PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
Jl. Raya Puncaktugu No.08 Pabuaran-Sukabumi 43173 Tlp. (0266) 340381

AP-PKM/XI/2017
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(Pengkajianiniharusdiisi max dalam 12 jam setelahpasienmasukrawatinap)

No. Register :
Nama Lengkap : …………………………………… ( Laki-laki / Perempuan )
TTL(Usia):…………………………………… TanggalPengkajian:………………………………
Agama& Suku : …………………………………… Tanggal Masuk : ………………………………
Pendidikan : SD SLTP SLTA  PT Tanggal Pulang : ………………………………

Pekerjaan : …………………………………… Cara Bayar : Umum / BPJS / Jamkesda

Status Perkawinan : …………………………………… PenanggungJawab :…………………………….

Alamat : …………………………………… Hubungan dgnPasien:……………………………..

A. KEADAAN UMUM
1. Tanda Vital :Nadi:……………x/menit TekananDarah :………………….mmHg
Pernafasan:…………….x/menit Suhu:……………°C

Nyeri : tidak ya ,Bila ya lanjutkan dengan deskripsi

Pemicu nyeri: ______________________________________, Pereda Nyeri :______________________________________________
Kualitasnyeri : ___________________________________________________________________________________________________
Lokasi nyeri : _________________________________________________________________________________________________
Waktu : _______________________________________________________________________________________________________________
NUMERIC SCALE
 0 (tidak nyeri)
 1-3 sedikit mengganggu ADL (ringan)
 4-6 mengganggu ADL (sedang) 02 46 810 
 7-10 Tidak dapat melakukan ADL( berat )

BeriTanda:
 ( √ ) di area yangNyeri
 ( ₀ ) Di area yang terdapat CTT
 ( x ) di area yang terdapat LUKA
 ( + ) di area yang terdapat KREPITASI

Kesadaran: Komposmentis  Sopor Letargik

Semikoma Somnolen Koma

GCS : E…… M……V……

Catatan: 1. *) coret yang tidakperlu

2. Beritanda √ padapilihan

2. RiwayatKesehatan
a. KeluhanUtama :………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. RiwayatPenyakitSekarang :……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......

Pengkajian Pasien Rawat Inap Halaman 1

 c. RiwayatKesehatan:
 Pernahdirawat di RS Ya, Penyakit……………………………………………………
Tidak
 RiwayatAlergi Ya, Sebutkan…………………………………………………
Tidak
Ya, Sebutkan…………………………………………………
 RiwayatPemakaianObat Tidak
d. RiwayatPenyakitPenyerta:  DM Hipertensi Kolesterol
Jantung Kanker Genetik
 TBC  Hepatitis Tidak Ada
B. PENGKAJIAN SISTEM
PENGKAJIAN
 Obstruksisalurannafasatas :  Ada Tidak
SISTEM RESPIRASI DAN

 Sesaknafas (dyspnea): Ada Tidak

 Pemakaianalat bantu nafas: (binasalkanul/simple mask/rebreathing mask/Non rebreathing mask/Endotrachea
OKSIGENASI

Tube/Trachea canule/ventilator)*
 Oksigen……………….lpm (jikamenggunakan ventilator, lanjutke chart ventilator)
 Batuk:  Ada TidakadaSputum :Tidakada Ada, warna:………………………
 Bunyinafas :  Normal  Abnormal (Wheezing/Rales/Ronchi)*
 Thorax :SimetrisTidakKrepitasi: Tidakya, area:…………………………….
 CTT: TidakYa, (lanjutke chart Thorax Tube)
 Nadi : ……………………..X/menit (Reguler/Irreguler)
SISTEM KARDIOVASKULER

 Konjungtiva : pucatMerahMuda
 Riwayatpemasanganalat : TidakAda, (pace maker/ring*)
 Kulit : Pucat cyanosisHyperemesis ekimosis
 Temperatur : HangatDinginDiaphoresis (berkeringat)
 BunyiJantung : Normalabnormal (Murmur/Gallop)
 Ekstremitas : CRT………………….detik
 TerpasangVerband :TidakYa, Area :……………………………………………………….
 Edema : TidakAda,Area:…………………………………derajat 1/2/3/4*

 Sklera : IkterikTidak
 Makan : Frekuensi : …………………..x/hari, jumlah……………………….porsi
 Mulut&Pharyng :
SISTEM GASTROINTESTINAL

