FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama :Tn.A No. Rekam Medis : 00.00.78.xx

Umur : 47 tahun Diagnosa Medis : Colic Abdomen
IDENTITAS

Agama : Islam Jenis Kelamin : L / P

Pekerjaan : TNI-AD Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA Sumber informasi :
Alamat : km7

TRIAGE P0 P1 P2 P3
Hitam Merah Kuning Hijau
PRIMER SURVEY

GENERAL IMPRESSION

Datang dengan : Berjalan, Kursi roda, Teman, Ambulance, “keluarga”

Keluhan Utama : “pasien mengatakan ia merasa lemas, letih, dan

bengkak pada kaki bagian kiri”

Mekanisme Cedera : tidak ada

Waktu kejadian : “4” Menit, Jam, Hari, Minggu, Bulan, yll.

Prehospital : RJP, Intubasi O2, IV, N-Collar, Bidai, Obat, Tidak ada

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:

“Tidak ada”
 Jalan Nafas : Tujuan & Implementasi : Evaluasi :
¨ Paten ¨ Tidak Paten Kriteria Hasil :
“Tidak ada” “Tidak ada”
Obstruksi : ¨ Lidah ¨ Cairan “Tidak ada”
¨ Benda Asing
Intervensi :
Suara Nafas : “Tidak ada”
¨ Snoring ¨ Gurgling ¨ Stridor ¨
N/A
¨ Vaskuler
PRIMER SURVEY

Data Lain :
“Tidak ada”
Diagnosa Keperawatan:
BREATHING
“Tidak ada”
Tujuan & Implementasi : Evaluasi :
Gerakan dada : Kriteria Hasil :
¨ Simetris ¨ Asimetris “Tidak ada” “Tidak ada”
“Tidak ada”

Irama Nafas :
¨ Cepat Intervensi :

¨ Dangkal
¨ Normal “Tidak ada”

Pola Nafas :
¨ Teratur ¨ Tidak Teratur

Retraksi otot dada :

¨ Ya ¨ Tidak

Sesak Nafas :
¨ Ya ¨ Tidak

RR : ... ... x/mnt

Data Lain :
“Tidak ada”
 Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION Resiko penurunan curah jantung dibuktikan dengan
perubahan irama jantung, afterload
Tujuan & Implementasi : Evaluasi :
Nadi : Kriteria Hasil : Perawatan S : pasien
¨ Teraba ¨ Tidak teraba Setelah dilakukan Jantung mengatakan
intervensi Observasi : setelah diatur
Sianosis : ¨ Ya ¨ Tidak keperwatan 1.mengidentifika
posisi semi
selama 1x3 jam sikan
fowler merasa
CRT : maka, Curah tanda/gejala
lebih nyaman
¨ < 3 detik ¨ > 3 detik jantung primer
dan relaks
menurun dengan penurunan
kriteria hasil : curah jantung
Pendarahan :
1.Gamabaran 2.memonitor O:
¨ Ya ¨ Tidak ada
EKG aritmia aritmia 1. Gamabaran
menurun 3.memposisikan EKG aritmia
Data Lain:
2.Taki/Bradikardi pasien semi- menurun
Ds : pasien mengatakan lemas
a menurun fowler dengan 2. Pasien
dan sangat lesu
3.Edema kaki tampak
Do : ku/ baik
menurun kebawah/posisi tenang
TTV:
4.Pengisian nyaman
TD: 90/60 mmHg
kapiler membaik 4.berkolaborasi
RR: 20x/mnt A : Resiko
pemberian
N: 80x/mnt penurunan
Intervensi : antiaritmia
S: 36oc curah jantung
1.identifikasi
GCS 15 belum teratasi
tanda/gejala
primer penurunan
curah jantung P : intervensi
2.monitor aritmia dilanjutkan
3.posisikan (pasien rawat
pasien semi- inap)
fowler dengan
kaki
kebawah/posisi
 nyaman
4. Kolaborasi
pemberian
antiaritmia, jika
perlu

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY
“tidak ada”
Respon : Tujuan & Implementasi : Evaluasi :
¨ Alert ¨ Verbal ¨ Pain Kriteria Hasil :
¨ Unrespon “tidak ada” “tidak ada”
“tidak ada”
Kesadaran:
¨ CM ¨ Apatis ¨ Somnolen
¨ ............. Intervensi :

GCS : 15 “tidak ada”

¨ Eye 4 ¨ Verbal 5
¨ Motorik 6

Pupil :
¨ Isokor ¨ Unisokor

Data Lain :

“tidak ada”

