BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tamansari
Tanggal Masuk : 14 Juni 2023, Pukul 21.30
Tanggal Pengkajian: 14 Juni 2023, Pukul 21.35
Diagnosa Medis : Stroke

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.N
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hub. dgn Klien : Istri
Alamat : Tamansari

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Penurunan
Kesadaran Riwayat Penyakit Sekarang
:
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soekardjo pada tanggal 14 Juni 2023 pukul 21:30
WIB diantar oleh keluarganya menggunakan mobil pribadi, keluarga menyatakan
pasien tidak sadarkan diri dirumah sejak pukul 20:00 WIB, sesekali terdengar suara
ngorok, sebelum tidak sadarkan diri pasien selalu mengatakan pusing, lalu pasien
tidur di kamarnya namun saat dibangunkan tidak kunjung bangun.

Riwayat Penyakit Dahulu :

keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat hipertensi

B. Primary Survey
1. Airway
: Terdapat lendir (sputum) keluar dari mulut, suara nafas
terdengar ngorok (gurgling).
2. Breathing Pergerakan dada simetris, Terdapat retraksi dinding dada, pola
: nafas takipnea, frekuensi nafas 30x/menit, saturasi 93%,
terdengar Ronchi pada kedua lapang paru, hasil perkusi sonor,
hasil palpasi tidak terdapat krepitasi dan pergerakan dada
sejajar.

3. Circulation
: Tekanan Darah 225/127 mmHg, Nadi 118x/menit, Suhu
37,8C, Wajah terlihat pucat, konjungtiva anemis, akral
hangat, CRT <2 detik, kulit lembab.
 4. Disability : Kesadaran Sopor Koma, nilai GCS : E1V2M1 (4),
Pupil Isokor,
Kekuatan otot :
ekstremitas atas kanan 0 ekstremitas atas kiri 0

ekstremitas bawah kanan 0 ekstremitas bawah kiri 0

C. Secondary Survey
Eksposure:
Pemeriksaan Fisik (21: 40 WIB)
a. Tanda - Tanda Vital Pukul :
· TD : 233/123 mmHg
· Nadi : 120 x/menit
· Respirasi : 30 x/menit
· Suhu : 37,7C
· Spo2 : 93 %
· Kesadaran : Sopor koma.
. Berat Badan : 70 Kg
b. Pemeriksaan Head to Toe
1. Kepala : Bentuk simetris, tidak ada jejas,tidak terdapat lesi, tidak ada benjolan
2. Mata : Konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak ikterik, tidak ada
perdarahan sklera
3. Telinga : Bentuk simetris, tidak terdapat pendarahan, tidak terdapat benjolan
4. Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran limpa, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat deviasi trachea.
5. Dada :
a. Paru - Paru
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi: Tidak terdapat krepitasi, pengembangan dada sejajar
Auskultasi : terdengar ronchi pada kedua lapang paru
Perkusi : Sonor
b. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak ada
Palpasi: teraba ictus cordis di ICS V dan VI
Auskultasi : Pekak
Perkusi : terdengar bunyi lup dup, S1 dan S2 reguler
c. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak asites, tidak ada jejas
Auskultasi : Bising usus terdengar
Palpasi: tidak terdapat pembesaran hepar, tidak ada pembesaran ginjal
Perkusi : timpani
d. Ekstremitas
akral hangat
kekuatan otot :

ekstremitas atas kanan 0 ekstremitas atas kiri 0

ekstremitas bawah kanan 0 ekstremitas bawah kiri 0

 Data Penunjang :
1. Pemeriksaan EKG pukul 21:40 WIB : Sinus Takikardi
2. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 14 Juni 2023/ pukul 22.40 WIB

Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan
pemeriksaan
Hematology
Hemoglobin 15.8 14-18 g/dl
Hematokrit 47 40-50 %
Jumlah 23.700* 5000-10000 g/dl
leukosit 278.000 150000-350000 mm3
Jumlah
Trombosit
Faal Ginjal
Ureum 19 14-45 mg/dl
Kreatinin 1.09 0.7-1.20 mg/dl

