penyakit. Pada
waktunya, bahkan gerakan ringan sekalipun seperti
membungkuk untuk mengikatkan tali sepatu, mengakibatkan
dispnea dan keletihan (dispnea eksersional). Paru yang
 mengalami emfisematosa tidak berkontraksi saat ekspirasi dan
bronkhiolus tidak dikosongkan secara efektif dari sekresi yangf
dihasillkan. Klien rentan terhadap reaksi inflamasi dan infeksi
akibat pengumpulan sekresi ini. Setelah infeksi ini terjadi, klien
mengalami mengi yang berkepanjangan saat ekspirasi.
Anoreksia, penurunan berat badan, dan kelemahan merupakan
hal yang umum terjadi. Vena jugularis mungkin mengalami
distensi selama ekspirasi.
8. Kardiovaskuler
a) Irama jantung regular : S1. S2, tunggal
b) Nyeri dada ada, biasanya skala 6 dari 10
c) Akral lembab
d) Saturasi Hb O2 hipoksia
9. Persyarafan
a) Keluhan pusing ada
b) Gangguan tidur ada
10. Perkemihian B4 (bladder)
a) Kebersihan normal
b) Bentuk alat kelamin normal
c) Uretra normal
11. Pencernaan
a) Anoreksia disertai mual
b) Berat badan menurun
12. Muskulosletal/integument
a) Berkeringat
b) Massa otot menurun
c. Daftar Masalah Keperawatan
Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan hipertensi
adalah :
1. Penurunan Curah Jantung
2. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
3. Defisit Pengetahuan
4. Perilaku Kesehatan Cenderung Beresiko
5. Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
 d. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan hipertensi adalah :
1. Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif dibuktikan dengan hipertensi dan
kurang terpapar informasi tentang faktor resiko yang dapat diubah (Mis.
Merokok, gaya hidup kurang gerak, obesitas)
2. Perilaku Kesehatan Cenderung Beresiko berhubungan dengan
pemilihan gaya hidup tidak sehat (Mis. Merokok)
3. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi
dibuktikan dengan menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah

e. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan intervensi Edukasi Kesehatan
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 Observasi
kurang terpapar informasi jam, maka Tingkat -Identifikasi kesiapan dan
dibuktikan dengan Pengetahuan Meningkat. kemampuan menerima
menunjukkan persepsi Dengan Kriteria hasil : informasi
yang keliru terhadap 1. Perilaku sesuai Terapeutik
masalah anjuran meningkat -Sediakan materi dan media
2. Perilaku sesuai pendidikan kesehatan
dengan pengetahuan -Jadwalkan pendidikan
meningkat kesehatan seseuai
3. Persepsi yang keliru kesepakatan
terhadap masalah
menurun -Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
-Jelaskan faktor resiko yang
dapat mempengaruhi
kesehatan
-Ajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat
-Ajarkan strategi yang dapat
 digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat.
2. Perilaku Kesehatan Setelah dilakukan intervensi Dukungan Berhenti
Cenderung Beresiko keperawatan selama 1x24 Merokok
berhubungan dengan jam, maka Perilaku Observasi
pemilihan gaya hidup Kesehatan Membaik. -Identifikasi keinginan
tidak sehat (Mis. Dengan kriteria hasil : berhenti merokok
Merokok). 1. Kemampuan -Identifikasi upaya berhenti
melakukan tindakan merokok
pencegahan masalah Terapeutik
kesehatan meningkat -Diskusikan motivasi
2. Kemampuan penghentian merokok
peningkatan -Diskusikan kesiapan
kesehatan meningkat perubahan gaya hidup
Edukasi
-Jelaskan efek langsung
berhenti merokok
- Jelaskan berbagai intervensi
dengan farmakoterapi (Mis.
Terapi penggantian nikotin).
3. Resiko Perfusi Miokard Setelah dilakukan intervensi Edukasi Diet
Tidak Efektif dibuktikan keperawatan selama 1x24
Observasi
dengan hipertensi dan jam, maka Perfusi Miokard - Identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
kurang terpapar informasi Meningkat. Dengan kriteria
menerima informasi
tentang faktor resiko yang hasil : -Identifikasi kebiasaan pola
makan saat ini dan masa lalu
dapat diubah (Mis. 1. Kekuatan nadi
-Indentifikasi persepsi pasien
Merokok, gaya hidup membaik dan keluarga tentang diet
yang di programkan
kurang gerak, obesitas). 2. Tekanan darah
membaik Terapeutik
-Jadwalkan waktu yang tepat
untuk memberikan
pendidikan kesehatan
-Berikan kesempatan pasien
dan keluaraga untuk bertanya
 Edukasi
-Jelaskan tujuan kepatuhan
diet terhadap kesehatan
-Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang

f. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan

1. Defisit Pengetahuan Edukasi Kesehatan
berhubungan dengan kurang Observasi
terpapar informasi dibuktikan -Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
dengan menunjukkan persepsi informasi
yang keliru terhadap masalah Terapeutik
-Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
-Menjadwalkan pendidikan kesehatan seseuai
kesepakatan
-Memberikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Menjelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
-Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
-Mengajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat.
2 Perilaku Kesehatan Dukungan Berhenti Merokok
Cenderung Beresiko Observasi
berhubungan dengan pemilihan -Mengidentifikasi keinginan berhenti merokok
gaya hidup tidak sehat (Mis. Terapeutik
Merokok). -Mendiskusikan motivasi penghentian merokok
Edukasi
-Menjelaskan efek langsung berhenti merokok
-Menjelaskan berbagai intervensi dengan
farmakoterapi (Mis. Terapi penggantian nikotin).
3 Resiko Perfusi Miokard Edukasi Diet
Tidak Efektif dibuktikan
Observasi
dengan hipertensi dan kurang
-Mengidentifikasi kemampuan pasien dan keluarga
terpapar informasi tentang menerima informasi
-Mengidentifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan
faktor resiko yang dapat diubah
masa lalu
(Mis. Merokok, gaya hidup -Mengidentifikasi persepsi pasien dan keluarga
tentang diet yang di programkan
kurang gerak, obesitas).
Terapeutik
-Menjadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
-Memberikan kesempatan pasien dan keluaraga untuk
bertanya

Edukasi
-Menjelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
kesehatan
-Menginformasikan makanan yang diperbolehkan dan
dilarang

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA TN “A”

 DENGAN HIPERTENSI DI TANJUNG ENIM KAB. MUARA ENIM
TAHUN 2020

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Kepala keluarga
a. Nama kepala keluarga : Tn. A
b. Jenis kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 47 Tahun
d. Agama : Islam
e. Suku : Sunda
f. Pendidikan : SMK
g. Pekerjaan : Karyawan Swasta
h. Alamat : Jl. Cedrawasih BTN Keban Agung Blok A26
no 29 Tanjung Enim, Kab. Muara Enim

2. Susunan anggota keluarga

Imunisas
Se
No Nama Umur Hub Agama Pendidikan Pekerjaan i balita & ket
x
bumil
1 Tn. A 47th L Ayah Islam SMK Karyawan - Sakit
Swasta
2 Ny. T 44th P Ibu Islam SMA Karyawan - Sehat
Swasta
3 Nn. S 21th P Anak Islam Mahasiswa Pelajar - Sehat
Kandung

3. Tipe keluarga :
Nuclear Family, terdiri dari Ayah, Ibu dan Anak-anak

Petunjuk pengisian :
Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut bapak/ ibu sesuai.

B. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Cara penyajian makanan :
a. Terbuka b. Kadang tertutup c. Tertutup
2. Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang di masak c. Dimasak
b. Tidak dimasak e. Lain-lain, sebutkan (Beli Air Mineral)
3. Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci c. Dicuci lalu di potong
 b. Dipotong lalu dicuci d. Lain-lain, sebutkan...
C. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
Kebiasaan tidur dalam keluarga :
a. Pagi d. Siang dan malam
b. Siang e. Lain-lain, sebutkan....
c. Malam

D. AKTIVITAS DAN OLAHRAGA

1. Apakah keluarga senang berolahraga:
a. Ya b. Tidak
2. Apakah semua anggota keluaraga mengikuti:
a. Ya b. Tidak

E. EKONOMI
1. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah keluarga ?
a. Pasar c. Bank
b. UUD/KUD d. Perusahaan/ industri
2. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
a. < Rp.500.000 c. > Rp.1.000.000
b. Rp. 500.000 – Rp.1.000.000
3. Apakah keluaraga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar.... b. Tidak
4. Jaminaan kesehatan di keluarga anda?
a. ASKES c. Tidak ada
b. JPS d. Lain –lain, sebutkan (BPJS)
c. Surat keterangan tidak mampu/ SKTM
5. Siapa yang mengelola keuangan,sebutkan (Ibu)

F. SOSIAL
1. Bagaimana hubungan antar keluarga lain :
a. Dekat b. Kurang dekat c. Lain –lain, sebutkan...
2. Apakah anggota keluarga terlibat aktif dalam kegiatan di masyarakat:
a. Ya, sebutkan (Periska BA) b. Tidak

G. PENDIDIKAN
1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan
formal?
a. Ya b. Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya b. Tidak
3. Adakah anggota keluaraga yang mempunyai keterampilan khusus?
A, ya, sebutkan..... b. Tidak
4. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga?
a. Positif c. Lain-lain, sebutkan..
 b. Negatif
H. PSIKOLOGIS
Pola komunikasi
1. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka b. Tertutup
2. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa daerah c. Lain- lain, sebutkan .....
b. Bahasa indonesia

Pola pertahanan
1. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri c. Minta bantuan orang lain
b. Bersama-sama d. Lain-lain, sebutkan...
2. Bagaimana respon keluarga bila saah satu anggota keluaraga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan yang benar c. Lain-lain, sebutkan...
b. Acuh tak acuh

I. SPIRITUAL
1. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah?
a. Ya b. Tidak
2. Jika tidak, mengapa...........

J. FAKTOR LINGKUNGAN
PERUMAHAN
1. Jenis rumah :
a. Petak c. Lain-lain, sebutkan...
b. Tersendiri
2. Jenis bangunan :
a. Permanen c. Semi permanen
b. Non permanen
3. Luas pekarangan : 150 m2
4. Luas bangunan : 450 m2
5. Status rumah :
a. Sewa bulanan c. Milik sendiri
b. Kontrakan d. Lain-lain :...
6. Atap rumah :
a. Sirap c. Genteng
b. Seng e. Lain-lain :
7. Apakah di rumah terdapat jendela / lubang angin?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah jendela dibuka setiap hari?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, berapa luas jendela/ lubang angin seluruhnya?
a. < 20% luas lantai
 b. >-20 % luas lantai
10. Pencahayaan rumah
a. Baik b. Kurang c. Cukup
11. Penerangan :
a. Lampu tempel
b. Petromaks
c. Listrik
12. Lantai :
a. Tanah c. Plester
b. Papan d. Ubin
13. Vektor yang banyak di sekitar rumah dan membahayakan kesehatan :
a. Lalat c. Kecoa e. Burung
b. Nyamuk d. Anjing f. Kucing
14. Kebersihan di dalam rumah
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
15. Bila tidak bersih disebabkan oleh :
a. Banyak sisa makanan
b. Debu
c. Sampah
16. Kebersihan halaman :
a. Bersih
b. Tidak bersih

SUMBER AIR
1. Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apa jenisnya?
a. Sumur gali c. Sumur pompa
b. Sungai d. Sumur bor
c. Mata air e. Lain-lain, sebutkan...
d. Ledeng
3. Jika tidak dari mana sumber airnya?
4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut?
a, Ya b. Tidak
5. Jika tidak, bagaimana memperolehnya? Diperoleh dari PDAM
6. Tempat penyimpanan air ?
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Pengurasan tempat penampungan air :
a. Tidak pernah dilakukan c. > 3 hari
b. < 3 hari
8. Penggunaan air minum :
a. Dimasak b. Tidak dimasak
9. Kualitas sumber air :
 a. Berbau c. Tidak berbau, tak berasa, tak berwarna
b. Berbusa d. Lain-lain, sebutkan...
c. Berwarna
10. Darimana sumber air yang digunakan untuk keperluan kebersihan :
a. Sungai e. Pompa listrik
b. Ledeng f. Membeli
c. Pompa air g. Belik/ mata air
d. Sumur gali h. Lain-lain, sebutkan :..
11. Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah:
a. < 10 m b. > 10 m

PEMBUANGAN AIR LIMBAH

1. Apakah rumah ini mempunayi saluran pembuangan air limbah?
a. Ya b. Tidak

Jika ya, jenisnya :

a. Got d. Dibuang sembarangan
b. Sungai e. Bak penampungan
c. Selokan

Jika tidak mengapa?..