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan: “Hipervolemia berhubungan

 dengan gangguan aliran balik vena dibuktikan
dengan edema anasarka dan/atau edema perifer”

Tujuan & Implementasi : Evaluasi :

Kriteria Hasil : 1.Memeriksa S : Pasien
setelah tanda dan gejala mengatakan

dilakukan hipervolemia sudah tidak

intervensi 2.Mengidentifika
terlalu lemas
si penyebab
keperawatan lagi
hipervolemia
Deformitas : ¨ Ya ¨ Tidak selama 1x3
3.Memonitor
Dislokasi : ¨ Ya ¨ Tidak jam , maka O:
kecepatan infus
Kontusio : ¨ Ya ¨ Tidak keseimbangan 1.Edema
Fraktur : ¨ Ya ¨ Tidak cairan menurun
Edema : ¨ Ya ¨ Tidak meningkat, 2.Frekuensi
dengan kriteria nadi membaik
Data lain :
hasil : 3.Asupan cairan
“tidak ada”
1.Edema meningkat
menurun
2.Frekuensi A : Hipervolemia
nadi membaik belum teratasi
3.Asupan cairan
meningkat P : Intervensi
dilanjutkan
Intervensi : (Pasien rawat
“Manajemen inap)
hipervolemia”
1.Periksa tanda
dan gejala
hipervolemia
2.Identifikasi
penyebab
hipervolemia
 3.Monitor
kecepatan infus
DISPOSISI
4.Kolaborasi
pemberian
diuretik

Discharged : Rawat jalan, Pulang paksa, Observasi, Pindah Ruangan

Rawat inap lantai.7
Cara pindah : Jalan, Brankar, Kursi roda, Dibantu, Ambulance, Mobil
dengan perawat
Kondisi : Skala Nyeri____ Meningkat, Buruk, Baik, Sedang, Jelek, Stabil,
Tidak stabil.

Tanggal Pengkajian : Rabu, 23 desember 2020 TANDA TANGAN

Jam : 10.20 WIB PERAWAT

Riana Aryanti

ANALISA DATA
Inisial pasien : Tn.A Hari/ Tanggal : 23 Desember 2020

Jenis kelamin : Laki-laki No. Med.Record : 00.00.11.xx

No Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds:
Do:

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko penurunan curah jantung

2. Keletihan
3. Nyeri akut
4. Defisit pengetahuan
5. Hipervolemia
6. Intoleransi aktivitas
7. Penurunan curah jantung
8. Gangguan sirkulasi spontan

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)

1. Resiko penurunan curah jantung dibuktikan dengan perubahan irama jantung dan
afterload
2. Hipervolemia berhubungan dengan gangguan alir balik vena dibuktikan dengan edema
anasrka dan atau edema perifer
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial pasien : Tn.A Diagnosa Medis : CHF

Jenis kelamin : Laki-laki No. Med.Record : 00.00.11.xx

No Diagnosa Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan

1 Nyeri akut b.d agen
pencidera fisik d.d
mengeluh nyeri
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x6jam
maka Tingkat nyeri
menurun dengan kriteria
hasil :
1.Keluhan nyeri menurun
2.Meringis menurun
3.Gelisah menurun
Manajemen Nyeri
Observasi :
1.Identifikasi skala nyeri
2.Identifikasi faktor yang
memperingan nyeri
Teraupetik:
1.Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurasi rasa nyeri
2.Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi :
1.Jelaskan strategi
meredakan nyeri
2.Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
Kolaborasi :
1.Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
 FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Inisial pasien : Tn.U Diagnosa Medis : Colic Abdomen

Jenis kelamin : Laki-laki No. Med.Record : 00.00.78.xx

N Jam Implementasi Keperawatan Jam Evaluasi Keperawatan TTD

o
1 12.00 1.Mengidentifikasi skala nyeri 14.00 S: Pasien
01/12/20 2.Mengidentifikasi faktor yang 01/12/2 mengatakan nyeri
memperingan nyeri 0 berkurang dari skala 7
3.Memberikan teknik non ke skala 5
farmakologis untuk mengurasi
rasa nyeri O: 1.Tampak meringis
4.Mengontrol lingkungan yang berkurang
memperberat rasa nyeri 2.Gelisah berkurang
5.Menjelaskan strategi P:saat pasien
meredakan nyeri melakukan aktivitas
6.Menganjurkan memonitor Q:nyeri di tusuk-tusuk
nyeri secara mandiri R:perut sebelah kiri
7.Mengkolaborasi pemberian S:skala nyeri 5
analgetik, jika perlu T:hilang timbul

A: Nyeri akut teratasi

sebagian

P: Intervensi
dilanjutkan