No.

RM :
………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………L/P
Tanggal Lahir / Umur :
Jl. Temu Putih 100 Cilegon ………………………………...
0254-396710 Tanggal Masuk :
www.rscitrasundari.com ………………………………...

ASESMEN AWAL KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

(formulir ini digunakan untuk pasien rawat inap dan harus dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat inap)

A. IDENTITAS
Cara masuk : □ IGD □ Rawat Jalan □ Langsung Kamar Bersalin
Rujukan : □ Dokter □ RS lain □ Puskesmas □ Bidan
Suku Bangsa : ………………………………………… Nama Suami : …………………………………………
Agama : ………………………………………… Suku Bangsa : …………………………………………
Pendidikan : ………………………………………… Tanggal Lahir : …………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………… Agama : …………………………………………
Alamat Rumah : ………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………
………………………………………… Telepon/HP : …………………………………………
Telepon/HP : …………………………………………
Tanggal masuk dirawat : ………………………………………… Jam : …………………………………………
Tanggal pengkajian : ………………………………………… Jam : …………………………………………
Dokter yang merawat : …………………………………………
Bidan yang mengkaji : …………………………………………
B. DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Menstruasi :
Umur Menarche : ………………………… Lamanya Siklus Haid : …………………hr
Jumlah Darah Haid : ………………………… Lamanya Haid : …………………hr
HPHT : …………………………
Taksiran Persalinan : …………………………

3. Riwayat Perkawinan : □ Belum Kawin □ Kawin □ Cerai / Janda

Kawin : …………………………. Kali
Kawin -1 : …………………………. Dengan suami -1, umur ……………tahun
Kawin -2 : …………………………. Dengan suami -2, umur ……………tahun

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas :

G …………………… P …………………… A ……………………
No Tanggal/tahun Tempat Umur Hamil Jenis Penolong Penyulit Anak ke – Keadaan
Partus Partus Persalinan Persalinan BB anak skrg
1
2
3
4
5
 No. RM :
………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………L/P
Tanggal Lahir / Umur :
Jl. Temu Putih 100 Cilegon ………………………………...
0254-396710 Tanggal Masuk :
www.rscitrasundari.com ………………………………...

5. Riwayat Hamil saat ini :

Trimester I : □ Mual □ Muntah □ Perdarahan □ Lain-lain …………………….
Trimester II : □ Mual □ Muntah □ Perdarahan □ Lain-lain …………………….
Trimester III : □ Pusing □ Saki Kepala □ Perdarahan □ Lain-lain …………………….

6. Riwayat penyakit yang lalu / Operasi:

7. Riwayat Penyakit keluarga :
8. Riwayat Alergi :
9. Riwayat Keluarga Berencana :
□ PIL □ IUD □ Implan □ MOP □ Suntik □ Kondom □ MOW □ Lainnya
10.Psikososial dan Spritual
a. Status Psikologi :
□ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □ Kecenderungan Bunuh Diri
b. Status Mental:
□ Sadar dan Orientasi baik

□ Ada masalah perilaku, sebutkan : ………………………………………………………………………………….

□ Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya : …………………………………………………………………………………….

c. Status Sosial
- Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
- Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama:………………………… Hubungan:……………………… Telepon:……………….
Pekerjaan pasien:………………………………….
d. Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha

e. Keyakinan terhadap kesembuhan : □ Ya □ Tidak

C. DATA OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis □ Delirium □ Sopor □ Koma
GCS : ………………… mmHg Nadi : ……………… x/menit Suhu : …………….. °C Pernapasan : …….. /menit
TB : ……………….. cm BB : ………. Kg
Kepala : □ Normal □ Abnormal,…….
Mata : □ Normal □ Abnormal,…….
Telinga : □ Normal □ Abnormal,…….
Hidung : □ Normal □ Abnormal,…….
Gigi : □ Normal □ Abnormal,…….
Tenggorokan : □ Normal □ Abnormal,…….
Leher : □ Normal □ Abnormal,…….
Thorax : □ Normal □ Abnormal,…….
 No. RM :
………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………L/P
Tanggal Lahir / Umur :
Jl. Temu Putih 100 Cilegon ………………………………...
0254-396710 Tanggal Masuk :
www.rscitrasundari.com ………………………………...

Abdomen : □ Normal □ Abnormal,…….

Ekstremitas : □ Normal □ Abnormal,…….
Kulit : □ Normal □ Ikterik □ Pucat □ Rash □ Kering
Genitalia : □ Bersih □ Kotor □ Lain-lain
D. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN NIFAS
1. OBSTETRI
Abdomen inspeksi : □ membesar dengan arah memanjang □ melebar □ pelebaran vena

□ linea alba □ linea nigra □ striae livide □ striae albican

Palpasi : TFU …………………cm
Leopold I : …………………..
Leopold II : …………………..
Leopold III : …………………..
Leopold IV : …………………..
□ nyeri tekan □ benjolan □ cekungan pada perut □ lain-lain
Taksiran Berat Janin : …………………… gram
Auskultasi : □ DJJ …………………… x/mnt □ Teratur □ tidak teratur
Bagian Terendah : ……………………………………….
HlS/Kontraksi : ………………………………………. □ teratur □ tidak teratur
Pemeriksaan Dalam : Vulva/vagina : ………………………
Portio : ……………………….
Pembukaan : ……………………….
Presentasi Janin : …………………..……
Hodge : ………………………..
Ketuban : ………………………..
Imbang Feto-Pelvic : Normal/ Susp. CPD/CPD
Inspekulo : Vulva/vagina :…………………………
Portio : ………………………..
Corpus Uteri : ………………………..
Kanan/kiri uterus (parametrium) : ……………….
Cavum Douglas : ………………………..

2. GINEKOLOGI
Inspeksi : □ pengeluaran pervaginam darah □ darah □ lender
Inspekulo : Vagina ……………………………………. Portio
Vaginal toucher : …………………………………………………………………………
Kesan Panggul : …………………………………………………………………………
Imbang feto pelvic : …………………………………………………………………………

3. NIFAS
Tanda Vital : TD ……………….. mmHg nadi ……………….. x/mnt suhu ……………….. °C
pernafasan ……………….. x/mnt
Luka Abdomen : □ ada, keadaan luka ……………………………………………………………..
 No. RM :
………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………L/P
Tanggal Lahir / Umur :
Jl. Temu Putih 100 Cilegon ………………………………...
0254-396710 Tanggal Masuk :
www.rscitrasundari.com ………………………………...

□ tidak ada
Bising Usus : ………………………… x/mnt
Payudara : …………………………………………………………………………
Uterus : …………………………………………………………………………
TFU : …………………………………………………………… Kontraksi uterus : ……………………………………………..
Konsisten Uterus : …………………………………………………………… Posisi uterus : ……………………………………………..
Pengeluaran Lochea : Warna : Hari I …………………… Hari II …………………… Hari III …………………… Jmlh …………………cc
Kandung kencing : □ Kosong □ Penuh
Eliminasi : BAK ……. Kali/hari, □ mudah □ sulit □ sakit □ tidak sakit: warna urine………….
BAB ……. Kali/hari, □ mudah □ sulit □ sakit □ tidak sakit: Konsistensi..………….

Perineum : □ utuh □ ada jahitan

Luka Jalan Lahir : …………………………………………………………………………

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : ………………………………………………………………………… CTG ……………………..……………………………
USG : ………………………………………………………………………… lain-lain..……………………………………………

F. SKRINING NYERI

Nyeri : □ ada □ tidak

Lokasi nyeri : …………………..………..
Skala nyeri : …………………..………..
Lama nyeri : …………………..………..
Penjalaran : □ ada, lokasi …………………………………………. □ tidak

□ berkurang bila …………………………………..

□ memberat bila …………………………………..

Kualitas : □ tumpul □ tajam □ panas/terbakar

Tindak lanjut : □ obat □ istirahat □ lain-lain …………………………….

G. PENGKAJIAN RESTRAIN
Pernah menggunakan restrain sebelumnya : □ tidak □ ya, dimana …………………………………
Apakah pasien perllu restrain/pengikat : □ tidak □ ya

H. RESIKO JATUH
A. SKRINING RESIKO JATUH
Berdasarkan Penilaian Skala Jatuh Morse / Morse Falls Scale (MFS)
No PENGKAJIAN SKALA SCORE
 No. RM :
………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………L/P
Tanggal Lahir / Umur :
Jl. Temu Putih 100 Cilegon ………………………………...
0254-396710 Tanggal Masuk :
www.rscitrasundari.com ………………………………...

1. Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir ? Ya 25

Tidak 0
2. Diagnosa sekunder : apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit ? Ya 15
Tidak 0
3. Alat bantu jalan :
 Bed rest / dibantu perawat Ya 0
 Kruk/ tongkat / walker
Ya 15
 Berpegangan pada benda-benda disekitar
Ya 30
4. Terapi intravena : apakah saat ini pasien terpasang infus? Tidak 0
Ya 20
5. Gaya berjalan / cara berpindah :
 Normal/ bed rest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri) Ya 0
 Lemah (tidak bertenaga)
Ya 10
 Gangguan / tidak normal (pincang/diseret)
Ya 20
6. Status mental :
 Pasien menyadari kondisi dirinya Ya 0
 Pasien mengalami keterbatasan daya ingat Ya 15
Total Nilai
Paraf dan nama petugas yang menilai

Keterangan Nilai MFS Tindakan

Tidak Beresiko 0-24 Perawatan dasar
Resiko rendah 25-50 Pelaksanaan Intervemsi pencegahan jatuh standar
Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh resiko tinggi (memakai
Resiko tinggi ≥51
gelang bewarna orange)

I. SKRINING GIZI
SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak 0
b. Tidak yakin (tanda-tanda baju menjadi lebih longgar) 2
c. Ya, ada penurunan sebanyak:
1-5 kg
1
6-10 kg
2
11-15 kg
3
>15 kg
4
Tidak tahu berapa penurunannya
2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan?
Tidak 0
Ya 1
TOTAL ……………
3. Pasien Diagnosis Khusus/pasien yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya dirawat di IC/ICU/HCU, penurunan
kesadaran, kegawatan abdomen (pendarahan, ileus, peritonitis, asites, tumor, post op), gangguan pernafasan berat,
□ Ya

keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, GGK, pasien HD, DM, sirosis, imunitas menurun, geriarti, atau kondisi sakit □ Tidak
berat lain.
 No. RM :
………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………L/P
Tanggal Lahir / Umur :
Jl. Temu Putih 100 Cilegon ………………………………...
0254-396710 Tanggal Masuk :
www.rscitrasundari.com ………………………………...

