DIISI DOKTER / PERAWAT

Sub Instalasi Transfusi Darah

Instalasi Laboratorium
Tanggal ……………………… Hari…………………. Jam pemeriksaan :…………………..
RSUP Dr. Wahidin Sudirouhoso Nama Pemeriksa :…………………………………………Paraf Pemeriksa………………
Tekanan Darah :………….. mmHg Denyut jantung : ……………X/mnt
FORMULIR CALON PENDONOR Berat Badarn :…………… kg Tinggi Badan : …………….cm
Keadaan Umum :………………………………… Suhu : …………oC
Catatan : Mohon diisi lengkap dengan menggunakan huruf kapital/angka/checklist (√)
Riwayat Medis : ……………………………………………..………………………………………
Tempat donor : ……………………………..Tanggal donor…….
:………….. DIISI PETUGAS AFTAP
DIISI CALON PENDONOR Tanggal ……………………… Hari…………………. Jam pemeriksaan :…………………..
No. KTP/PASPOR/SIM/NRP/NIM :……………………………………………………………. Nama Pemeriksa :…………………………………………Paraf Pemeriksa………………
No. Kartu Donor : ……………………………………………..…………….. Macam donor : Sukarela Pengganti
Nama Calon Pendonor : ………………………………………………………………………… Nilai Hb : …………..gr/dL
Alamat rumah : …………………………………………………..……………………. CuSO4 BJ 1,053 >12,5gr/dL tenggelam <12,5gr/dL mengapung
Kel/Desa : …………………………… Kab/Kota : …………………………..……… CuSO4 BJ 1,062 >17gr/dL tenggelam <17gr/dL mengapung
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Golongan darah : A B AB O
Alamat kantor : ……………………………………………………..…………………. Golongan darah Rhesus : Positif Negatif
No. telp rumah/HP/Email : …………………………………………………..…………………
MEMENUHI SYARAT DONOR
Pekerjaan : 1. TNI/Polri 2. PNS/Swasta 3. Mahasiswa/pelajar Tidak/ditolak
4. Wiraswata 5. Petani/buruh 6. Lain-lain Ya, diambil sebanyak 350cc, kantong S D T Q

Tempat lahir :……………………………………… tgl bulan tahun DIISI PETUGAS AFTAP

Penghargaan donor yang telah diterima : 10X 20X 50X 75X 100X Nama Petugas Aftap : ……………………………………………………………………………...
Bersediakah saudara/i donor pada bulan puasa : Ya Tidak Jam Mulai Aftap : …………… WITA
Donor yang terakhir tanggal : ………. Sekarang donor yang ke Jam Selesai Aftap : ……..……. WITA
No Kantong : Paraf petugas aftap :…………………
DIISI PETUGAS AFTAP
Nama Petugas Aftap : …………………………………………………………………………..
Validasi data calon donor : KTP PASPOR SIM NRP NIM Pengambilan : Baik Tidak Lancar Stop :…………cc
Riwayat donor sebelumnya : ………………………………………………..…………………. Reaksi Donor : Pusing Pingsan Lain-lain : …………………………….

Nama / No Donor :………………………………………..

Tanda tangan petugas : Tanggal : ……………………………………………………….
………………………………………………………….