Mukosa : LembabKeringLesiNodul
Lidah : Warna:………………….UlkusadaTidak
 RefleksMenelan : DapatTidak
 Refleksmengunyah: DapatTidak
 Alat bantu : TidakYa, (NGT,OGT)
 Abnomen : Bisingusus………..x/mnt, Bentuk : KembungDatar
 Stoma : TidakYa,(lanjutkankepengkajian stoma)
 Drain : TidakYa,(Silicon/T-Tube/Penrose)
 Mual : TidakYaMuntah: TidakYa, Warna:………………..
 BAB : …………………x/hari, warna:……………………………..
Konsistensi:………………….
Muskulo
Skeletal

 Fraktur : Tidakada
 Mobilitas : Mandiridibantu, alat bantu:…………………………………………….

 Kesulitanbicara : Tidakada
NEURO
LOGI

 Kelemahanalatgerak : Tidakada (lanjutkepengkajianpersyarafan)

 Terpasang EVD : Tidakya,(lanjutkepengkajianexternal ventricular drainage)
 Perubahanpola BAK : Tidakya (tidaklampias,sensasiterbakarsaatmiksi, penurunanpancaran urine*)
UROGENIT
SISTEM

 Frekuensi BAK : …………x/hari, warna urine:…………………………………..

AL

 Alat bantu : Tidakya (Dower kateter/komdomkateter)terpasangharike……….

 Stoma : Tidakya (Urostomy/nefrostomy/cystostomy*)(lanjutkepengkajianstoma)
 Luka : TidakAda (lanjutkepengkajian&perkembanganluka)
SISTEM

GUMEN

 Benjolan : TidakYa, (gunakangambaruntukmenunjukanlokasi/benjolan)

INTE

 Suhu : HangatDinginPanas

Pengkajian Pasien Rawat Inap Halaman 2

  Agama : Islam Kristen HinduBudhaLainnya:…………
 Perubahanpolaibadahsetelahsakit: BerhentiTidakberubahMeningkat

SPRIRITUAL
 Responakibatsakit : CobaanHidupMenyalahkanTuhan
TidakbergairahMerasaputusasa
 Tanggapanterhadapdirisetelahsakit : MerasatidakbergunaKetidakberdayaan
 Dukungandarilingkungan : SangatmendukungTidakadadukungan

C. KONSEP DIRI DAN KOGNITIF

Pengetahuantentangpenyakitnyasaatini : tidaktahusedikittahumengertidanmemahami
Perawatan/tindakan yang dilakukan : mengertitidakmengerti
KonsepDiri :
Gambarandiri : optimisdengankondisitubuhnya merasacacat/ kurang
Ideal diri : menerimadiri menolakkeadaanpenyakitnya
Hargadiri : percayadiripositif rendahdirimalu
Peran : peran minimal digantikan orang lain
Identitasdiri : persepsidiribaik persepsidirikurangbaik

D. POLA, ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaantidursiang: _____ jam/hari
Jumlah jam tidurmalam: _____ jam/hari insomnia
Kebiasaanmengkonsumsiobatsebelumtidur : tidakva

E. DATA DIAGNOSTIK
 Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 Lain-lain :………………………………………………………………………………………………………………………………………..

F. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

BersihanJalannapastidakefektif Gangguanintegritaskulit / jaringan

 Gangguanpertukaran gas Hipertermia / Hipotermia
Polanapastidakefektif Inkontinensia / Retensiourin
Nyeri Gangguankomunikasi verbal
Penurunancurahjantung Kurangperawatandiri
Intoleransiaktifitas Konflikperan
Resikocidera Cemas
kelebihan/ Kurang volume cairan Gangguanpolatidur
Perubahanperfusijaringanjantungparu / jaringanotak / Hargadirirendah
perifer Kopingindividutidakefektif
Gangguanmobilitasfisik Tumbuhkembang
Diare Menyusulkurangefektif
Konstipasi Syokanafilatik (khemotherapi)
PerubahanNutrisikurang / lebihdarikebutuhan Perdarahan
ResikoInfeksi /PK. infeksi / PK. Sepsis  Kurang pengetahuan
Keseimbangancairan&elektrolit  Lain-lain : ______________________________
 Gangguan persepsi sensori

Diisi oleh tenaga keperawatan yang

Tanda tangan
melakukan pengkajian

Tanggal :

Waktu selesai pengkajian :Jam…………. Nama : .

Pengkajian Pasien Rawat Inap Halaman 3