Nomor Rekam Medik

POLI GIGI DAN MULUT

RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

REKAM MEDIK UMUM

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI

Tn. Dodi
Nama Pasien : _______________________________________________

0002
 Nomor Rekam Medik

Nomor Rekam Medik : ________________________________________________

drg. Lukman Hakim Hidayat, Sp.PM.

Nama Instruktur : ________________________________________________

 RAHASIA
 TIDAK BOLEH DIBAWA PULANG

Nama Mahasiswa NIM Tanggal

Dharmapadmi Pradnya Kasilani

1951601001110
28
28 Oktober 2022
 Nomor Rekam Medik

DATA PRIBADI
Diisi oleh pasien
Nama pasien Tn. Dodi
: …………………………………………………………………….

Nama Keluarga Widodo

: …………………………………………………………………….

Tempat lahir / Tgl. Lahir Malang, 19 Mei 1959

: …………………………………………………………………….

Suku : …………………………………………………………………….
Jawa

Jenis Kelamin : ‫۝‬

√ Pria ‫ ۝‬Wanita
Status Perkawinan : ‫۝‬
√ Kawin ‫ ۝‬Belum kawin ‫ ۝‬Janda/Duda

Agama Islam
: …………………………………………………………………….

Alamat tetap Jl. Sigura-gura Blok 14 No.2 Malang

: …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Alamat termudah dihubungi : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Telepon rumah/HP : …………………………………………………………………….

Pendidikan terakhir √ S1 ‫ ۝‬SP/S2 ‫ ۝‬S3

: ‫ ۝‬SD ‫ ۝‬SLTP ‫ ۝‬SLTA ‫۝‬

Pekerjaan √
: ‫۝‬PNS ‫ ۝‬TNI/Polri ‫۝‬Swasta ‫۝‬Pensiun ‫۝‬
Lainnya……….

Nama dan alamat kantor : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….
……………………………Telepon : .……………………………

Peserta Asuransi Kesehatan : …………………………………………………………………….

Dokter Keluarga : ……………………………Telepon :.…………………………….

Dokter Gigi Keluarga : ……………………………Telepon :.…………………………….

Riwayat penyakit / kelaianan

sisitemik :
Penyakit / kelainan Ada/Tdk Ket **) Penyakit / kelainan Ada/Tdk Ket **)
Alergi (makanan, obat, Penyakit
logam) pernapasan/Paru
Penyakit Jantung Kelainan Pencernaan
Hipertensi Derajat 1 Penyakit Ginjal
Penyakit Kencing Suspect Penyakit /Kelainan
Manis/Diabetes Mellitus Kelenjar Ludah
Penyakit Kelainan Darah Epilepsi
Penyakit Hepatitis Hamil
A/B/C/D/E/F/G
Kelainan hati lainnya Kontrasepsi
Atopi (Asma, eksim, alergi, Alergi Lain-lain :
dll) udang …………………………
HIV + / AIDS ………………
Malang, …………….

Petugas Pendaftaran Yang Menerangkan

(………………………..) (….
……………………..) Nama Jelas Nama Jelas

*) Catatan : Beri Tanda (√) pada tempat yang tersedia ‫۝‬

**) Diisi oleh operator
 Nomor Rekam Medik

Tanggal pemeriksaan : 2 8 1 0 2 0 2 2

STATUS UMUM PASIEN

Pribadi
Rujukan dari : …………………………………………………………………………….
Compos mentis
Keadaan Umum : …………………………………………………………………………….
67 140 90
Berat Badan : ………. Kg Tekanan darah : ……../……mm Hg*
165 90
Tinggi Badan : ………. Cm Nadi : ……………./menit*
28 kali
Golongan Darah : O / A/ B/ AB Rh + / - Pernapasan : ……………./menit*

*diisi bila perlu Pupil mata : …………………...*

ANAMNESIS

Keluhan utama :
Pasien mengeluhkan langit-langit atas terdapat bercak kemerahan,
………………...........................................................................................................................
terkadang terasa terbakar.
………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

………………...........................................................................................................................

