INSTRUMEN SUPERVISI PELAYANAN ANESTESI

dh Gukhanus
Nama dokter & perawat Ruang & Jenis Operasi - Ok , Hari/Tanggal Kamis HE 0y" 200 No |
Aspek Yang Dinilai Dilakukan Sesuai SPO | Tidak Dilakukan "0 LA. Pengkajian 1 Asesmen
pre- anestesi 1 2 Melakukan Pengkajian 1 B. Diagnosa 3 Menegakkan diagnosis & ASA
Score 1 C. Perencanaan 4 Melakukan rencana tindakan anestesi / 5 Mendokumentasikan
rencana tindakan anestesi 1 D. Tindakan/Pelaksanaan 6 Melakukan surgical safety
checklist 1 1 Menjalin hubungan terapeutik (sikap & tehnik terapeutik) 1 8 Melakukan
tindakan anestesi sesuai dengan standar 1 9 Melakukan monitoring dan evaluasi status
fisiologis pasien selama operasi 1 10 Melakukan monitoring dan evaluasi proses pemulihan
anestesi / 11 Melakukan penilaian (scoring) pulih sadar sebelum pindah ke ruang lain / 12
Mendokumentasikan tindakan, proses monitoring, status fisiologis pasien selama operasi
dan saat proses pemulihan termasuk penggunaan obat- / obatan 13 Dokter & Perawat
memberikan obat sesuai program dengan benar - Benar obat 1 - Benar pasien 1 -. Benar
dosis 1 - Benarcara 1 - Benarwaktu 1 14 Dokter dan atau Perawat melakukan observasi
setelah pemberian obat 1 15 Memberikan pendidikan kesehatan Peran serta pasien /
keluarga ( terkait dalam rencana tindakan ) 1 Mendokumentasikan tindakan edukasi 1 16
Evaluasi Menilai kemampuan! respon klien yang dicapai / Membuat rencana terapi pasca
operasi 4 Mendokumentasikan evaluasi / Total! Score R3 Keterangan Nilai Aspek Positif :
Dilakukan ag eos PON anan.. @fudjas-” Pan Lerven se po penamaan . . Aspek Negatif : Tidak
Dilakukan 10 Nitai - Jumlah yang dilakukan x 100 Kesimpulan: , TotalPertanyaan | | CPU
Tanggapan dari yang disupervisi: Pengarahan Langsung: Saran Tindak Lanjyt: Cilegon,... 24.
nama Yi d DPJP Anestesi Penata Anestesi Kepala Ruang/ Kepala Instalasi ( ) (
INSTRUMEN SUPERVISI PELAYANAN ANESTESI
dx DeLhanur Peke .
Nama dokter & perawat , Ruang & Jenis Operasi MY MU , Hari/Tanggal Kamir 03 - ox - 208
No | Aspek Yang Dinilai Dilakukan Sesuai SPO | Tidak Dilakukan "0 LA Pengkajian 1
Asesmen pre- anestesi 1 2 Melakukan Pengkajian 1 B. Diagnosa 3 Menegakkan diagnosis &
ASA Score 1 C. Perencanaan 1 4 Melakukan rencana tindakan anestesi / 5
Mendokumentasikan rencana tindakan anestesi 1 D. Tindakan/Pelaksanaan 6 Melakukan
surgical safety checklist 1 7 Menjalin hubungan terapeutik (sikap & tehnik terapeutik) l 8
Melakukan tindakan anestesi sesuai dengan standar / 9 Melakukan monitoring dan
evaluasi status fisiologis pasien selama operasi 1 10 Melakukan monitoring dan evaluasi
proses pemulihan anestesi / 11 Melakukan penilaian (scoring) pulih sadar sebelum pindah
ke ruang lain / 12 Mendokumentasikan tindakan, proses monitoring, status fisiologis
pasien / selama operasi dan saat proses pemulihan termasuk penggunaan obat- obatan 13
Dokter & Perawat memberikan obat sesuai program dengan benar - Benar obat / -
Benarpasien / - Benar dosis / - Benar cara / - Benarwaktu 1 14 Dokter dan atau Perawat
melakukan observasi setelah pemberian obat 4 15 Memberikan pendidikan kesehatan /
Peran serta pasien / keluarga ( terkait dalam rencana tindakan ) / Mendokumentasikan
tindakan edukasi 1 16 Evaluasi x Menilai kemampuan! respon klien yang dicapai /
Membuat rencana terapi pasca operasi / Mendokumentasikan evaluasi 1 Total Score /
Keterangan Nilai . Aspek Positif : Dilakukan 2 1 mnuvanacannnnaunsafsncceroafa gn Dan
tana n men anananan nan Maan nan Kana una ananda pian anna Baik Tidak Dilakukan -0
Baar Nilai - Jumlah yang dilakukan x 100 Kesimpulan: . Total Pertanyaan MAL. Tanggapan
dari yang disupervisi:
DPJP Anestesi Penata Anestesi
Cilegon,..... IL....:.....IS-...... 2 |
Kepala Ruang/ Kepala Instalasi
INSTRUMEN SUPERVISI PELAYANAN ANESTESI
Nama dokter & perawat : Ar. Divtianu, Se An
Ruang & Jenis Operasi : ok
HarvTanggal L Kamu, R1 -0L- Mg
No | Aspek Yang Dinilai Dilakukan Sesuai SPO | Tidak Dilakukan
' A. Pengkajian
1 Asesmen pre- anestesi ! Melakukan Pengkajian l B. Diagnosa
3 Menegakkan diagnosis & ASA Score l C. Perencanaan
4 Melakukan rencana tindakan anestesi !
5 Mendokumentasikan rencana tindakan anestesi L
D. Tindakan/Pelaksanaan
Melakukan surgical safety checklist ana
6 7 Menjalin hubungan terapeutik (sikap & tehnik terapeutik) 8
Melakukan tindakan anestesi sesuai dengan standar L 9 Melakukan monitoring dan
evaluasi status fisiologis pasien selama operasi ! 10 Melakukan monitoring dan evaluasi
proses pemulihan anestesi | 11 Melakukan penilaian (scoring) pulih sadar sebelum pindah
ke ruang lain 1 12 Mendokumentasikan tindakan, proses monitoring, status fisiologis
pasien |
selama operasi dan saat proses pemulihan termasuk penggunaan obat-
obatan 13 Dokter & Perawat memberikan obat sesuai program dengan benar
• Benarobat 1

• Benar pasien |

• Benar dosis |
• Benar cara 1
• Benar waktu 1 14 Dokter dan atau Perawat melakukan observasi setelah pemberian
obat ) 15 Memberikan pendidikan kesehatan d

Peran serta pasien / keluarga ( terkait dalam rencana tindakan ) |

Mendokumentasikan tindakan edukasi |
16 Evaluasi
Menilai kemampuan! respon klien yang dicapai | Membuat rencana terapi pasca operasi |
Mendokumentasikan evaluasi I Total Score 21 Keterangan Nilai : vo Aspek Positif : — -
Dilakukan 4 2 ..Relayaoen netto. Ol hlahnken Ser OOP Ns krna A if: Tidek Dilakukan: 0 Spek
Negatif Nitai - Jumlah yang dilakukan x 100 Kesimpulan: - Total Pertanyaan on. Cargam £D
Kam ND. erna temenan Tanggapan dari yang disupervisi: Pengarahan Langsung: Saran
Tindak Lanjut: —A Cilegon, ...MO6 T2OR DPJP Anestesi Penata Anestesi Kepala Ruang!
Kepala Instalasi