2. Bagaimana kondisi saluran membuangan air limbah?
a. Tertutup lancar d. Terbuka lancar
b. Tertutup tergenang e. Terbuka tergenang

PEMBUANGAN SAMPAH
1. Cara pembuangan sampah keluarga:
a. Dibakar c. disungai
b. Ditimbun e. Disembarang tempat
2. Keadaan tempat penampungan sampah :
a. Terpelihara b. Tidak terpelihara

KEPEMILIKAN KANDANG TERNAK

1. Pemilikan kandang ternak:
a. Ya b. Tidak
2. Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk?
a. Diluar rumah c. Diluar rumah
b. Menempel dirumah
3. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
a. Ditampung c. Dibuang sembarang tempat
b. Ditimbun d. Lain-lain, sebutkan.....

K. KOMUNIKASI DAN TRANSPORTASI

1. Melalui apakah keluarga menerima informasi tentang kesehatan?
 a. TV d. Radio
b. Koran/ majalah e. Penyuluhan dipuskesmas/ posyandu
c. Edaran dari desa f. Papan pengumuman RW/ Desa
2. Sarana transportasi umum yang digunakan oleh keluarga :
a. Bus d. Andong
b. Angkutan umum e. Kendaraan sendiri
c. Becak

L. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

1. Adakah anggota keluaraga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ya b. Tidak
2. Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA f. Dbd
b. TBC g. Rheumatik
c. Asma h. Kulit
d. Typhoid i. Hipertensi
e. Diare j. Lain-lain, sebutkan (Tidak Ada)
3. Bila ada, bagaimana cara mengatasinya?
a. Berobat dipuskesmas e. Berobat ke perawat/ bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke dokter umum g. Diobati sendri
d. Berobat ke dokter spesialis h. Dibiarkan
4. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ada bagaimana cara mengatasinya?
a. Berobat dipuskesmas e. Berobat ke perawat/ bidan
b. Berobat ke RS f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke dokter umum g. Diobati sendri
d. Berobat ke dokter spesialis h. Dibiarkan
6. Bila ada, jenis penyakitnya :
a. ISPA f. Dbd
b. TBC g. Rheumatik
c. Asma h. Kulit
d. Typhoid i. Hipertensi
e. Diare j. Lain-lain, sebutkan (Tidak Ada)
7. Adakah resiko tinggi dalam keluarga?
a. Ada b. Tidak
8. Bila ada sebutkan jenisnya : (Tidak Ada)
a. Maternal d. Lansia
b. Bayi e. Penyakit kronis
c. Balita f. Tindak lanjut pengobatan dan drop out
9. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
 a. Baik b. Tidak baik
11. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/ informasi
kesehatan ?
a. Tidak c. Ya , secara kelompok
b. Ya, secara individu
12. Adakah anggota keluarga yang menjadi kader kesehatan ?
a. Ada b. Tidak
13. Jika ada, jenis kegiatan kader?
a. Kader posyandu bayi dan balita c. Kader KB
b. Kader posyandu lansia d. Lain-lain, sebutkan: (Tidak Ada)
14. Apakah kader aktif mengikuti kegiatan ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak, alasannya :
a. Tidak ada waktu c. Malas
b. Posyandu tidak aktif d. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
16. Apakah kader sudah mendapatkan pelatihan ?
a. Sudah b. Belum
17. Jika sudah, jenis pelatihan?
a. Deteksi ibu hamil beresiko
b. Sistem 5 meja dalam posyandu
c. Imunisasi
d. Deteksi dini tumbuh kembang bayi dan balita
e. Senam hamil
f. Senam lansia
g. Pengisian KMS
h. Lain-lain, sebutkan: (Tidak Ada)
18. Adakah anggota keluarga yang menjadi dukun beranak ?
a. ada b. Tidak
19. jika ada apakah sudah mendapat pelatihan ?
a. sudah b. Belum
20. jika sudah, jenis pelatihannya :
a. pertolongan persalinan 3B c. Perawatan bayi
b. deteksi dini ibu hamil resti d. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
21. jika ada apakah memiliki dukun kit ?
a. ya b. Tidak
22. jika ya, bagaiman kondisinya ?
a. lengkap b. Tidak lengkap
23. apakah setiap menolong persalinan di dampingi oleh bidan ?
a. ya c. Kadang kadang
b. tidak
24. jika tidak alasannya?
a. Bidan tidak mengetahui c. Bidan sibuk
b. Bidan tidak ada d. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
c. Bidan tidak mau
 25. Jika mendapatkan kesulitan dalam menolong persalinan apa yang dilakukan ?
a. Ditangani sendiri d. Dirujuk ke RS
b. Minta bantuan dukun lain e. Lain-lain, sebutkan...
c. Minta bantuan bidan
26. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada waktu satu tahun terakhir ?
a. Ada b. Tidak
27. Jika ada siapa? (Tidak Ada)
a. Ayah d. Balita
b. Ibu e. Balita
c. Neonatus f. Anak
28. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis d. Pendarahan post partum
b. Penadarahan ante partum e. Kelaianan kongnital
c. Pendarahan intra partum f. Lain-lain sebutkan : (Tidak Ada)

M. MASALAH MATERNAL KESEHATAN IBU DAN KB

KESEAHATAN IBU HAMIL
1. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
a. Ya b. Tidak
2. Hamil yang keberapa saat ini : (Tidak Ada)
3. Apakah ibu pernah mengalami keguguran : (Tidak Ada)
4. Jika pernah berapa kali ibu mengalami keguguran : (Tidak Ada)
5. Hamil yang sekarang, berapa umurnya? (Tidak Ada)
a. 0-3 bulan c. > 6 bulan – 9 bulan
b. > 3 bulan – 6 bulan d. > 9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan ?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, dimana
a. Bidan d. Rumah sakit
b. Dukun e. Dokter
c. Puskesmas
8. Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu d. Tidak punya waktu
b. Tidak punya biaya e. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
c. Menggap tidak penting
9. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 3 bulan pertama :
a. 1 x c. Tidak pernah
b. 2x
10. Jika tidak alasannya?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain-lain : (Tidak Ada)
11. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 4-6 bulan :
a. 1x c. Tidak pernah
 b. 2x
12. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain-lain : (Tidak Ada)
13. Berapa kali melakukan pemeriksaan kehamilan pada kehamilan 7-9 bulan:
a. 1x c. Tidak pernah
b. 2x
14. Jika tidak alasannya:
a. Tidak tahu c. Tidak ada biaya
b. Tidak perlu d. Lain-lain : (Tidak Ada)
15. Status imunisasi TT ibu hamil?
a. Lengkap c. Tidak mendapatkan imunisasi TT
b. Belum lengkap
16. Bila belum/ tidak mendapatkan TT, alasannya :
a. Belum cukup usia kehamilan d. Takut efek samping
b. Tidak diberi e. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
c. Tidak tahu manfaatnya
17. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi ( sulfat ferosus)?
a. Ya b. Tidak
18. Bila ya, berapa jumlahnya : (Tidak Ada)
19. Jika tidak, alasannya mengkonsumsi : (Tidak Ada)
a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut efek samping
b. Tidak diberi
20. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil ?
a. Ya b. Tidak
21. Jika tidak alasannya?
a. Tidak tahu c. Budaya
b. Tidak ada biaya d. Lain-lain : (Tidak Ada)
22. Apakah ibu hamil beresiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
23. Jika ya, jenisnya...
a. Anemia
b. Memiliki penyakit kronis( penyakit jantung, asrama, hipertensi, dm)
c. Usia < 20 tahun dan < 35 tahun
d. Riwayat obstertik buruk
e. Lain-lain, sebutkan...
24. Apakah ibu memiliki KMS ?
a. Ya b. Tidak
25. Jika tidak alasannya...
a. Tidak pernah periksa c. Tidak diberi
b. Merasa tidak perlu d. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
26. Apakah ibu hamil melakukan senam ibu hamil?
a. Ya b. Tidak
27. Jika tidak alasannya : (Tidak Ada)
 a. Tidak tahu manfaatnya c. Takut akibat senam hamil
b. Tidak sempat
28. Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara antenatal ?
a. Ya b. Tidak
29. Jika tidak alasannya : (Tidak Ada)
a. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak sempat
b. Tidak tahu caranya d. Lain-lain sebutkan