Karbohidrat
Glukosa 154* <120 mg/dl
Sewaktu
Elektrolit
Kalium 3.9 3.5-5.5 mmol/l
Calcium ion/ 1.25 1.10-1.40 mmol/l
Total 138 135-145 mmol/l
Natrium
D. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

keperawatan
Ds: Nervous 12 Bersihan jalan nafas
- ↓ tidak efektif
Do: Adanya sputum (D.0001)
↓
 Terlihat ada lendir (Sputum) Obstruksi jalan nafas
keluar dari mulut ↓
 Terdengar ngorok (gargling) Bersihan jalan nafas
 Terdengar Ronchi pada kedua tidak efektif
lapang paru
 SpO2 93%
 Respirasi 30x/menit

Ds: Stroke Pola nafas

- ↓ tidak efektif
Do: Peningkatan tekanan (D.0005)
 Terdapat retraksi dinding dada sistemik
 Pola nafas Takipnea ↓
 Frekuensi nafas 30x/menit Aneurisma
↓
Perdarahan ventrikel
↓
Hematoma cerebral
↓
Penekanan saluran
pernafasan
↓
Pola nafas tidak efektif

Ds: Arteriosklerosis Resiko perfusi

↓ Serebral tidak
 Keluarga pasien mengatakan CVA Infark efektif
pasien tidak sadarkan diri Proses metabolisme (D.0017)
Do: dalam otak terganggu
↓
 Pasien terlihat tidak Penurunan suplai darah
sadarkan diri dan O2 ke otak
 TD: 225/127 mmHg ↓
 Nadi 118x/menit Resiko perfusi serebral
 Suhu 37,8℃ tidak efektif
 SpO2 93%
 GCS 4 (Sopor Koma)
C. Diagnosa Keperawatan Gawat Darurat

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Disfungsi neuromuskuler

ditandai dengan terdapat sputum pada jalan nafas (mulut), suara nafas terdengar
ngorok/gurgling (D.0149)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neuromuskular
ditandai dengan adanya retraksi dinding dada, pola nafas takipnea, frekuensi
nafas 30x/menit (D.0005)
3. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d Hipertensi Urgensi (D.0017).

D. Intervensi Keperawatan Gawat Darurat

Diagnosa Tujuan / kriteria hasil Intervensi

keperawatan

Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Stabilisasi Jalan Nafas (I.0125)

nafas tidak keperawatan selama kurang Observasi:
efektif dari 5 menit diharapkan jalan  Monitor suara nafas setelah
nafas dapat dipertahankan. jalan nafas terpasang (mis,
Dengan kriteria hasil: sesak nafas, mengorok)
 Monitor kesimetrisan
1. Sputum dapat berkurang pergerakan dinding dada
2. Suara nafas gurgling  monitor saturasi oksigen
dapat berkurang (spO2)
3. Pola nafas dapat  Identifikasi ukuran dan tipe
membaik selang Orofaringeal/OPA
4. Saturasi meningkat dari Terapeutik :
93% → 96%  lakukan penghisapan mulut
dan orofaring
 insersikan selang OPA dengan
tepat
 pastikan selang OPA sampai
ke dasar lidah dan menahan
lidah tidak jatuh ke belakang
 fiksasi selang OPA dengan
tepat
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur
stabilisasi jalan nafas (pada
keluarga)
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemilihan ukuran
dan tipe selang OPA

Manajemen jalan nafas (I.01011)

Observasi:
 Monitor pola nafas
(Frekuensi,kedalaman, usaha
nafas)
  monitor bunyi nafas tambahan
 monitor sputum
Terapeutik:
 Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen
Edukasi :
 Anjuran asupan cairan 2000
ml/hari
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ventilasi (I.01002)

efektif keperawatan selama kurang Observasi:
dari 5 menit diharapkan pola  Identifikasi adanya kelelahan
nafas membaik, dengan otot bantu nafas
kriteria hasil :  Monitor status respirasi dan
oksigenasi
 Frekuensi nafas dapat Terapeutik:
membaik dari 30x/menit  Pertahankan kepatenan jalan
→ 25x/menit nafas
 dispnea berkurang  Berikan oksigen
 Saturasi meningkat dari sesuai kebutuhan
93% → 96% Kolaborasi:
 Pemberian Bronkodilator, jika
perlu
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi:
 Monitor
Frekuensi,irama,kedalaman,
usaha nafas)
 monitor pola nafas
 monitor adanya sputum
 Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor Saturasi Oksigen
Terapeutik:
 Dokumentasi hasil
pemantauan respirasi
Edukasi :
 Jelaskan prosedur dan
pemantauan respirasi
 Resiko perfusi Setelah dilakukan tindakan
serebral tidak keperawatan selama 4 jam
efektif diharapkan perfusi serebral
dapat adekuat/ meningkat
dengan kriteria hasil:
1. Tingkat kesadaran meningkat
dari GCS 4 menjadi 6
2. Tidak terjadi kejang
Manajemen peningkatan
intracranial (I.06194)
Observasi:
 Identifikasi penyebab
peningkatan intrakranial
 Monitor tanda gejala
peningkatan tekanan
intrakranial
 Monitor status pernafasan
pasien
 Monitor intake dan output
cairan

Terapeutik:

 Minimalkan stimulus dengan

menyediakan lingkungan
tenang
 Cegah terjadinya kejang
 Pertahankan suhu tubuh
normal

Kolaborasi:

 Kolaborasi pemberian obat

diuretik osmosis

E. Implementasi Keperawatan Gawat Darurat

NO Tanggal Implementasi Paraf Tangg Evaluasi Paraf
DX Jam al
Jam

1. Rabu, 1. Memonitor adanya Nanda Kami S: Euis

14/6/20 suara nafas s (tidak ada)
23 abnormal,dan adanya 15/6/2
21.35 sumbatan jalan nafas 3 O:
Hasil: 24: 00
 Pasien tidak  Pasien terpasang
sadarkan diri OPA
 Terlihat ada lendir  Suara nafas
(Sputum) keluar ngorok/ gurgling
dari mulut  Pengeluaran NGT
 Suara nafas 90cc kehitaman
terdengar ngorok A:
(gargling). Masalah Belum teratasi

P: Mempertahankan
 2. Melakukan Intervensi
pemasangan 1. Stabilisasi Jalan
Orofaringeal/OPA Nafas (I.0125)
Hasil: Gifar 2. Manajemen
 OPA sampai ke jalan nafas
dasar lidah dan (I.01011)
menahan lidah
tidak jatuh ke
belakang
 Terpasang
21:38 Orofaringeal/OPA
size 3/ 9cm
(kuning)

3. Melakukan
penghisapan lendir
/Suction
Hasil:
 Melakukan Suction
kurang dari 15
Dyah
detik
21:40  teridentifikasi
cairan
sputum/lendir
warna kehitaman,
jumlah kurang
lebih 5 cc.

21:42 4. Pemasangan
NGT
Hasil:
 NGT terpasang,
keluar cairan Lina
kehitaman jumlah
kurang lebih 10
cc.

2. Rabu, 1. Memonitor status Rani 15/6/2 S: Riani

14/6/23 respirasi dan 3 -
21:42 oksigenasi 24:00 O:
Hasil:
 Frekuensi nafas  Pasien terpasang
30x/menit Simple mask 10
 pola nafas liter per menit
takipnea  Frekuensi nafas
 Saturasi O2 93% 42x/menit
 Pola nafas
takipnea
 21:42  Saturasi O2 90%
2. Monitor pola
nafas, irama Vina A:
kedalaman, dan usaha Masalah belum teratasi
nafas
Hasil: P:
 Pola nafas Intervensi diteruskan
takipnea
 terdapat Ronchi I:
pada kedua lapang Cuncun 1. Memberikan
paru oksigenasi sesuai
 terdapat retraksi kebutuhan
dinding dada, dan Hasil:
nafas cekung Pemberian oksigen
dengan simple mask 10
21:45 liter/menit
3. Memberikan 01:10 Vina
oksigenasi sesuai Riani
kebutuhan
Hasil: 2. Memonitor
 Pemberian Frekuensi,pola
Oksigen dengan nafas, adanya
Simple mask 10 sputum, bunyi nafas,
liter per menit dan Saturasi Oksigen
berulang
21:50 Hasil:
4. Memonitor  Frekuensi
Frekuensi,pola nafas, 2:25 nafas
adanya sputum, bunyi 44x/menit
nafas, dan Saturasi  Pola nafas
Oksigen berulang Takipnea
Cuncun
Hasil:  Suara ronchi pada
 Frekuensi nafas kedua lapang
22:00 32x/menit paru
 Pola nafas  Saturasi O2 87%
Takipnea 02:25 dengan simple
 Suara ronchi pada mask 10 Liter
kedua lapang paru per menit
 Saturasi O2 95%
dengan simple E:
mask 10 Liter Pemberian oksigenasi
per menit tidak memenuhi
kebutuhan

R:
Mengganti Simple mask Vina
dengan NRM
3. Rabu, 1. Mengidentifikasi tanda Devi 15/6/2 S: -
14/6/23 gejala peningkatan 3 O:
21:35 tekanan intrakranial 24:00  Pasien tidak
 Hasil: sadarkan diri
 TD: 233/123  Kesadaran Koma
mmHg  GCS: Devi
 Nadi: 118x/menit E1V1M1(3)
 RR: 30x/menit  TD 176/142
 Suhu : 38,7C mmHg
 Tidak adanya  Nadi 123x/menit
kejang  Frekuensi
 kesadaran Sopor Nafas
koma 42x/menit
 GCS (E1V1M2)  Suhu 38,6 C
22:00
Dede A:
2. Pertahankan suhu Masalah belum teratasi
tubuh normal
Hasil: P:
 Pasien diberikan Melanjutkan Intervensi
terapi Paracetamol
1 gr Intravena I:
24:45 1. Mengidentifikasi
tanda gejala
3. Kolaborasi Yulia peningkatan tekanan Silvi
pemberian obat diuretik intrakranial, berulang
22:00 osmosis, sedasi Hasil:
Hasil:  TD: 197/123
 BB 70kg mmHg
 Pemberian obat  Nadi: 118x/menit
Furosemid 20 mg  RR: 42x/menit
 pemberian obat
Silvi  Suhu : 38,0C
Manitol 200ml  Tidak
 Paracetamol 1 gr 24:45 adanya
IV kejang
 kesadaran koma
Yulia
 GCS (E1V1M1)

4. Pemasangan E:
Kateter Urine Tekanan darah masih
22:05 Hasil: tinggi
-Keluar urine berwarna R:
kuning bening 100cc  Kolaborasi
pemberian
Alfan
Nicardipine Dede
01:00
 Kolaborasi
pemeriksaan CT-
Scan Kepala
untuk menegakan
diagnosa, jika
memungkinkan.
F. Observasi Instalasi Gawat Darurat
Observasi Tanggal 15/06/2023
Tanggal/ TD Nadi RR Suhu SpO2 GC Tindakan Dan Hasil Paraf
Jam S

01:00 WIB 197/132mmHg 118 42 38,0 86% 3 Pemberian O2 NRM 12 liter/menit Klp 1
Drip Nicardipine 0,5 ml (12 tpm) + Nacl 0,9%

Pemberian O2 NRM 12 liter/menit Klp 1

02:00 WIB 155/65 mmHg 113 28 37,6 86% 3
Drip Nicardipine 0,5 ml (12 tpm) + Nacl 0,9% →
Stop Nicardipine

Pemberian O2 NRM 12 liter/menit Klp 1

02:30 WIB 110/65 mmHg 120 30 38,5 87% 3
IVFD Nacl 20 tpm

110 10 38,0 88% 3 Pemberian O2 NRM 12 liter/menit Klp 1

02: 00 WIB 88/45mmHg
IVFD Nacl 20 tpm

03:10WIB 60/45mmHg 44 7 38,2 71% 3 Pemberian O2 NRM 12 liter/menit Klp 1

IVFD Nacl 20 tpm

03:12 Evaluasi: Klp 1

WIB  Pasien henti nafas
 Nadi Karotis tidak teraba

Tindakan:
 Memberikan Informed consent kepada
keluarga sebelum melakukan RJP
 Memberikan motivasi dan edukasi
dilakukan DNR → keluarga menolak
 Melakukan Suction 15detik
 Melakukan RJP 5 Siklus
1. Identifikasi keamanan
Penolong, Pasien dan
lingkungan
2. Identifikasi respon pasien
3. Monitor Nadi dan Nafas setiap 2
menit atau 5 siklus RJP
4. Kompresi 30 : 2 Ventilasi dalam
waktu 10 detik
5. Kedalaman 5 - 6 cm, dengan
kecepatan 100 - 120 kali
permenit
Hasil:
 Nadi karotis tidak teraba
 Tidak ada nafas
Tindakan:
Melakukan Pemeriksaan EKG
Hasil:
 Gambaran EKG Asistol
Evaluasi:
 Nadi karotis tidak teraba
 Tidak ada nafas
 Tampak sianosis
 Gambaran EKG Asistol
03:15
 Pupil Midriasis
WIB
 Pasien dinyatakan meninggal
dunia di hadapan keluarga
pada pukul 03:15 WIB.