RM01/REV01/2023

PERNYATAAN PERSETUJUAN RAWAT INAP

No. Rekam Medis :

Data Pasien
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………Umur : …………….Th/Bln/Hr
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Alamat : ………………………………………………………………………………
Desa…………………….Kec. : …………………. Kab. : …………………
Telepon/ HP : ………………………………………………………………………………
Agama :  Islam  Katolik  Kristen  Hindu
 Budha  Konghucu  Lainnya
Suku : ………………………………………………………………………………
Bahasa sehari-hari : ………………………………………………………………………………
Status :  Kawin  Duda/Janda  Belum Kawin  Dibawah umur
Pendidikan :  Belum/ tidak sekolah  SD  SMP  SMA
 Diploma  Sarjana
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………

Penanggung jawab
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Telepon/ HP : ………………………………………………………………………………
Pembayaran :  Sendiri  Instansi  BPJS  Asuransi

Dengan ini menyatakan bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat inap di Klinik Rawat Inap
Baiturrahmah.
Dokter yang merawat pasien :
Demi Kelancaran pelayanan perawatan pengobatan dan administrasi, dengan ini juga menyatakan :
a. Setuju dan memberikan ijin kepada dokter yang bersangkutan untuk merawat saya/pasien tersebut
di atas
b. Sanggup/bersedia membayar seluruh biaya perawatan sesuai dengan pelayanan yang diberikan
c. Menyetujui dan memahami peraturan BPJS yang berlaku.
d. Memberi kuasa kepada dokter/klinik untuk memberikan keterangan yang diberlakukan oleh pihak
penanggung biaya perawatan saya/[asien tersebut diatas.
Pringsewu,…………………………..Jam………

Saksi petugas, Yang Menyatakan,

(……………………………………..) (……………………………………..)
Tanda tangan & Nama Lengkap Tanda tangan & Nama Lengkap