IBU NIFAS
1. Adakah ibu nifas ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, persalinannya ditolong oleh ...
a. Dukun b. Tenaga kesehatan lain
3. Nifas hari....
a. 2-24 jam pertama b. 24jam-6 hari c. 6hari-6 minggu
4. Pengeluran per vagian berwarna ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih
5. Kontraksi uterus ?
a. Keras b. Lembek
6. Apakah TFU sesuai dengan hari nifas ?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ASI sudah keluar ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tdak apa yang dilakukannya ?
a. Dibiarkan c. Dipompa
b. Diurut d. Ketenaga kesehatan
9. Apakah ada keluhan saat menyusui ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenis keluhan : (Tidak Ada)
a. Asi tidak lancar e. Puting tidak menonjol
b. Bengkak f. Bayi bingung putting
c. Nyeri g. Bayi tidak mau menetek/ menyusui
d. Puting lecet
11. Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak alasannya ?
a. Tidak tahu manfaatnya c. Meras tidak perlu
b. Tidak sempat d. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
13. Apakah ibu tahu tentang asi esklusif ?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, apakah ibu memberikan asi eksklusif ?
a. Ya b. Tidak
15. Jika tidak, alasannya ? (Tidak Ada)
a. Dilarang suami d. Kelainan papila mamae
 b. Budaya e. Sibuk bekerja
c. Asi tidak lancar
16. Apakah ibu mendapatkan vitamin A ?
a. Ya b. Tidak
17. Alasan ibu tidak menkonsumsi vitamin A ?
a. Tidak tahu manfaatnya d. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
b. Merasa tidak perlu
c. Tidak diberi petugas kesehatan
18. Apakah ada ibu nifas resiko tinggi ?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, sebutkan ..
a. Febris purpuralis f. Eklamsi
b. Mestitis g. Pendarahan
c. Engorgement h. Infeksi
d. Trombophlebitis i. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
e. Preeklamsi

IBU MENETEKI (BUTEKI)

1. Apakah dalam keluarga ada ibu meneteki ?
a. Ada b. Tidak
2. Jika ya, apakah ibu meneteki ?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, berapa kali sehari? (Tidak Ada)
a. Terjadwal
b. Tidak terjadwal/ sewaktu-waktu
4. Bila ya, berapa usia anak yang disusui? (Tidak Ada)
a. 0-6 bulan c. 1-2 tahun
b. 6-12 bulan d. Lebih dari 2 tahun
5. Jika tidak alasannya: (Tidak Ada)
a. Dilarang suami c. Kelainan putting
b. Budaya d. Tidak bekerja
c. Asi tidak lancar e. Menderita sakit
6. Apakah ibu tahu posisi atau cara menyusui yang benar?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah ibu tahu kebutuhan gizi seimbang untuk BUTEKI ?
a. Ya b. Tidak

KELUARGA BERENCANA (KB)

1. Apakah pada keluarga ada pasangan usia subur/ PUS?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah menjadi akseptor Kb?
a. Ya b. Tidak
3. Jika ya, kontrasepsi apa yang dipakai?
a. Kondom d. Pil
 b. Suntik e. IUD
c. Norplant f. Kontap
4. Jika tidak, apa alasannya ? (Tidak Ada)
a. Hamil d. Takut efek samping
b. Dilarang suami e. Alasan penyakit
c. Ingin punya anak
5. Jika ya, dimana memperoleh pelayanan KB ?
a. Puskesmas b. Posyandu c. Praktik bidan
6. Apakah PUS drop out KB?
a. Ya b. Tidak
7. Bila ya, apa alasannya ? (Tidak Ada)
a. Tidak cocok d. Ingin punya anak
b. Dilarang agama e. Takut akibatnya
c. Dilarang suami
8. Apakah ada keluhan?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, keluhannya adalah ? (Tidak Ada)
a. Pusing d. Obesitas
b. Haid terganggu
c. Mual
10. Jika ya, tindakan yang sudah dilakukan : (Tidak Ada)
a. Berhenti c. Tetap menggunakan alat kontasepsi yg sama
b. Ganti alat kontrasepsi
11. Peran suami terhadap alat kontasepsi
a. Mendukung b. Tidak mendukung

