PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.RayaLengkong No.20 Telp. 0266 340568
KecamatanLengkongKabupatenSukabumiKode Pos 43174
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Dari Puskesmas : Lengkong

T.S. Yth : Mohon untuk diperiksa dan ditangani lebih lanjut terhadap klien

Nama : ……………………………………

Umur :……………………Laki – laki / Perempuan

Alamat : ……………………………………..

Diagnosa Sementara : ……………………………………..

Differential Diagnosa : ……………………………………..

Pengobatan Sementara : ……………………………………..

K/U saat dirujuk : ……………………………………..

Tensi : ……………………………………..

Lengkong,………………………..
Dokter yang meriksa,

dr. Leaderman
NIP.196705232002121001

1|Asuhan Keperawatan PKM LENGKONG

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.RayaLengkong No.20 Telp. 0266 340568
KecamatanLengkongKabupatenSukabumiKode Pos 43174
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No. RM : ………………………….. ( Laki-laki / Perempuan ) BB : TB :

No. Register : …………………………... Tanggal Pengkajian : ……………………
Nama Lengkap : …………………………... Tanggal Masuk : ……………………
TTL (Usia) : …………………………... Tanggal Pulang :………………….....
KK : …………………………. Ruangan :……………….........
Agama & Suku : ………………………….. Jam Datang :………….WIB
Pendidikan : SD SLTP SLTA  Jam Pulang :………….WIB
PT Cara Bayar : A. (UMUM)
B.(BPJS/ASKES)
Pekerjaan : …………………....... C. (KIS )
Status Perkawinan : ……………………… D. ( JAMKESDA )
Alamat : ………………………

A. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah Kesadaran : .................... E M V
2. Tanda Vital : BP :…………………...mmHg N :……………………..x/menit
R :……………x/menit S :……………………...
 Nyeri :  tidak  ya , Bila ya lanjutkan dengan deskripsi
Pemicu nyeri : _____________________, Pereda Nyeri :_______________________
Kualitas nyeri : __________________________________________________________
Lokasi nyeri : ____________________________________________________
Waktu : ___________________________________________________
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

……………………………………………………………………………………
b. Riwayat Penyakit Sekarang

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
c. Riwayat Kesehatan:
 Pernah dirawat di RS  Ya, Penyakit…………………………….
 Tidak
 Riwayat Alergi  Ya, Sebutkan……………………………
 Tidak
 Riwayat Pemakaian Obat  Ya, Sebutkan…………...………………
 Tidak

2|Asuhan Keperawatan PKM LENGKONG

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.RayaLengkong No.20 Telp. 0266 340568
KecamatanLengkongKabupatenSukabumiKode Pos 43174
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com

d. Riwayat Penyakit Penyerta:  DM  Hipertensi  Kolesterol  Jantung

 Kanker  Genetik  TBC  Hepatitis
 ........................

B. PENGKAJIAN SISTEM
PENGKAJIAN
 Obstruksi saluran nafas atas :  Ada  Tidak
SISTEM RESPIRASI

 Sesak nafas (dyspnea) : Ada  Tidak

DAN OKSIGENASI

 Pemakaian alat bantu nafas : ............................................................

 Oksigen……….lpm
 Batuk :  Tidak ada  Ada
 Sputum :  Tidak ada  Ada, warna: ………
 Bunyi nafas :  Normal  Abnormal (Wheezing/Rales/Ronchi)*
 Thorax : Simetris Tidak
 Krepitasi :  Tidak ya, area: …………………………….
 Nadi : ………..X/menit (Reguler/Irreguler)
KARDIOVASKULER

 Konjungtiva : pucat Merah Muda

 Riwayat pemasangan alat : Tidak Ada, (pace maker/ring*)
 : Pucat  cyanosis Hyperemesis ekimosis
SISTEM

Kulit
 Temperatur : Hangat Dingin Diaphoresis (berkeringat)
 Bunyi Jantung : Normal abnormal (Murmur/Gallop)
 Ekstremitas : CRT……….detik
 Edema : Tidak Ada,Area ……………derajat 1/2/3/4*

 Fraktur : Tidak  Ada

MUSKU
LOSKE
LETAL

 Mobilitas : Mandiri  dibantu, alat bantu………….

 Sklera :  Ikterik  Tidak

 Makan : Frekuensi …...x/hari, jumlah….porsi
 Mulut & Pharyng :
SISTEM GASTROINTESTINAL

Mukosa :  Lembab  Kering  Lesi  Nodul

Lidah : Warna:.. …  Ulkus  Ada  Tidak
 Refleks Menelan :  Dapat  Tidak
 Refleks mengunyah:  Dapat  Tidak
 Alat bantu :  Tidak Ya, (NGT,OGT)
 Abnomen : Bising usus………..x/mnt,
 Bentuk : Kembung Datar
 Stoma :  Tidak  Ya
 Drain :  Tidak  Ya,
 Mual :  Tidak Ya
 Muntah :  Tidak  Ya, Warna:…….………….
 BAB :……x/hari, warna:……….. Konsistensi:………..

3|Asuhan Keperawatan PKM LENGKONG

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.RayaLengkong No.20 Telp. 0266 340568
KecamatanLengkongKabupatenSukabumiKode Pos 43174
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com

 Kesulitan bicara :  Tidak  Ada

NEURO
UROGENITAL LOGI

 Kelemahan alat gerak :  Tidak  Ada

 Perubahan pola BAK :  Tidak  Ya (tidak lepas, sensasi terbakar saat

miksi, penurunan pancaran urine*)
SISTEM

 Frekuensi BAK : ...…x/hari, Warna Urine:……………….

 Alat bantu : Tidak  Ya (Dower kateter) terpasang hari
ke…….

 Luka : Tidak Ada

GUMEN
SISTEM

 Benjolan : Tidak Ya,

INTE

 Suhu : Hangat Dingin Panas

 Agama :IslamKristen  Hindu Budha Lainnya:……………

 Perubahan pola ibadah setelah sakit: Berhent  Tidak berubah
SPRIRITUAL

Meningkat
 Respon akibat sakit :  Cobaan Hidup Menyalahkan Tuhan
Tidak bergairah Merasa putus asa
 Tanggapan terhadap diri setelah sakit : Merasa tidak berguna
Ketidakberdayaan
 Dukungan dari lingkungan :Sangat mendukung Tidak ada dukungan

C. Therapi dan Laboratoriom

 Terapi Dokter : …………………………………………………………..................

 Laboratorium / USG / Rontgen /Lain-lain :………………………………………..

4|Asuhan Keperawatan PKM LENGKONG

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LENGKONG
JL.RayaLengkong No.20 Telp. 0266 340568
KecamatanLengkongKabupatenSukabumiKode Pos 43174
email:puskesmas.lengkong@yahoo.com

NAMA : UMUR : RUANGAN :

Waktu / Follow Up Therapy

Tanggal

5|Asuhan Keperawatan PKM LENGKONG