Kriteria Penilaian MST

Skor 0-1 Tidak risiko malnutrisi
Skor > 2 Risiko malnutrisi (proses asuhan gizi terstandar oleh ahli gizi/dietisien)
Skor > 3 Malnutrisi Tindak Lanjut
Skor MST > 2 Proses Asuhan Gizi Terstandar oleh Ahli Gizi/Dietesien
Skor MST > 3 Terapi Nutrisi oleh Tim Pendukung Terapi Nutrisi (Nutrition Support Team)

J. ASESMEN FUNGSIONAL
Barthel Indeks
INDIKATOR SKOR INDIKATOR SKOR
Mengendalikan Rangsangan Buang Air Besar Berubah sikap dari berbaring ke duduk
(BAB) 0 = Tidak mampu duduk seimbang
0 = Tidak terkendali / tidak teratur (perlu 1 = Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk
pencahar) (2orang)
1 = Kadang-kadang tidak terkendali 2 = Bantuan sedikit
(1x/minggu) 3 = Mandiri
2 = Mandiri / mampu mengendalikan
Mengendalikan Rangsangan Buang Air Kecil Berpindah / Berjalan
(BAK) 0 = Tidak mampu
0 = Tidak terkendali / pakai kateter dan 1 = Bisa (pindah) dengan kursi roda
tidak mampu mengendalikan 2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
1 = Kadang-kadang tidak terkendali (1x 3 = Mandiri
dalam 24 jam)
2 = Mandiri
Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, Memakai Baju
sikat gigi) 0 = Tergantung orang lain
0 = Butuh pertolongan orang lain 1 = Sebagian dibantu (misalkan
1 = Mandiri mengancingkan baju)
2 = Mandiri
Penggunaan toilet masuk dan keluar Naik turun tangga
(melepaskan, memakai celana, membersihkan, 0 = Tidak mampu
menyiram) 1 = Butuh pertolongan
0 = Tergantung pertolongan orang lain 2 = Mandiri
1 = Perlu pertolongan pada beberapa
Kegiatan tetapi dapat mengerjakan
sendiri kegiatan yang lain
2=mandiri (masuk dan keluar,
berpakaian, dan membersihkan diri)
Makan Mandi
0 = tidak mampu 0 = Tergantung orang lain
1 = perlu ditolong memotong makanan 1 = Mandiri
2 = mandiri
Total Skor
Keterangan

20 : mandiri 5-8 : ketergantungan berat

12-19 : ketergantungan ringan 0-4 : ketergantungan total
9-11 : ketergantungan sedang

K. KEBUTUHAN EDUKASI
Kemampuan membaca : Tidak Ya Tidak ada Ya, sebutkan
Tingkat Pendidikan : SD SMP SMA Akademi
Sarjana Lain-lain …………………………………………………………
Bahasa yang digunakan : Indonesia Daerah …………………… Lain-lain ……………..
Perlu penerjemah : Tidak Ya, bahasa ……………………………………………………..
Bahasa isyarat Tidak Ya, ……………………………………………….
Hambatan emosional dan motivasi Tidak Ya, ……………………………………………….
Keterbatasan fisik dan kognitif Tidak Ya, ……………………………………………….
Kesediaan pasien untuk menerima informasi Tidak Ya, ……………………………………………….
 No. RM :
………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………L/P
Tanggal Lahir / Umur :
Jl. Temu Putih 100 Cilegon ………………………………...
0254-396710 Tanggal Masuk :
www.rscitrasundari.com ………………………………...

L. DIAGNOSA KEBIDANAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
M. PENATALAKSAAAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………
N. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCARGE PLANNING)

Kriteria Discarge Planning

1. Umur >65 tahun Ya Tidak

2. Keterbatasan mobilitas Ya Tidak

3. Perawatan atau pengobatan lanjut Ya Tidak

4. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari Ya Tidak

Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang di atas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang
dengan kondisi kritis

O. PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN (DISCARGE PLANNING)

Kriteria Discarge Planning

5. Umur >65 tahun Ya Tidak

6. Keterbatasan mobilitas Ya Tidak

7. Perawatan atau pengobatan lanjut Ya Tidak

8. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari Ya Tidak

Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang di atas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan pulang
dengan kondisi kritis

Selesai asesmen Tanggal : ………………………………………………………………… Jam : …………………………………..WIB

Bidan/ Perawat yang melakukan asesmen, Pasien / Keluarga

(………………………………………………………..) (…………………………………………….)
Tandatangan dan Nama Lengkap Tandatangan dan Nama Lengkap