N. BAYI DAN BALITA

1. Adakah kematian bayi/ balita pada satu tahun terakhir?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ada, meninggal pada usia berapa? (Tidak Ada)
a. 0-7 hari c. 1-12 bulan
b. 8-28 hari d. 1-5 tahun
3. Penyebab kematian :
a. Penyakit d. Kelainan konginetal
b. Infeksi e. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
c. Kecelakaan
4. Apakah ada neonatus dalam keluarga ?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya berapa umurnya : (Tidak Ada)
6. Umur kehamilan :
a. < 9 bulan b. 9 bulan c. > 9 bulan
7. Berat badan lahir ?
a. < 2500 gram b. 2500-3800 gram c. 3800 gram
8. Penolong persalinan
 a. Tenaga kesehatan b. Non tenaga kesehatan
9. Adakah penyulit persalinan ?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, penyulit pada ? (Tidak Ada)
a. Ibu b. Janin
11. Jika pada ibu sebutkan jenisnya ?
a. Kehabisan tenaga c. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
b. Panggul sempit
12. Jika pada janin, sebutkan jenisnya..
a. Bayi besar c. Lilitan tali pusat
b. Letak sungsang d. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
13. Riwayat kelahiran
a. Spontan b. Dengan tindakan
14. Jika dengan tindakan :
a. Sc c. Forchep
b. Ve d. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
15. Imunisasi yang didapatkan
a. HB 1 C. polio
b. BCG
16. Apakah ada yang dilakukan perawatan tali pusat?
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, bagaimana caranya?
a. Sesuai anjuran tenaga kesehatan
b. Tidak sesuai dengan anjuran tenaga kesehatan
18. Jika tidak, alasannya : (Tidak Ada)
a. Takut b. Tidak tahu alasannya
19. Adakah resiko tinggi neonatus ?
a. Ya b. Tidak
20. Jika ya, sebutkan..
a. BGM d. BBLR
b. Neonatus dengan penyakit e. Lain –lain , sebutkan : (Tidak Ada)
c. Tetanus neonatrum

O. BAYI (1 BULAN -12 BULAN )

1. Apakah dalam keluarga ada bayi?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apakah melakukan kunjungan ke posyandu?
a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak, alasannya? (Tidak Ada)
a. Ke puskesmas d. Ke perawat
b. Keposyandu e. Kedukun
c. Ke dokter f. Tidak dilakukan
4. Apakah bayi mempunyai KMS?
a. Ya b. Tidak
5. Jika tidak alasannya : (Tidak Ada)
a. Hilang c. Tidak diberi petugas
b. Merasa tidak perlu d. Lain-lain, sebutkan :
6. Apakah ibu dapat membaca KMS
a. Ya b. Tidak
7. Status gizi
a. Baik c. kurang
b. Cukup
8. Apakah bayi mendapat vitamin A
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, diberikan pada usia
a. < 6 bulan b. 6 bulan
10. Jika tidak alasannya
a. Tidak diberi c. Tidak tahu manfaat
b. Belum cukup umur
11. Jika bayi berusia 1-2 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG c. HB I e. Polio II
b. DPT I d. Polio I f. HB II
12. Bila bayi berusia 3 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG d. BH I g. DPT II
b. Polio I e. Polio II h. Polio III
c. DPT I f. HB II
13. Bila bayi berusia 4-8 bulan, imunisasi apa yang sudah didapat
a. BCG e. Polio II i. DPT II
b. Polio I f. HB II j. Polio IV
c. DPT I g. DPT II k. HB III
d. BH I h. Polio III
14. Bila bayi berusia 9 bulan, imunisasi apa yang didapat
a. BCG e. Polio II i. DPT II
b. Polio I f. HB II j. Polio IV
c. DPT I g. DPT II k. HB III
d. BH I h. Polio III l. Campak
15. Pertumbuhan dan perkembangan bayi ( dilihat dengan DDST )
a. Normal b. Tidak Normal
16. Apakah bayi sedang menderita penyakit saat ini
a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan...
a. ISPA d. kulit
b. Diare e. Lain-lain, sebutkan : (Tidak Ada)
c. Morbili
18. Jika ya, penanganan yang dilakukan...
a. Dibiarkan c. Ke Dukun
b. Diobati sendiri d. Kesarana pelayanan kesehatan
 19. Adakah bayi resiko tinggi
a. Ya b. Tidak
20. Jika ya, sebutkan...
a. BGM c. Cacat Bawaan
b. Bayi dengan penyakit d. Lain-lain, sebutkan …

P. BALITA (1-5 TAH UN )

1. Apakah dalam keluarga terdapat balita?
a.Ya b.Tidak
2. Jika ya,berapa....... umur...... (Tidak Ada)
3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu (Tidak Ada)
a. Tiap bulan c.Tidak pernah
b. Kadang-kadang
4. Jika tidak,alasannya
a. Ke dukun d.tidak sempat
b. Tidak tahu manfaat e.Merasa tidak perlu
c. Tiadak ada biaya f. Lain-lain,sebutkan : (Tidak Ada)
5. Apakah balita mempunyai KMS
a.Ya b.Tidak
6. Jika tidak,alasannya
a. Hilang c. Merasa tidak perlu
b. Tidak diberi petugas kesehatan d. Lain-lain,sebutkan
7. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping
ASI?
a. Ya b. Tidak
8. Jika tidak,alasannya
a. Tidak mau c. Ibu tidak tahu
b. Tidak mampu d. Budaya/ kebiasaan
9. Imunisasi
a. Lengkap b. Tidak
10. Jika tidak,alasannya
a. Tidak tahu manfaat c. Tidak mampu
b. Takut akibatnya/ efek samping
11. Apakah balita mendapat vitamin A
a. Ya b. Tidak
12. Jika tidak,alasannya
a. Tidak tahu manfaat d. Merasa tidak perlu
b. Tidak sempat e. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan
c. Tidak mampu
13. Apakah ada balita yang sakit saat ini?
a. Ya b. Tidak
14. Jika ya, jenis penyakitnya?
a.ISPA d. DHF
b. diare e. Lain-lain sebutkan : (Tidak Ada)
c. campak
15. Jika ya,tindakan?
a. Dibiarkan c. Ke dukun
 b. Diobati sendiri d. Sarana pelayanan kesehatan

16. Apakah ada balita resiko tinggi?

a. Ya b. Tidak
17. Jika ya, sebutkan
a. BGM c.ke dukun
b. Bayi dengan penyakit d.lain-lain,sebutkan : (Tidak Ada)

Q. USIA SEKOLAH
1. Apakah dalam keluarga ada anak usia sekolah
a.ya b. Tidak
2. Jika ya,berapa? (Tidak Ada)
3. Status gizi di liat dari kesesuaian berat badan (BB) tinggi badan (TB)dan usia
a. Baik b.cukup c. Kurang
4. Pola makan
a. Teratur b. Tidak teratur
5. Apakah ada kebiasaan makan yang salah?
a. Ya b. Tidak
6. Jika ya, sebutkan jenisnya menurut : (Tidak Ada)
a. Kuantitas b.proporsi c. Komposisi
7. Apakah sudah mendapat imunisasi booster ?
a. Ya b.tidak
8. Jika ya, berapa kali
a. Satu kali b. Dua kali
9. Apakah ada anak sakit saat ini?
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya, jenisnya
a. ISPA d. Kulit
b. Diare e. Lain-lain,sebutkan : (Tidak Ada)
c. Morbili
11. Jika ya, penanganannya
a. Dibiarkan e. Ke puskesmas
b. Diobati sendiri f. Kerumah sakit
c. Ke dukun g. Ke dokter
d. Ke bidan

R. REMAJA
1. Apakah dalam keluarga ada remaja
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya berapa (1) umur (21)
3. Jika perempuan,sudahkah menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
4. Adakah keluhan saat menstruasi ?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah aktif dalam organisasi
a. Ya b. Tidak
6. Jika tidak alasannya
a. Malu d. Tidak ada wadahnya
b. Tidak ada waktu e. Lain – lain sebutkan : (Tidak Ada)
c. Tidak perlu
 7. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah remaja mengetahui tentang fungsi reproduksi
a. Ya b. Tidak
9. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ada penyimpangan perilaku ?
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya,jenis : (Tidak Ada)
a. Minuman keras c. Ketergantungan obat
b. Narkoba d. Penyalahgunaan kontrasepsi
12. Apakah ada remaja yang sedang sakit?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, tindakan yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan c. Dibiarkan
b. Diobati sendiri d. Berobat ke dukun

S. PRE MENOPAUSE
1. Apakah ada ibu yang sudah menopause/ tidak menstruasi lagi
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, mulai usianya berapa : Ibu menggunakan KB
3. Jika ya, apakah ibu mengalami keluhan
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, jenis keluhan
a. Nyeri sendi e. Kering bagian vagina
b. Muka kemerahan f. Nyeri tuba
c. Emosi labil / mudah tersinggung g. Pandangan kabur
d. Kekuatan otot h. Lain – lain sebutkan : (Tidak Ada)
5. Bila ada keluhan apa yang dilakukan
a. Dibiarkan c. Ke pelayanan kesehatan
b. Diobati sendiri d. Ke dukun
6. Persepsi ibu setelah menopause terhadap dirinya : (Tidak Ada)
a. Merasa tidak berguna c. Merasa malu / harga diri rendah
b. Curiga terhadap suami d. Tidak dianggap masalah
7. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual menopause
a. Menolak hubungan seksual b. Melaksanakan hubungan seksual
8. Bila melaksanakan, apakah ada keluhan nyeri selama bersenggama?
a. Ya b. Tidak

T. ORA NG TUA LANJUT USIA/ LANSIA

1. Apakah ada lansia di keluarga ini
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya,usia berapa : (Tidak Ada)
a. 65 – 70 tahun b. 70 tahun
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya,apa jenis penyakitnya : (Tidak Ada)
a. DM g. PPOM
b. Rheumatik h. TB Paru
c. Hipertensi i. Penyakit liver
 d. Osteoporosis j. Asma
e. Stroke k. Penyakit kulit
f. Penyakit jantung l. Lain – lain, sebutkan
5. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. Berobat ke dukun
c. Diobati sendiri, sebutkan....
d. Tidak diobati
6. Apakah ada kelompok lansia?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya,apa kegiatannya?
a. Pengajian d. Wirausaha
b. Arisan e. Lain – lain, sebutkan : (Tidak Ada)
c. Olahraga
8. Jika tidak,alasannya:
a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan : (Tidak Ada)
b. Tidak tahu manfaatnya
9. Apakah ada posyandu lansia
a. Ya b. Tidak
10. Jika ya,apakah lansia memiliki KMS?
a. Ya b. Tidak
11. Jika tidak alasannya : (Tidak Ada)
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana / tidak diberi oleh petugas kesehatan
12. Apakah ada kader posyandu lansia
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, apakah kader aktif?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah lansia rutin periksa kesehatannya?
a. Ya b. Tidak
15. Bila ya, kemana?
a. Posyandu e. Dokter
b. Bidan / perawat f. Dukun
c. Puskesmas g. Lain – lain, sebutkan...
d. Rumah sakit
16. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari? (Tidak Ada)
a. Mandiri c. Dengan bantuan penuh
b. Dengan bantuan minimal
17. Perilaku hidup yang tidak sehat pada lansia
a. Merokok
b. Minum-minuman keras
c. Mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. Tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan : (Tidak Ada)
18. Apakah ada lansia resiko tinggi?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya,sebutkan : (Tidak Ada)
a. Lansia dengan penyakit
b. Lansia umur >70 tahun, hidup sendiri
 DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Tn. A Diagnosa Medik : Hipertensi

Sumber Dana Kesehatan : BPJS
KeadaanUmum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
 Pola BAK 4x/hr,vol 1200ml/hr
Kesadaran : Composmetis  Edema  Bunyi jantung: Normal  Sianosis
 Hematuri  Poliuria
GCS : 15  Asites  Akral dingin  Oliguria  Disuria  Sekret / Slym
TD : 150/90 mm/Hg  Inkontinensia  Retensi
 Tanda Perdarahan:  Irama ireguler
 Nyeri saat BAK
P : 23 x/ menit purpura/ hematom/  Wheezing
Kemampuan BAK:
0
S : 36 C petekie/ hematemesis/ Mandiri/Bantu Ronki
N : 88 x/ menit sebagian/tergantung*
melena/ epistaksis* (Tidak Ada) Vesikuler
 Takikardia Alat bantu: Tidak/Ya *
 Tanda Anemia : Pucat/
 Bradikardia Gunakan Obat :Tidak/Ya*...
Konjungtiva pucat/ Lidah  Otot bantu napas :
 Tubuh teraba hangat pucat/ Bibirpucat/ Kemampuan BAB : Mandiri/ Normal
Bantu sebagian/tergantung*
 Menggigil Akralpucat* (Tidak Ada)  Alat bantu nafas :
 Alat bantu: Tidak/Ya*...
Tidak Ada
TandaDehidrasi: Masalah keperawatan
 Dispnea
Masalah keperawatan : (Tidak Ada matacekung/ turgor kulit (Tidak Ada Masalah
Masalah Keperawatan) Keperawatan)  Sesak
berkurang/ bibirkering *(Tidak Ada)
 Stridor
 Pusing  Kesemutan
 Krepirasi
  Berkeringat  Rasa Haus Masalah keperawatan :

 Pengisian kapiler  3 detik (Tidak Ada Masalah

Keperawatan)
Masalah keperawatan : (Tidak Ada
Masalah Keperawatan)

Pencernaan Muskuloskeletal : Normal Neurosensori

Mual Muntah Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Normal Fungsi perabaan : Normal

NafsuMakan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............

 Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................
Berkurang/Tidak*  Fraktur …
SulitMenelan Nyeri otot/tulang* : Normal  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Visus ………........  Halusinasi  Disartria
Disphagia  Drop Foot Lokasi ……...........… Fungsi pendengaran : Normal ,  Amnesia
BauNafas  Tremor Jenis ……......…......…..  Paralisis
 Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..
geraham/rahang/palatum*  Atropi ……
 Alat bantu
 Distensi Abdomen  Kekuatan otot ....….............….. frekwensi ....................................
 Bising Usus: Normal  Postur tidak normal .................  Tinnitus Fungsi Penciuman
Fungsi Perasa  Mampu
 Konstipasi  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Mampu  Terganggu
 Diare .......x/hr kelemahan/ kelumpuhan  Terganggu
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
 Hemoroid, grade ..................... (kanan / kiri)*
 Teraba Masa abdomen .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/ Kulit

 Stomatitis  Warna ................... kelemahan/kelumpuhan  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
………
 Riwayat obat pencahar ......... (kanan / kiri)*
 Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu
 Konsistensi ..........  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan
sebagian/tergantung*
warna…….
Diet Khusus : Tidak/Ya*................  Berjalan : Mandiri/ Bantu
 Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Kebiasaan makan-minum : sebagian/tergantung*
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Mandiri/ Bantu sebagian/  Alat Bantu : Tidak/Ya*..............
Tidur dan Istirahat
Tergantung*
 Nyeri : Tidak/Ya*.......................
 Susah tidur
 Alergi makanan/minuman :
Waktu tidur : 7 jam
Tidak/Ya*..................................
Bantuan obat : Tidak Ada
 Alat bantu : Tidak/Ya*.............
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
Masalah Keperawatan

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri

Sehari-hari
Cemas  Denial Marah Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor
 Mandi : Mandiri/
Takut Putusasa Depresi Baik/ tehambat* ......................  Mata kotor  Kulit kotor Bantu
RendahdiriMenarikdiri Berkomunikasi:  Perineal/genital kotor sebagian/tergantung*
AgresifPerilakukekerasan Lancar/ terhambat* ...............  Hidung kotor  Kuku kotor  Berpakaian :
Kegiatan social sehari-hari : Mandiri/ Bantu
Respon pasca trauma .....
Tidakmaumelihatbagian
tubuh yang rusak
Masalah keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan
…………………………………….
Masalah keperawatan :
Tidak Ada Masalah Keperawatan
 Telinga kotor sebagian/tergantung*
 Rambut-Kepala kotor  Menyisir Rambut :
Mandiri/
Masalah keperawatan :
Bantu
Tidak Ada Masalah Keperawatan sebagian/tergantung*

Masalah keperawatan :
Tidak Ada Masalah
Keperawatan
Keterangan Tambahan terkait Individu

Tidak Ada

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien dengan hipertensi adalah :

1. Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif dibuktikan dengan hipertensi dan kurang
terpapar informasi tentang faktor resiko yang dapat diubah (Mis. Merokok, gaya
hidup kurang gerak, obesitas)
2. Perilaku Kesehatan Cenderung Beresiko berhubungan dengan pemilihan gaya
hidup tidak sehat (Mis. Merokok)
3. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi dibuktikan
dengan menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah

PRIORITAS MASALAH ( SCORING )

1. Resiko Perfusi Miokard Tidak Efektif
2. Perilaku Kesehatan Cenderung Beresiko
3. Defisit Pengetahuan
 ANALISA DATA
N ETIOLOGI MASALAH
DATA
O KEPERAWATAN
1 DS : Hipertensi dan kurang
- Klien mengatakan pusing Resiko Perfusi
terpapar informasi
dan terasa berat pada kepala Miokard Tidak Efektif
- Klien mengatakan sampai tentang faktor resiko yang
sekarang masih merokok
dapat diubah (Mis.
- Klien mengatakan ada
riwayat penyakit Merokok, gaya hidup
kardiovaskuler pada keluarga
kurang gerak, obesitas)
DO :
- Klien tampak kurang
terpapar informasi tentang
faktor resiko yang memacu
penyakitnya (Mis. Merokok)
- TTV
TD : 150/90 mm/Hg
P : 23 x/ menit
S : 36 0C
N : 88 x/ menit

TB : 165 Cm
BB : 67 Kg

2 DS : Pemilihan gaya hidup

- Klien mengatakan terkadang Perilaku Kesehatan
tidak sehat (Mis.
gagal melakukan tindakan Cenderung Beresiko
pencegahan masalah Merokok)
kesehatan
- Klien mengatakan sadar
dengan pemilihan gaya hidup
tidak sehat (mis. Merokok)

DO :
- Klien tampak menunjukkan
upaya peningkatan status
kesehatan yang minimal
- Klien mampu menjalani
program yang di anjurkan
oleh tenaga kesehatan

3 DS : Klien mengatakan Kurang terpapar

kurangnya pengetahuan Defisit Pengetahuan
informasi dibuktikan
tentang penyakit yang dialami
dan tekadang salah persepsi dengan menunjukkan
terhadap masalah
persepsi yang keliru
 terhadap masalah

DO :
- Klien terlihat kurang paham
dengan tanda dan gejala
penyakitnya
- Klien tampak keliru dengan
pengobatan yang di anjurkan
N Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
O Tupan Tupen
1 Resiko Perfusi Miokard Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Kekuatan nadi Edukasi Diet
intervensi selama inteervensi selama
Tidak Efektif dibuktikan membaik
3x24 jam, maka 1x24 jam, maka Observasi
dengan hipertensi dan diharapkan Tn. A diharapkan Tn. A 2. Tekanan darah - Identifikasi kemampuan pasien dan
dapat mengetahui mengerti dengan keluarga menerima informasi
kurang terpapar informasi membaik
informasi tentang faktor resiko yang -Identifikasi kebiasaan pola makan
tentang faktor resiko yang faktor resiko yang terjadi pada saat ini dan masa lalu
dapat diubah dalam masalah penyakit -Indentifikasi persepsi pasien dan
dapat diubah (Mis.
masalah yang dialami keluarga tentang diet yang di
Merokok, gaya hidup penyakitnya serta programkan
dapat merubah
kurang gerak, obesitas).
gaya hidup lebih Terapeutik
baik dan sehat -Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
-Berikan kesempatan pasien dan
keluaraga untuk bertanya