………………..........................................................................................................................

. Keluhan tambahan :
Bercak merah pasien mulai terasa sakit ketika makan sejak 2 minggu yang
………………...........................................................................................................................
lalu dan obat kumur telah digunakan namun keluhan tidak berkurang.
………………..........................................................................................................................

. Riwayat perawatan gigi :

‫۝‬ Belum pernah dirawat

Ekstraksi gigi, perawatan saluran akar, dan pembuatan gigi tiruan
√
‫۝‬ Pernah dirawat : jelaskan …………………………………………………………………..

Kebiasaan buruk Merokok, begadang, konsumsi kopi manis setiap hari, terkadang lupa
: ……………………………………………………………………………
melepas dan membersihkan gigi tiruannya

PEMERIKSAAN EKSTRA ORAL

√ simetri
Wajah : ‫۝‬ ‫ ۝‬asimetri : ……………………………………..

Bibir √ sehat
:‫۝‬ ‫ ۝‬ada kelainan : …………………………………

KEADAAN UMUM INTRA ORAL

Debri √ tidak ada ‫۝‬

:‫۝‬ ada,regio :

√
……………………………………………………… Plak : ‫ ۝‬tidak ada ‫۝‬ ada,regio :

√
……………………………………………………… Kalkulus : ‫ ۝‬tidak ada ‫۝‬ ada,regio :

√
…………………………………………………….... Flabby
Gingiva ridge regio ‫۝‬ada
: ‫۝‬sehat 14 sampaikelainan
24 :

…………………………………………………...
 Nomor Rekam Medik

Mukosa √ sehat
: ‫۝‬ ‫ ۝‬ada kelainan : …………………………………………

Palatum √ kelainan/anomali :Erosi

: ‫ ۝‬sehat/normal ‫۝‬ eritema di palatum durum,
……………………………………...
ukuran ±10cm, bentuk seperti gigi
tiruan, diseminata, batas jelas

Lidah √ sehat/normal ‫ ۝‬kelainan/anomali: ……………………………………...

: ‫۝‬

Dasar Mulut √ sehat

: ‫۝‬ ‫ ۝‬ada kelainan : ……………………………

Hubungan rahang √ ortognati

: ‫۝‬ ‫ ۝‬retrognati ‫ ۝‬prognati

TEMUAN MASALAH:
Erosi eritema di palatum durum, ukuran ±10cm, bentuk seperti gigi tiruan, pola diseminata,
………………………………………………………………………………………………………………………
batas jelas, simetris, tekstur seperti beludru, distribusi local, dan terkadang terasa terbakar.
………………………………………………………………………………………………………………………
Ditemukan pula flabby ridge pada gingiva regio 14 hingga 24
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….

PRIORITAS PERAWATAN :
DHE dan KIE (kebersihan rongga mulut, cara penggunaan, pembersihan, dan perawatan
1. ...............................................................................................................................................................................
denture, rutin control ke dokter gigi, serta pola hidup sehat dan mengurangi kebiasaan buruk)

Pemberian obat antifungal dan antiseptic kumur

2. ...............................................................................................................................................................................
3. Pemeriksaan penunjang gula darah
...............................................................................................................................................................................
4. Menghilangkan factor predisposisi dengan mengganti obat hipertensi (konsul ke dr Sp.PD)
...............................................................................................................................................................................
5. Diet tinggi nutrisi (konsumsi gizi seimbang, vitamin A
...............................................................................................................................................................................
6. Rujuk ke drg Sp.Pros untuk eveluasi gigi tiruan (kebersihan, fungsi, dan cara merawat)
...............................................................................................................................................................................
7. ...............................................................................................................................................................................
8. ...............................................................................................................................................................................
9. ...............................................................................................................................................................................
10. ...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

PERSETUJUAN INSTRUKTUR KLINIK : Instruktur klinik,

Tanggal 28 Oktober 2022

: ………………………………………….
Dharmapadmi P. K.
Nama Operator : ………………………………………….
195160100111028 drg. Lukman Hakim Hidayat, Sp.PM.
NIM : ………………………………………… (…………………………………………………………………)
 Nomor Rekam Medik

RESUME TINDAKAN PASIEN

NO TGL DIAGNOSIS KODE PERAWATAN KODE PARAF KETERANGAN

(D) (D) (P) (P) INST (kontrol/selesai/rujuk)
1 Denture Pemberian
stomatitis antifungal dan
antiseptik
 Nomor Rekam Medik

RESUME TINDAKAN PASIEN

NO TGL DIAGNOSIS KODE PERAWATAN KODE PARAF KETERANGAN

(D) (D) (P) (P) INST (kontrol/selesai/rujuk)
 Nomor Rekam Medik

NAMA PASIEN :………………………………………………………..

DATA UMUM
PEMERIKSAAN GIGI GELIGI DAN JARINGAN PENYANGGA

Relasi Molar : Ka : Kls 1 Kls 2 Kls 3 Coret elemen yang tidak ada (x)
Ki : Kls 1 Kls 2 Kls 3
Restorasi Karies At Atrisi
E Erosi
F Fraktur
G Goyang
Hilang
H Hilang
I Impaksi
MP Malposisi
M Migrasi
SA Sisa akar
TE
Tidak/belum Tidak/belum erupsi
S
erupsi Stain
Am Amalgam D1 Lesi dini (kering) Ds
GIC GIC D2 Lesi putih (basah) Lain-lain
RK Resin komposit D3 Lesi email (terbuka) A Anomali
On Onlay D4 Lesi dentin terbatas Ab Abrasi
In Inlay D5 Lesi dentin dalam Abf Abfraksi
FCC Full Cast Crown D6 Lesi mencapai pulpa
JC Jacket Crown KS Karies sekunder
FVC Full veneer crown
DC Dowel crown
BR Bridge (retainer)
Bridge (pontik)
BP
Partial denture
PD Complete denture
CD Over denture
OD Implant
 Nomor Rekam Medik

Radiolaogi : Panoramik Kesan Foto :

Sefalometrik …………………………………………………

TMJ …………………………………………………

Dental : Regio ……………….. …………………………………………………

Lain-lain : ………………………….. …………………………………………………

Laboratorium : …………………………………………………………………………………………………….

Hasil laboratorium : …………………………………………………………………………………………….......

……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN :

TANGGAL :

INDEKS DEBRIS INDEKS KALKULUS 16  bukal

RA RB RA RB
11  labial
EL B L EL B L EL B L EL B L
16 46 16 16 26  bukal
11 31 11 21 36  lingual
26 36 26 26 31  labial
Indeks
46  lingual

Indeks debris, tepi gingiva (Silness & Loe 1964)

RA = Rahang atas
0 = Tidak ada debris
RB = Rahang bawah
1 = Debris ≤ 1/3 dari permukaan gigi dan ekstrinsik stain EL = Elemen
B = Bukal
2 = D >1/3 namun ≤ 2/3 dari permukaan gigi L = Lingual
3 = Debris >2/3 dari permukaan gigi
Kriteria OHI-S :
0 – 1,2 = baik
Indeks Kalkulus 1,3 – 3 = sedang
3,1 – 6 = buruk
0 = Tidak ada kalkulus

1 = Kalkulus supragingiva ≤1/3 permukaan gigi

2 = Kalkulus supragingiva >1/3 dan ≤2/3 permukaan gigi + kalkulus sub

gingiva

3 = Kalkulus supragingiva >2/3 permukaan gigi + kalkulus subgingiva

INDEKS = Jumlah Nilai Skor

Jumlah permukaan gigi yang diperiksa

OHIS = Dl + Cl

=
 Nomor Rekam Medik

FAKTOR RISIKO GIGI DAN MULUT (SEBELUM)

Beri tanda V pada kotak yang dipilih :
SALIVA FLUOR
Viskositas pH Pasta gigi Ya Tidak
Kental T 5.0 – 5.8 T Air minum Ya Tidak
Berbusa S 6.0 – 6.6 S Topikal Ya Tidak
Jernih cair R 6.8 – 7.8 R DIET
Gula Asam
PENILAIAN SALIVA >2x/hari >3x/hari
AKHIR OHI-S >1x/hari >2x/hari
RISIKO DIET Tidak <2x/hari
KARIES FLUOR FAKTOR MODIFIKASI
FAKTOR MODIFIKASI Obat penurun aliran saliva Ya Tidak =5 ya T
Keterangan : T S R Penyakit penyebab mulut kering Ya Tidak S
C=tidak mau mengubah sikap Protesa/alat ortodonti Ya Tidak ≥1 ya R
B=mungkin mengubah sikap Karies aktif Ya Tidak
A=mau mengubah sikap Kekooperatifan Ya Tidak

1=tidak ada penyakit C

2=perlu diperbaiki/dirawat SIKAP B
3=penyakit aktif A
1 2 3

FAKTOR RISIKO GIGI DAN MULUT (EVALUASI)

Beri tanda V pada kotak yang dipilih :
SALIVA FLUOR
Viskositas pH Pasta gigi Ya Tidak
Kental T 5.0 – 5.8 T Air minum Ya Tidak
Berbusa S 6.0 – 6.6 S Topikal Ya Tidak
Jernih cair R 6.8 – 7.8 R DIET
Gula Asam
PENILAIAN SALIVA >2x/hari >3x/hari
AKHIR OHI-S >1x/hari >2x/hari
RISIKO DIET Tidak <2x/hari
KARIES FLUOR FAKTOR MODIFIKASI
FAKTOR MODIFIKASI Obat penurun aliran saliva Ya Tidak =5 ya T
Keterangan : T S R Penyakit penyebab mulut kering Ya Tidak S
C=tidak mau mengubah sikap Protesa/alat ortodonti Ya Tidak ≥1 ya R
B=mungkin mengubah sikap Karies aktif Ya Tidak
A=mau mengubah sikap Kekooperatifan Ya Tidak

1=tidak ada penyakit C

2=perlu diperbaiki/dirawat SIKAP B
3=penyakit aktif A
1 2 3

KETERANGAN :
Obat penurun aliran saliva : anti hipertensi, muscle ralaxan, anti depresi, anti histamine, anti parkinsonisme, dll
Penyakit penyebab mulut kering :diabetes, anemia, rheumatoid arthritis, hipertensi, Parkinson, Sjogren
Syndrome, malnutrisi, terapi kemo/radio pada kanker, dll
 Nomor Rekam Medik

PERAWATAN NON INVASIF (SEBELUM) (kondisi pasien sebelum perawatan)

Beri tanda V pada kotak yang dipilih :
PEMBERSIHAN GIGI Sikat gigi 2x/hari 3x/hari
/ MULUT Flossing setiap hari
Sikat interdental
AGEN ANTIBAKTERI Obat kumur chlorhexidine/ povidone iodine/ lainnya..............................
DIET MENGURANGI Gula dan cemilan di antara waktu makan utama
Minuman asam tinggi
Minuman berkafein
SALIVA Meningkatkan asupan air
Obat kumur baking soda
Konsumsi makanan/minuman berbahan dasar susu
Permen karet xylitol / gula alkohol lainnya
FLUOR Pasta gigi
Kumur setiap hari setiap minggu
Gel setiap hari setiap minggu
PENUTUPAN PIT DAN FISUR DENGAN GIC perlu tidak perlu

KETERANGAN :
Beri tanda √ untuk jawaban yang dipilih pada kolom yang tersedia

PERAWATAN NON INVASIF (EVALUASI) (kondisi pasien setelah perawatan)

Beri tanda V pada kotak yang dipilih :
PEMBERSIHAN Sikat gigi 2x/hari 3x/hari
GIGI / MULUT Flossing setiap hari
Sikat interdental
AGEN ANTIBAKTERI Obat kumur chlorhexidine/povidone iodine/ lainnya.............................
DIET MENGURANGI Gula dan cemilan di antara waktu makan utama
Minuman asam tinggi
Minuman berkafein
SALIVA Meningkatkan asupan air
Obat kumur baking soda
Konsumsi makanan/minuman berbahan dasar susu
Permen karet xylitol / gula alkohol lainnya
FLUOR Pasta gigi
Kumur setiap hari setiap minggu
Gel setiap hari setiap minggu
PENUTUPAN PIT DAN FISUR DENGAN GIC perlu tidak perlu

KETERANGAN :
Beri tanda √ untuk jawaban yang dipilih pada kolom yang tersedia.

PERSETUJUAN INSTRUKTUR KLINIK : Instruktur klinik,

Tanggal : ………………………………………….

Nama Operator : ………………………………………….

NIM : ………………………………………… (…………………………………………………………………)

Nama operator/ NIM/ kelompok : .................................................................................................

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT

POLI GIGI DAN MULUT
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Soekarno Hatta – Malang 65142

Nama pasien : ............................................. Pekerjaan :

Tanggal lahir : ............................................. No Telp :
Jenis kelamin : ............................................. No rekam medik :
Alamat : ...................................................................................................................................

Keluhan utama :

Riwayat penyakit :

Riwayat perawatan gigi dan mulut:

Riwayat penyakit sistemik:

Riwayat penyakit dalam keluarga:

Riwayat sosial:
eview ystems:

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
BB / TB terakhir : ……………………………………………………………………………………………………
Keadaan umum : ........................................................................................................
Tanda-tanda vital : ........................................................................................................
Pemeriksan Ekstra Oral :
? Kelenjar limfe : Servical Ka : (tidak teraba/lunak/keras, tidak sakit/sakit)
Ki : (tidak teraba/lunak/keras, tidak sakit/sakit)
Submandibula Ka : (tidak teraba/lunak/keras, tidak sakit/sakit)
Ki : (tidak teraba/lunak/keras, tidak sakit/sakit)
Submental : (tidak teraba/lunak/keras, tidak sakit/sakit)
 Nomor Rekam Medik

? TMJ :TAK/kelainan, ...........................................................................................

? Wajah : simetris/asimetris, ....................................................................................

? Bibir : ...................................................................................................................
 Pemeriksan intra oral :
? Kebersihan mulut : baik/ sedang/ buruk, .......................................................................
? Jaringan periodontal : ..........................................................................................................
? Kelenjar saliva : ..........................................................................................................
? Mukosa bukal : ..........................................................................................................
? Mukosa labial : ..........................................................................................................

? Lidah : ..........................................................................................................

? Dasar mulut : ..........................................................................................................

? Palatum durum : ..........................................................................................................

? Palatum molle : ..........................................................................................................

? Uvula dan pilar tonsil : ..........................................................................................................

Gambar:

Diagnosis:

Rencana Perawatan:
Nomor Rekam Medik
 Nama operator/ NIM/ kelompok : TIDAK PERLU DIISI (hanya diisi saat kontrol)

STATUS KONTROL PASIEN/tgl : TIDAK PERLU DIISI (hanya diisi

saat kontrol)
Resume Anamnesis Kontrol

Resume pemeriksaan ekstra oral :

TIDAK PERLU DIISI

Pemeriksan intra oral :

? Kebersihan mulut : baik/ sedang/ buruk, .......................................................................
? Jaringan periodontal : .........................................................................................................
? Kelenjar saliva :……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
? Mukosa bukal : .........................................................................................................
.........................................................................................................
? Mukosa labial : .........................................................................................................
.........................................................................................................
? Lidah : .........................................................................................................
.........................................................................................................
? Dasar mulut : .........................................................................................................
.........................................................................................................
? Palatum durum : .........................................................................................................
.........................................................................................................
? Palatum molle : .........................................................................................................
.........................................................................................................
? Uvula dan pilar tonsil : .........................................................................................................
....................................................................................................
Nomor Rekam Medik
Gambar:

Diagnosis:

Rencana Perawatan: