FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI UNIT GAWAT

DARURAT PADA ORANG DEWASA

No. Rekam Medis 146977 Diagnosa Medis : Colic Abdomen

IDENTITAS

Nama : Ny.T Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 26 Th

Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta Sumber informasi : Pasien Alamat : Kalangan
TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
RESPON: A P V U
Keluhan Utama :
Pada tanggal 10 Mei 2022 Jam 10.50 Pasien datang Ke IGD RS PMC dengan Keluhan Nyeri
perut bagian kiri , di sertai Mual dan Muntah lebih dari 10x dan Nafsu Makan Menurun sejak 9
Mei 2022 Pukul 20.00.
P : Nyeri Terjadi Tanpa Sebab
Q : Nyeri Terasa seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di perut bagian kiri
S : Skala Nyeri 8
T : Nyeri di rasakan Hilang Timbul
Mekanisme Cedera : -

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY Diagnosa Keperawatan: -
Jalan Nafas : Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : -
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
Intervensi : -
N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling
PRIMER SURVEY

Stridor N/A
Keluhan Lain: -

BREATHING Diagnosa Keperawatan: -

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : -
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi : -
Pola Nafas : Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 20 x/mnt
Keluhan Lain: -

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

Hipovolemia D.0023
1. Hipovolemia b.d Kehilangan
cairan Aktif yang di tandai
dengan :
DS : Pasien Mengatakan
Nyeri perut bagian kiri , di
sertai Mual dan Muntah lebih
dari 10x dan Nafsu Makan
Menurun

DO: Pasien Tampak Lemas

 CRT < 2 detik
Nadi : Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :
Status cairan L.03028
Sianosis :  Ya  Tidak
- Turgor Kulit meningkat
CRT :  < 2 detik  > 2 detik - Perasaan Lemah Menurun
- Frekuensi Nadi membaik
Pendarahan :  Ya Tidak ada
- Tekanan Darah membaik
Keluhan Lain: - Intervensi :
Manajemen hipovolemia I.03116
1. Observasi
 Periksa tanda dan
gejala hipovolemia
(mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit,turgor kulit
menurun, membrane
mukosa kering, volume
urine menurun,
hematokrit meningkat,
haus dan lemah)
 Monitor intake dan
output cairan
2. Terapeutik
 Hitung kebutuhan
cairan
 Berikan posisi
modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan
oral
3. Edukasi
 Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
 Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
cairan IV issotonis
(mis. cairan NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis
(mis. glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)

DISABILITY Diagnosa Keperawatan: -

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : -

Kesadaran : CM  Delirium  Somnolen
Intervensi : -
GCS :  Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
Medriasis
PRIMER SURVEY

Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada

Keluhan Lain : -
 Diagnosa Keperawatan: -
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : -

Contusio :  Ya Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi : -
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain: -

Diagnosa Keperawatan:
Nyeri Akut D. 0077
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera
Fisiologi yang di tandai dengan :
Ds :
Pasien Mengatakan Nyeri perut
bagian kiri , di sertai Mual dan
Muntah lebih dari 10x dan Nafsu
Makan Menurun
Do :
- Pasien tampak Meringis saat
ANAMNESA
di lakukan pengkajian
P : Nyeri Terjadi Tanpa Sebab
Q : Nyeri Terasa seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di perut bagian kiri
S : Skala Nyeri 8
T : Nyeri di rasakan Hilang Timbul
TTV
TD : 124/85 MmHg
N : 105 x/ Menit
S : 37 C
RR : 20x/menit
SECONDARY SURVEY

Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :

Pada tanggal 10 Mei 2022 Jam 10.50 Pasien datang Tingkat Nyeri L.08066
Ke IGD RS PMC dengan Keluhan Nyeri perut bagian - Keluhan Neri Menurun
kiri , di sertai Mual dan Muntah lebih dari 10x dan - Meringis Menurun
Nafsu Makan Menurun sejak 9 Mei 2022 Pukul - Mual menurun
20.00. - Muntah Menurun
P : Nyeri Terjadi Tanpa Sebab - Frekuensi Nadi membaik
Q : Nyeri Terasa seperti tertusuk-tusuk - Tekanan darah Membaik
R : Nyeri terasa di perut bagian kiri - Nafsu Makan Membaik
S : Skala Nyeri 8
T : Nyeri di rasakan Hilang Timbul Intervensi :  

Alergi : MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

Pasien Mengatakan Tidak Mempunyai riwayat Alergi
Obat atau makanan 1. Observasi
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
Medikasi : frekuensi, kualitas, intensitas
pasien mengatakan saat dirumah ia minum Obat nyeri
Magh , Namun setelah 3 kali mengkonsumsi Obat  Identifikasi skala nyeri
tersebut tidak ada perubahan yang di rasakan.  Identifikasi respon nyeri non
verbal
Riwayat Penyakit Sebelumnya:  Identifikasi faktor yang
Pasien Mengatakan Belum Pernah Mengalami sakit memperberat dan
seperti sekarang. memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
Makan Minum Terakhir: keyakinan tentang nyeri
Pasien mengatakan makan terakhir pagi jam 07.00 3  Identifikasi pengaruh budaya
sendok makan dan minum 50 cc terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri
 Even/Peristiwa Penyebab: - pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
Tanda Vital : diberikan
BP : 124/85 MmHg N: 105 x/Menit  Monitor efek samping
S: 37 C RR : 20 x/Menit penggunaan analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher:

Inspeksi : Normal
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid,
tidak terdapat peningkatan JVP
SECONDARY SURVEY

Dada:
Inspeksi : Gerakan simetris, tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar sonor ics 1-6
Auskultasi : terdengar Vesikuler
Abdomen:
Inspeksi : Simetris, Umbilikus bersih
Palpasi : terdapat Nyeri Tekan di perut bagian kiri
Perkusi : Terdengar Timpani
 Auskultasi :Bising usus Meningkat 35x/menit
Pelvis:
Inspeksi : Bersih
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan labia mayor ,
dan labia minor
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak terdapat kelainan
Palpasi : tidak terdapat pembengkakan ekstremitas
atas dan eksremitas bawah
Kekuatan otot 5555
Punggung :
Inspeksi : Simetris , tidak terdapat lesi
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Neurologis : tidak terdapat kelainan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan: -

RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : -
Intervensi :-
 ENDOSKOPI Lain-lain, Swab Antigen
Hasil :
Normal

Intervensi dan Implementasi Diurutkan permasalahan A,B,C,D

Diagnosa Intervensi Rasional Jam/Waktu Implementasi
Hipovolemia Manajemen - Untuk 11.00 -Bina Hubungan saling
b.d hipovolemia I.03116 mengetahui percaya
Kehilangan 1. Observasi adanya tanda- - Memonitor TTV
cairan Aktif - Bina Hubungan tanda dehidrasi - Memeriksa tanda dan
saling percaya dan mencegah gejala hipovolemia
- Monitor TTV syok - Memonitor intake dan
- Periksa tanda dan hipovolemik output cairan
gejala hipovolemia - Untuk - menghitung kebutuhan
(mis. frekuensi nadi mengumpulkan cairan
meningkat, nadi teraba dan - memberikan posisi
lemah, tekanan darah menganalisis nyaman
menurun, tekanan nadi data pasien - memberikan asupan
menyempit,turgor untuk cairan oral
kulit menurun, mengatur - menganjurkan
membrane mukosa keseimbangan memperbanyak asupan
kering, volume urine
 menurun, hematokrit cairan. cairan oral
meningkat, haus dan - Untuk - menganjurkan
lemah) memberikan menghindari perubahan
- Monitor intake dan hidrasi cairan posisi mendadak
output cairan tubuh secara - berkolaborasi dengan
2. Terapeutik parenteral tim medis :
- Hitung kebutuhan - Inf NaCl 1500/24
cairan jam
- Berikan posisi - Inj ceftriaxone 3x
nyaman 1 gr
- Berikan asupan - Inj Antrain 3x 1
cairan oral Amp
3. Edukasi - Inj Ranitidin 3x 1
- Anjurkan amp
memperbanyak asupan
cairan oral
- Anjurkan
menghindari
perubahan posisi
mendadak
4. Kolaborasi
- Kolaborasi tim medis

Evaluasi
SUBJEKTIF : pasien mengatakan nyeri perut serta rasa mual sedikit berkurang

: CRT 2 detik
- TD : 120/78 MmHg
OBJEKTIF: - N : 95 x/ Menit
- S : 36,5 C
- RR : 20x/menit
ASSESMENT: : Masalah Hipovolemia teratasi sebagian

: lanjutkan Intervensi
Terapi dokter
- Inf NaCl 1500/24 jam
PLANNING: - Inj ceftriaxone 3x 1 gr
- Inj Antrain 3x 1 Amp
- Inj Ranitidin 3x 1 amp
Pasien di rawat inap di ruang Al-Kautsar

Komunikasi Hands off (SBAR)

SITUATION :
 - Nama : Ny.T
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Umur : 26 Th
- Agama : Islam
- Status Perkawinan : Kawin
- Pendidikan : S1
- Pekerjaan : Swasta
- Alamat: Kalangan
- Diagnosa Medis : Kolic Abdomen
- Diagnosa Keperawatan : Hipovolemia
- Masuk IGD Jam 10.50
- Keluhan Utama : Nyeri perut bagian kiri , di sertai Mual dan
Muntah lebih dari 10x dan Nafsu Makan Menurun
:
Riwayat Penyakit sekarang :
Pada tanggal 10 Mei 2022 Jam 10.50 Pasien datang Ke IGD RS PMC
dengan Keluhan Nyeri perut bagian kiri , di sertai Mual dan Muntah
lebih dari 10x dan Nafsu Makan Menurun sejak 9 Mei 2022 Pukul
20.00.
P : Nyeri Terjadi Tanpa Sebab
Q : Nyeri Terasa seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di perut bagian kiri
S : Skala Nyeri 8
T : Nyeri di rasakan Hilang Timbul

Riwayat Alergi :
Pasien Mengatakan Tidak Mempunyai riwayat Alergi Obat atau
makanan
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien Mengatakan Belum Pernah
Mengalami sakit seperti sekarang.

Intervensi yang sudah dilakukan :

- Bina Hubungan saling percaya
BACKGROUND
- Monitor TTV
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi meningkat,
nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit,turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit meningkat, haus dan lemah)
- Monitor intake dan output cairan
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi nyaman
- Berikan asupan cairan oral
- Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
- Kolaborasi tim medis
Respon pasien : Pasien Mengatakan nyeri perut serta rasa mual sedikit
berkurang
ASSESSMENT :
S : pasien mengatakan nyeri perut serta rasa mual sedikit berkurang
O : CRT 2 detik
- TD : 120/78 MmHg
- N : 95 x/ Menit
- S : 36,5 C
 - RR : 20x/menit
Keadaan Umum cukup
Kesadaran CM GCS E 4 V 5 M 6
Hasil pemeriksan diagnostik
Rontgen Thorax : Normal
Swab Antigen : Negatif
: lanjutkan Intervensi
Terapi dokter
- Inf NaCl 1500/24 jam
RECOMENDATION - Inj ceftriaxone 3x 1 gr
- Inj Antrain 3x 1 Amp
- Inj Ranitidin 3x 1 amp
Pasien di rawat inap di ruang Al-Kautsar

Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2022 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 10.55
Keterangan : NAMA TERANG : Anita Rulianti