Edukasi
-Jelaskan tujuan kepatuhan diet
terhadap kesehatan
-Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang
2 Perilaku Kesehatan Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Kemampuan Dukungan Berhenti Merokok
intervensi selama intervensi selama
Cenderung Beresiko melakukan tindakan Observasi
3x24 jam, maka 1x24 jam, maka
berhubungan dengan Tn. A mampu diharapkan Tn. A pencegahan masalah -Identifikasi keinginan berhenti
melakukan mengalami
pemilihan gaya hidup tidak kesehatan merokok
tindakan peningkatan
sehat (Mis. Merokok). pencegahan kesehatan meningkat -Identifikasi upaya berhenti
masalah kesehatan
2. Kemampuan merokok
dan mampu untuk
memilih gaya peningkatan Terapeutik
hidup yang sehat
kesehatan -Diskusikan motivasi penghentian
meningkat merokok
-Diskusikan kesiapan perubahan
gaya hidup
Edukasi
-Jelaskan efek langsung berhenti
merokok
- Jelaskan berbagai intervensi
dengan farmakoterapi (Mis. Terapi
penggantian nikotin).
3 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Perilaku sesuai Edukasi Kesehatan
intervensi selama intervensi selama
berhubungan dengan anjuran meningkat Observasi
3x24 jam, maka 1x24 jam, maka
kurang terpapar informasi Tn. A sudah paham Tn. A diharapkan 2. Perilaku sesuai -Identifikasi kesiapan dan
dengan masalah terjadinya
dibuktikan dengan dengan pengetahuan kemampuan menerima informasi
penyakit yang peningkatan
menunjukkan persepsi dialami dan pengetahuan meningkat Terapeutik
yang keliru terhadap perilaku sehari-hari terhadap masalah Persepsi yang keliru -Sediakan materi dan media
sesuai anjuran penyakit yang
masalah terhadap masalah pendidikan kesehatan
kesehatan dialami
menurun -Jadwalkan pendidikan kesehatan
seseuai kesepakatan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
-Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
-Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
POA

RENCANA PELAKSANAAN
NO RENCANA KEGIATAN
Sasaran Hari / Tanggal Tempat Penanggung Jawab
1 Edukasi Diet Keluarga Tn. A Sabtu / 12 Desember Rumah Tn. A, di Kec. Shindy Lianti
2020 Lawang Kidul,
Observasi Tanjung Enim
- Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
-Identifikasi kebiasaan pola makan
saat ini dan masa lalu
-Identifikasi persepsi pasien dan
keluarga tentang diet yang di
programkan
Terapeutik
-Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
-Berikan kesempatan pasien dan
keluaraga untuk bertanya
Edukasi
-Jelaskan tujuan kepatuhan diet
terhadap kesehatan
-Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan dilarang

2 Dukungan Berhenti Merokok Tn. A Minggu / 13 Dirumah Tn. A, Kec. Shindy Lianti
 Observasi Desember 2020 Lawang Kidul,
Tanjung Enim
-Identifikasi keinginan berhenti
merokok
-Identifikasi upaya berhenti merokok
Terapeutik
-Diskusikan motivasi penghentian
merokok
-Diskusikan kesiapan perubahan gaya
hidup
Edukasi
-Jelaskan efek langsung berhenti
merokok
- Jelaskan berbagai intervensi dengan
farmakoterapi (Mis. Terapi
penggantian nikotin).
3 Edukasi Kesehatan Tn. A Senin / 14 Desember Dirumah Tn. A, Kec. Shindy Lianti
2020 Lawang Kidul,
Observasi
Tanjung Enim
-Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi

Terapeutik
-Sediakan materi dan media
 pendidikan kesehatan
-Jadwalkan pendidikan kesehatan
seseuai kesepakatan
-Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
-Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
-Ajarkan perilaku hidup bersih dan
sehat
-Ajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat.

IMPLEMENTASI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TANGGAL / KEPERAWATAN
JAM
1 Resiko Perfusi Miokard Tidak Sabtu / 12 Edukasi Diet S : Pasien dan keluarga Shindy
Desember 2020 mengatakan mau dan Lianti
Efektif dibuktikan dengan hipertensi
/ 09.00 WIB - Mengidentifikasi kemampuan mampu menerima
dan kurang terpapar informasi tentang pasien dan keluarga menerima informmasi dari timkes
informasi
faktor resiko yang dapat diubah (Mis.
-Mengidentifikasi kebiasaan pola O:
Merokok, gaya hidup kurang gerak, makan saat ini dan masa lalu -Pasien dan keluarga
-Menjadwalkan waktu yang tepat tampak mengerti dengan
obesitas).
untuk memberikan pendidikan rencana timkes untuk
kesehatan memberikan edukasi
-Memberikan kesempatan pasien -Pasien mengerti tentang
dan keluaraga untuk bertanya makanan yang
-Menjelaskan tujuan kepatuhan diperbolehkan dan
diet terhadap kesehatan tidaknya
-Menginformasikan makanan
yang diperbolehkan dan dilarang A : Resiko Perfusi
Miokard Tidak Efektif
berhubungan dengan
faktor resiko

P : Intervensi dilanjutkan
dan memberikan edukasi
lanjut
-
2 Perilaku Kesehatan Cenderung Minggu / 13 Dukungan Berhenti Merokok S : Pasien mengatakan ada Shindy
Desember 2020 keinginan berhenti Lianti
Beresiko berhubungan dengan -Mengidentifikasi keinginan
/ 10.00 WIB merokok tapi sulit untuk
pemilihan gaya hidup tidak sehat berhenti merokok mencobanya
 (Mis. Merokok). -Mendiskusikan motivasi O : -Pasien tampak
mengerti dengan bahaya
penghentian merokok
merokok
-Menjelaskan efek langsung -Pasien Koopratif
berhenti merokok
A : Perilaku cenderung
-Menjelaskan berbagai intervensi beresiko, Masalah belum
teratasi
dengan farmakoterapi (Mis.
Terapi penggantian nikotin). P : Intervensi dilanjutkan

3 Defisit Pengetahuan berhubungan Senin / 14 Edukasi Kesehatan S : Pasien mengatakan Shindy

Desember 2020 sudah mulai paham dengan Lianti
dengan kurang terpapar informasi -Mengidentifikasi kesiapan dan
/ 09. 00 WIB informasi tentang
dibuktikan dengan menunjukkan kemampuan menerima informasi penyakitya
-Pasien mengatakan sangat
persepsi yang keliru terhadap masalah -Menyediakan materi dan media
senang mendapatkan
pendidikan kesehatan edukasi keehatn
-Menjadwalkan pendidikan
O : Pasien tampak bisa
kesehatan seseuai kesepakatan menjelaskan faktor resiko
yang dapat mempengaruhi
-Memberikan kesempatan untuk
kesehatan
bertanya
A : Defisit pengetahuan
-Menjelaskan faktor resiko yang
berhubungan dengan
dapat mempengaruhi kesehatan kurang terapar informasi
P : - Evaluasi kegiatan
-Mengajarkan perilaku hidup
edukasi
bersih dan sehat -Intervensi dilanjutkan
-Mengajarkan strategi yang dapat
digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat.