PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R SAID SUKANTO

DOKUMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

NAMA KLIEN : TGL/JAM DATANG :

UMUR : JAM DILAYANI :
NO REGMED : JAM SELESAI / RANAP :
ALAMAT : DIAGNOSA MEDIS :

RIWAYAT SEBELUM MASUK RS :

YAYASAN HUSADA PRIMA
AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT POLPUS RS. SUKANTO

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

PRIMARY SURVEY TINDAKAN KEPERAWATAN DARURAT

A. AIRWAY (Jalan Nafas) ( ) Jalan nafas tidak efektif

Sumbatan : ( ) Ada ( ) Tidak Ada ( ) Gangguan Bersihan jalan nafas
( ) Posisi / lidah
( ) Darah TINDAKAN KEPERAWATAN :
( ) Cairan ...........................
( ) Batuk: berdahak / kering /haematoe
( ) Benda Asing..................
Penyulit :
( ) Fracture Mandibula ( ) Fracture Wajah
( ) Trauma Cervical

B. BRETHING ( ) Pola nafas tidak efektif

Frekwensi pernafasan :...........X/menit : Teratur / tidak teratur*
( ) ......................................
Gerakan dada : Simetris / Tidak Simetis*.................................
Suara nafas : ( ) Normal (vesikuler) ( ) Ronchi TINDAKAN KEPERAWATAN :

( ) Stridor ( ) Whezing
Perkusi : ( ) Sonor
( ) Hipersonor, intercostae..........
( ) Redup , intercostae................
Tanda jejas : ( ) Ada ,lokasi.............................
Hasil Thoraks foto :.......................................................................

* CORET YANG TIDAK PERLU

** UNTUK PASIEN ANAK / DEWASA BILA DIPERLUKAN
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R SAID SUKANTO
C. CIRCULAION

Nadi : ( ) Teraba ..........X/menit, ( ) Tidak terba ( ) *Resiko / Gangguan perfusi jaringan

( ) Teratur ( ) Tidak Teratur ( ) *Resiko / Gangguan Pemenuhan cairan

dan elektrolit
Denyutan : ( ) Kuat ( ) lemah
( ) Kekurangan
Ketegangan pada Vena Cordis : ( ) Tidak Ada ( ) Ada ( ) Kelebihan

Lokasi : ( ) Kanan ( ) Kiri ( ) *Resiko / syock hipovolemik / Perdarahan

0 ( ) *Resiko syock Cardiogenik
TD :...........mmHg, Suhu :........ C
Ekstremitas : ( ) Hangat ( ) Dingin ( ) Sianosis TINDAKAN KEPERAWATAN :

Edema : ( ) Wajah ( ) Ekstremitas bawah ( ) Ascites

Capilarirefil : Kanan............detik, Kiri :.............detik
Perdarahan :...................CC, Lokasi:................................
Kulit : ( ) Elastis ( ) Tidak Elastis
Produksi Urine :....................CC
Hasil EKG : HR : x/menit, ( ) Teratur ( ) Tidak tertur
Setiap gel P diikuti gel QRST : ( ) Ya ( ) Tidak
Interval ST :.........................................................

D. DISABILITY ( ) Penurunan Kesadaran

( ) Gangguan Mobilisasi
Jam: ...................Wib, GCS :...................... (15) , ( ) Resiko Injury
( ) Resiko Infeksi
E.....................(4), V..................(5), M...................(6)
Ekstremitas : TINDAKAN KEPERAWATAN:

Fracture : ( ) Ya , Lokasi :.................................( ) Tidak

Jenis : ( ) Terbuka ( ) Tertutup
Lokasi :.........................................................................
Berat Badan :............Kg, Tinggi Badan:..........Cm, IMT:
Lingkar Perut/lengan/ Kepala **:........................Cm
Kondisi Kulit :............................................................................
..................................................................................................
Data Penting lain: ....................................................................

* CORET YANG TIDAK PERLU

** UNTUK PASIEN ANAK / DEWASA BILA DIPERLUKAN
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R SAID SUKANTO
SECONDARY SURVEY DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Keadaan umum (keadaan klien sewaktu masuk RS)

......................................................................................
......................................................................................

2. Penyakit lain yang diderita / penyakit keluarga

......................................................................................
......................................................................................
3. Pemeriksaan fisik:
1) Kesadaran
a) Tingkat kesadaran:.............................................................
b) GCS:.................................................................
c) Pupil:.................................................................
2) Tanda-tanda vital:.N:.........Td............
RR:.............Sh............Kepala/leher:..........................
...................................................................................
...........................................................................
3) Mata:.......................................................................
4) THT:........................................................................
5) Tulangbelakang:.....................................................
6) Paru:........................................................................
7) Jantung:...................................................................
8) Abdomen: ( ) Tanda jejas
( ) Supel
( ) Tegang seperti papan
( ) Bising Usus :
( ) Terdengar,.............x/menit
( ) Tidak terdengar
9) Ekstremitas:.............................................................
...................................................................................
...............................................................................

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

* CORET YANG TIDAK PERLU

** UNTUK PASIEN ANAK / DEWASA BILA DIPERLUKAN
 PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R SAID SUKANTO
Laboratorium / Radiologi / EKG
1. ................................................................................................
2. ................................................................................................
3. ................................................................................................
4. ................................................................................................
TERAPI YANG SUDAH DI DAPAT :
1. ...............................................................................................
2. ...............................................................................................
3. ...............................................................................................
4. ...............................................................................................
5. ...............................................................................................
TERAPI SAAT INI :
1. ...............................................................................................
2. ...............................................................................................
3. ...............................................................................................
4. ...............................................................................................
5. ...............................................................................................

DATA FOKUS : DAFTAR DIAGNOSA MASALAH

DATA SUBJEKTIF :

DATA OBJEKTIF :

RENCANA KEPERAWATAN
* CORET YANG TIDAK PERLU
** UNTUK PASIEN ANAK / DEWASA BILA DIPERLUKAN
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R SAID SUKANTO
N0 DX RENCANA KEPERAWATAN RASIONAL

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

* CORET YANG TIDAK PERLU
** UNTUK PASIEN ANAK / DEWASA BILA DIPERLUKAN
PUSAT KEDOKTERAN DAN KESEHATAN POLRI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I R SAID SUKANTO
N JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
O
DX JAM EVALUASI

Jakarta, 20.........
PERAWAT

___________________________

* CORET YANG TIDAK PERLU

** UNTUK PASIEN ANAK / DEWASA BILA DIPERLUKAN